Riassunto esame Psicologia clinica, Prof. Martino Gabriella, libro consigliato Manuale di psichiatria e psicologia clinica, Cinzia Bressi, Giordano Ivernizzi

Paziente: Pathos (latino)

Colui che patisce e soffre. Il modo di apparire dei terapeuti e il loro modo di comunicare si adeguano spesso al contesto. Tale contesto viene proiettato nella nostra mente mediante una rappresentazione mentale, che fa apparire una componente emotiva (voglio apparire come mi sento in questo momento) che viene criticata dalla componente razionale e che ci porta ad apparire coerentemente e in relazione al contesto che abbiamo immaginato.

Il ruolo dei terapeuti

Il modo di apparire nei diversi contesti, inoltre, invia inconsapevolmente dei segnali che le persone esterne a noi andranno a interpretare in modo diverso. Da questo ne deriva la presenza dei pregiudizi nella mente umana, pregiudizi che sono dettati dall’intuizione che una persona ha vedendone un’altra. Sono considerabili come il lato oscuro dell’uomo che distrugge le relazioni in quanto limita la visione oggettiva di una persona. Ecco perché i terapeuti non devono avere pregiudizi, devono sempre avere una visione oggettiva del paziente e tenere sempre conto del contesto in cui egli vive e quindi trarne da lì determinate conclusioni.

Perché i terapeuti devono essere oggettivi?

Perché ogni persona non ha e non potrà mai avere una visione oggettiva di sé, tenderà sempre a giustificarsi in qualche modo e perciò non può aiutarsi. Questo è il compito del terapeuta, quello di vedere il paziente in modo oggettivo così da poterlo indirizzare nella giusta via e renderlo più consapevole di sé stesso; deve aiutarlo a camminare sulle sue gambe, il paziente infatti non deve dipendere dal terapeuta. E questo è anche il motivo del perché il terapeuta non deve avere pregiudizi nei confronti del paziente, ma differentemente al terapeuta, il paziente può avere pregiudizi nei confronti del terapeuta e ciò potrebbe compromettere la buona riuscita della terapia.

Cura del setting e della persona

Per ovviare a questo problema il terapeuta dovrà porre un’attenzione importante all’accoglienza che riserva al paziente. Parliamo quindi principalmente di:

• Cura del setting - Bisogna ospitare il paziente in un luogo consono alla terapia: pulito, silenzioso, ordinato, accogliente e rassicurante. Il setting è l'ambiente che protegge la costruzione della relazione terapeutica e un luogo sicuro per entrambi. Tutti questi elementi variano, inoltre, a seconda dell'ancor più ampio spazio: ambulatorio, studio privato e altro, in cui terapeuta e paziente giocano la loro partita.
• Cura della propria persona - Bisogna mantenere una forma di rispetto nei confronti del paziente, dando un’immagine di sicurezza e accoglienza, presentandoci ben curati e vestiti in modo consono. Tutto ciò viene fatto affinché il paziente possa sentirsi a suo agio ed esprimersi in tranquillità. Dobbiamo quindi essere “standard”, “nella norma”.

Cosa si intende per "norma"?

Per "norma" si intende un dato statistico che è comune alla maggior parte delle persone. Tutto di fatto può essere “normale” ed è in relazione al contesto storico, culturale, politico in cui ci si trova. La norma è un concetto statistico secondo il quale un atteggiamento o un costume vengono considerati normali in base al numero di persone che la seguono (es. se la maggioranza della popolazione sostiene un'idea, essa verrà considerata normale, mentre quelle della minoranza inusuali).

Modalità di approccio

Perché come noi ci mostriamo di fronte al paziente può stimolare diverse reazioni e comportamenti. Anche la modalità di approccio è molto importante, che deve essere utile alla terapia e deve favorire il discorso. Affinché un cambiamento avvenga è opportuno evitare di distinguersi dalla massa poiché ciò potrebbe provocare un atteggiamento avverso o indesiderato. Sia in ambito sociale che medico (tra paziente e dottore) bisogna essere umili (il paziente non va giudicato o messo in un piano inferiore al nostro, è sacrosanto).

Ricoveri

Esistono due tipi di ricoveri:

• TSV: trattamento sanitario volontario - Il paziente presta volontariamente il consenso (informato) alle cure. In questo caso i ricoveri avvengono in ambienti ospedalieri normali e tranquilli;
• TSO: trattamento sanitario obbligatorio - Il terapeuta, nel momento in cui il paziente rifiuta le cure oppure non è in grado di prestarsi volontariamente alle cure particolari di cui ha bisogno (non può prestare il suo consenso per il ricovero), può proporre il TSO che deve essere convalidato da uno (o più) psichiatra, il quale afferma che il paziente ha bisogno di tali cure specifiche per via del pericolo che egli potrebbe procurare al mondo esterno (tale proposta deve essere anche approvata dal sindaco della città). Questo pericolo può essere causato dalla “etero aggressività”: aggressività verbale, fisica o verbale e fisica contro gli altri (al di fuori di sé). In questo caso i ricoveri avvengono in ambienti particolari da tutti i punti di vista: dalla stanza del paziente vengono eliminati tutti gli oggetti che egli potrebbe usare per farsi del male e/o togliersi la vita (accendini, sciarpe, lacci di scarpe ecc.); questo controllo viene fatto anche sui familiari. Dal momento che il paziente ricoverato nella struttura prova un’ampia sofferenza e non è in buono stato, è necessario che ci sia grande rispetto da parte degli operatori, che devono mostrare umanità e dignità nei confronti di tutti.

Conoscenza dei disturbi

Ma come si fa a fare una reale diagnosi che è universalmente condivisibile? Il principio di normalità può trascendere e configurare un disturbo, stabilendo un linguaggio comune a tutti gli specializzati del settore. Un esempio di linguaggio comune lo troviamo nel DSM-5 che è fornito di tabelle (relative ai criteri diagnostici specifici per la diagnosi dei disturbi mentali) matematiche grazie alle quali poter fare una diagnosi dettagliata ad ogni paziente. Il termine DSM è l'acronimo di Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders («Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali») ed è uno degli strumenti diagnostici per disturbi mentali più utilizzati da medici, psichiatri e psicologi di tutto il mondo.

Differenziazione delle patologie

Per essere sicuri che la nostra diagnosi sia corretta, bisogna saper differenziare la patologia in questione ad ogni altra patologia che ha sintomi in comune. La conoscenza è un obbligo. Più si sa, più si capisce di non sapere, quello che sappiamo non basta mai. Ma la conoscenza è importante anche perché in molti casi si diventa responsabili della vita del paziente (se è in una situazione grave). Tutto quello che si dice e si fa, ha un effetto su di lui, si tratta sempre di situazioni delicate.

Descrizione dei disturbi

Per poter descrivere bene di un disturbo è necessario parlare di:

• Dei segni storici;
• Delle date di episodi nella storia;
• Delle caratteristiche del decorso clinico;
• Dell’età dell’esordio;
• Dei sintomi associati.

Assioma di Bion

Sapere - Saper essere - Saper fare

Bisogna sapere essere per poter sapere fare. Sapere essere significa sapere essere con noi, davanti a tutte le diverse situazioni, stiamo parlando del processo di conoscenza e coerenza interiore. Questo processo richiede tempo e sacrifici ma solo mediante la conoscenza di sé si può finalmente saper fare; si intende il sapersi relazionare con il prossimo, saper capire gli altri, saper aiutare gli altri. Bisogna star bene con sé per aiutare gli altri. Tutto ciò infatti è complicato dalla biodiversità del genere umano, ogni persona è unica e deve essere sostenuta dal rapporto con il terapeuta. Il terapeuta deve essere consapevole della diversità tra ogni paziente e deve saper intraprendere un diverso percorso, volto alla consapevolezza e al benessere del paziente, per ogni paziente.

Autoaggressività e crisi pantoclastiche

Oltre all’etero aggressività, si può parlare anche di auto aggressività: forma di aggressività rivolta alla propria persona, consiste nel procurarsi lesioni personali con arma bianca da taglio (coltello, lametta, forbici). È molto importante notare i segni fisici (cicatrici) e psichici di ciò; per il paziente questo è un modo per sfogare le sue sofferenze. In qualsiasi luogo e situazione una persona può stare male ed avere crisi pantoclastiche: si tratta di uno stato di agitazione psicomotoria durante la quale il paziente può gridare, prendersela con persone e/o cose ecc. Una volta convalidato il paziente verrà mandato all’interno di un centro controllato con particolari attenzioni volte alla sicurezza del paziente, il quale vivrà in un luogo dove non avrà la possibilità di farsi del male o fare del male. Questa struttura prende il nome di SPDC -> servizio psichiatrico di diagnosi e cura. Una crisi pantoclastica può nascere anche durante un ricovero volontario, che può trasformarsi in ricovero coatto. La cessazione formale di quest’ultimo dipende dal sindaco e può tornare o diventare ricovero volontario.

Dove lavora uno psicologo

Gli ambiti lavorativi in cui lo psicologo si può immettere sono:

• Privato;
• Presso l’asp: azienda sanitaria provinciale, quindi sul territorio, dove può essere responsabile delle cure, dell’approccio ad esse, di dare certificazioni ecc;
• Pratiche forensi (per lo stato, nei tribunali): in alcune situazioni, a livello penale, si valuta se il crimine sia stato commesso durante una condizione psicologica grave che abbia compromesso le capacità della persona; se si tratta di questo caso, è possibile ridurre la pena, sempre in base alle necessità del paziente. Si predispone un accertamento parietale e si chiama un esperto per valutare la condizione del paziente e valutare se possa tornare in libertà. Il medico deve valutare a livello psicologico se il paziente sia in grado di ritornare libero o se sia ancora pericoloso per la società. Se il paziente lo è ancora ma ha terminato di scontare la sua pena, viene mandato in strutture specifiche di detenzione dove può essere curato e possibilmente anche riabilitato. Ogni anno si valuta la sua condizione e se migliora può essere rilasciato;
• In ospedali;
• In strutture di tossicodipendenza;

Non esiste un professionista migliore di un altro, non ci si può ritenere superiori ad un'altra persona. Ci dev’esserci rispetto per tutti gli psicologi e psichiatri e tutti gli operatori. Non dev’esserci avversione da parte di uno psicologo nei confronti di uno psichiatra o viceversa.

Perché si va dallo psicologo?

Il paziente può andare da uno specialista anche se non soffre di nessun disturbo o patologia. Può semplicemente voler indagare la sua essenza interiore e/o provare a migliorare se stesso. Non è mai sbagliato chiedere aiuto agli altri. Chiedere aiuto non significa non farcela da soli. Chiedere aiuto vuol dire elevarsi, chi non ha consapevolezza non può elevarsi, crescere e maturare. Tutti hanno bisogno di qualcuno, ma non bisogna mai dipendere dagli altri. Si viene aiutati per poi essere in grado di andare avanti da soli. Il lavoro lo fa il paziente, da sé, in autonomia a maggior ragione con uno specialista che imposta il lavoro in maniera solida e robusta.

Il trattamento psicofarmacologico

La psicofarmacologia è una disciplina focalizzata sullo studio dell'effetto dei farmaci su comportamenti e disturbi psicotici o mentali. Come sappiamo, lo psicologo si basa su una cura solo a livello psicologico, mentre lo psichiatra prescrive i farmaci. Nessuna cura è migliore o più efficace dell’altra, tutto dipende dalle esigenze del paziente. In ogni caso l’utilizzo di psicofarmaci è stato studiato che riduce molto il ritorno dei sintomi della patologia e può, in alcuni casi, aiutare il paziente a guarire per sempre, ma dev’essere una cura costante. Oltre all’utilizzo del DSM-5 si può anche usufruire del ICD10 (international classification of diseases) che prevede altre denominazioni dei disturbi mentali che possono corrispondere a quelli del DSM-5 per sintomi. Si tratta, però, di una diagnosi gnoseografica che viene utilizzata nelle strutture di ricovero.

Parliamo dei sogni

Per lavorare sui propri sogni bisogna trascriverli in modo dettagliato entro gli 8 minuti dopo che ci si sveglia. Bisogna scrivere la propria posizione, ciò che è accaduto, poi si rilegge e infine si scrivono le proprie considerazioni/associazioni personali. Queste ultime sono molto importanti perché servono al terapeuta per non avere delle proprie considerazioni personali e mantenere una visione oggettiva. Nel caso in cui il paziente sia in uno stato di agitazione psicomotoria che può sfociare in crisi pantoclastiche (impulso morboso di distruggere tutto), verrà sottoposto a controlli specifici al pronto soccorso presso uno psichiatra, e verrà poi indirizzato in una struttura specializzata per la cura. Durante un TSV il paziente può avere uno scompenso e possono insorgere altri momenti di agitazione psicomotoria, in questo caso se non c’è più la volontà da parte del paziente al ricovero, esso cambierà da ordinario a coatto (TSO). Inoltre, in questo caso entra in gioco il giudice tutelare che conferma la procedura nei termini di sette giorni (rinnovabili, al persistere delle condizioni che devono essere controllate) e al termine di ciò il trattamento sanitario può di nuovo diventare volontario. L'utilizzo dei farmaci avviene per il ripristino dell'organismo del paziente e l'attenuazione della patologia, se i farmaci funzionano il trattamento potrà continuare.

Le richieste del paziente sul territorio

Oltre ad aver bisogno d’aiuto e quindi per motivazioni cliniche, il paziente può rivolgersi ad uno specialista anche per ottenere una certificazione: idoneità per adozioni, patente di guida, porto d’armi, invalidità civile, ed in passato anche per avere un trapianto di organi. La diagnosi viene sempre fatta da uno specialista e mai da un test o un questionario. Un errore dello specialista però, può diventare reato e si può essere radiati.

Richiesta di certificazioni

• Richiesta di adozione - Necessita di una valutazione per evitare che vengano commessi atti deprecabili nei confronti del minore;
• Richiesta di un organo - Bisogna prima accertarsi che le condizioni psico-fisiche del paziente siano stabili;
• Invalidità civile - Necessita di un controllo medico; a seconda della percentuale d'invalidità, il soggetto potrà essere inserito in una graduatoria lavorativa (33%), ricevere una pensione d’invalidità (50%) fino ai 60 anni o l’aiuto completo da parte di un individuo competente (100%). La diagnosi deve essere posta seguendo un principio di onestà.

Patente di guida

Per guidare un veicolo è necessaria la patente di guida che certifica l’idoneità fisica e mentale della persona, lo specialista tiene conto delle condizioni della persona e in caso non siano adatte effettua una certificazione in cui si attesta la mancanza di compensazione (ad esempio un deficit dell’attenzione o il non essere pienamente responsabili delle proprie azioni) in modo da proteggere il paziente e, di conseguenza, l’intera comunità. Se l'esperto ritiene inabile la persona si avverte, in primo luogo, il medico di base che avviserà la commissione medica locale che, a sua volta, in base alla gravità della situazione, deciderà se sospendere o revocare la patente di guida. Una volta fatto ciò, periodicamente la persona verrà convocata e, attraverso valutazioni specifiche, sarà decisa la sua abilità o inabilità alla guida. Verrà rilasciato un certificato anamnestico (Il certificato anamnestico è un particolare tipo di certificato medico contenente informazioni sullo stato di salute psico-fisico di un individuo. Deve essere rilasciato in tutti i casi previsti dalla legge per i quali è necessario determinare se il soggetto presenta particolari patologie o condizioni fisiologiche che potrebbero ostacolare o influire sullo svolgimento di attività di vario tipo.) Insieme a un certificato psichiatrico corredato dalla valutazione di uno psicologo.

Porto d’armi

Quando si parla di porto d’armi troviamo una maggiore gravità e una maggiore responsabilità per il rilascio e per il rinnovo e di conseguenza chi lo consegue deve tener conto di molti fattori sociali ma soprattutto deve essere in condizioni psichiche ottimali; sta proprio qui il peso della decisione dello specialista perché se rilasciasse il suddetto certificato senza dar troppa importanza alla situazione o con troppa superficialità rischierebbe inevitabilmente di nuocere, in primis, alla persona che consegue con tanta facilità il porto d’armi ma anche a tutta la comunità casomai la persona dovesse assumere dei comportamenti inadatti o pericolosi.

Chi può detenere il porto d’armi?

• Forze dell’ordine - Che prima di prendere servizio hanno affrontato prove fisiche e psicologiche per assicurarsi di essere idonei al lavoro. Queste prove vengono svolte non solo prima di prendere servizio ma anche periodicamente per assicurare la stabilità (sia fisica che mentale) della persona. Ad esempio, in alcune caserme sono presenti équipe di specialisti che formano delle commissioni che valutano l’idoneità al lavoro (perché esistono delle patologie che potrebbero rendere l’individuo inabile al lavoro o al porto d’armi), questi controlli servono proprio per seguire, nel tempo, il paziente e assicurarsi la sua sicurezza e automaticamente quella degli altri. La commissione condivide questa grande responsabilità con gli specialisti del territorio perché questi controlli vengono svolti all’interno di centri per la salute mentale; una volta fatto ciò torna in commissione che decide se potrà essere reintegrato al lavoro o no, con arma di servizio.