Riassunto esame Psicologia clinica, Prof. Ardito Rita, libro consigliato Sviluppi traumatici. Milano: Raffaello Cortina., Liotti G., Farina B.

Influenza delle relazioni infantili sui disturbi psichici

Le relazioni alle quali è esposto il bambino vanno a influenzare la vulnerabilità di quest'ultimo ad un'ampia varietà di disturbi psichici durante l'infanzia, ma che possono insorgere anche durante l'età adulta.

DSM e diagnosi dei disturbi traumatici

Il DSM non ha ancora incluso le proposte diagnostiche che permettono di identificare fino all'età adulta esiti patologici di sviluppi traumatici, ovvero di storie di sviluppo caratterizzate da traumi ripetuti e cumulativi dell'infanzia. Manca quindi la possibilità di una diagnosi ufficialmente riconosciuta che possa rintracciare un cluster di sintomi post-traumatici originari di uno sviluppo traumatico e che possano trovarsi in comorbidità con i sintomi che caratterizzano i disturbi post-traumatici nell'adulto, complicando quindi il trattamento. Quali possono essere quindi gli interventi mirati a curare la suddetta sindrome? Ecco che quindi l'assenza di una diagnosi che possa coprire la continuità della sindrome di cui ci occupiamo, dall'infanzia all'età adulta, può essere un ostacolo notevole dell'aspetto relazionale dell'esperienza traumatica.

Classificazioni diagnostiche e limiti

Le attuali classificazioni diagnostiche risultano inadeguate, e lo dimostra uno studio nel quale sono coinvolti 1700 bambini esposti ad esperienze traumatiche. Il 78% di questi infatti aveva subito traumi ripetuti in un lungo intervallo di tempo, e presentava una evidente sofferenza psicologica, ma solo un quarto di questi rispondeva alla diagnosi di disturbo post-traumatico da stress! Questo implica che la diagnosi di DPTS non è adeguata ad identificare il tipo di sofferenza che consegue a questi sviluppi traumatici.

Caratteristiche del DPTS

Osserviamo la categoria diagnostica del DPTS come appare nel DSM-IV. Il DPTS è una sindrome caratterizzata da 4 gruppi di sintomi che possono comparire a seguito di uno o più eventi traumatici. In particolare, i gruppi di sintomi riguardano il rivivere in maniera involontaria l'esperienza traumatica, l'evitare il ricordo del trauma evitando luoghi o situazioni che possono ricordarlo, sintomi da ottundimento emotivo [quindi un intorpidimento, un affievolirsi della sfera emotiva] e poi sintomi da eccessiva attivazione o iperarousal, quindi abbiamo uno stato di allarme continuo, irritabilità, insonnia.

Limiti del DPTS

Abbiamo parlato però di un evento traumatico, o comunque di un numero limitato. Ecco che il DPTS non si adatta bene a spiegare quella serie di risposte e conseguenze patologiche a esperienze traumatiche ripetute in archi temporali ampi, o addirittura in momenti lontani dall'esordio del disturbo. Inoltre, questa categoria diagnostica non si adatta a spiegare e comprendere tutte le particolari risposte del bambino ad un ambiente familiare maltrattante!

DPTS complesso

Il DPTS complesso entra in gioco per superare i limiti del DPTS, e descrive il quadro clinico che compare in vittime di traumi complessi, ovvero esperienze traumatiche prolungate e ripetute nel tempo, tipicamente di natura interpersonale. In particolare, i traumi complessi possono portare a conseguenze gravi se compaiono durante il periodo di sviluppo della personalità. Questi infatti andrebbero ad interferire con la costruzione dell'immagine del sé, con le capacità di adattamento all'ambiente interpersonale, con le capacità di autoregolazione psicobiologica, portando quindi a deficit nella regolazione delle emozioni, problemi relazionali, somatizzazioni, alterazioni dell'identità.

Classificazione del DPTS complesso

Questo disturbo non è però classificabile all'interno della categoria dei disturbi d'ansia, probabilmente andrebbe collocato nei disturbi dissociativi, di somatizzazione oppure di personalità ed è caratterizzato da 7 gruppi di sintomi.

• Abbiamo un gruppo di sintomi che riguardano la difficoltà nella regolazione delle emozioni e degli impulsi. Le vittime di traumi complessi mostrano infatti difficoltà nella modulazione di comportamenti impulsivi, anche autolesivi, e delle emozioni primarie come paura e collera. Le esperienze traumatiche durante specifiche fasi dello sviluppo portano a modificazioni stabili nelle reti neurali coinvolte con la regolazione emotiva.
• Abbiamo sintomi dissociativi, di depersonalizzazione, derealizzazione, disturbi della memoria autobiografica ma anche deficit nell'attenzione e nelle capacità di metacognizione. [metacognizione: link]
• Sono frequenti le somatizzazioni, come disturbi gastrointestinali funzionali, sindromi dolorose croniche.
• Abbiamo alterazioni nella percezione e rappresentazione del sé, con sentimenti di scarsa efficacia, ma anche colpa e vergogna per le esperienze traumatiche.
• Abbiamo anche un'alterazione nella percezione delle figure maltrattanti, spesso quindi si idealizzano queste figure e secondo la teoria dell'attaccamento di B. lo si fa per cercare di ottenere quel minimo di vicinanza protettiva. Questo porta spesso al rischio di rivittimizzazioni, quindi di trovare nuove situazioni relazionale a rischio di maltrattamento.
• Una serie di disturbi relazionali sicuramente compaiono, dato che il trauma complesso influenza lo sviluppo delle capacità interpersonali. Quindi possiamo trovarci di fronte a diverse risposte, come una difficoltà nel riporre fiducia sugli altri, una oscillazione tra ricerca e paura dell'intimità affettiva, ma anche comportamenti inappropriati di controllo sulla relazione.
• Infine, un'alterazione nei significati personale, la presenza di credenze patogene nella relazione dovuta al comportamento maltrattante di chi ci può aver mostrato cura e calore emotivo. Le credenze patogene quali per esempio il fatto che sia sempre drammatico manifestare dissenso verso una persona a cui si è affettivamente legati.

Definizione di trauma

Il trauma è definibile come l'essere presente ad un evento che minaccia l'integrità fisica propria o di altre persone, ed è una definizione che vuole includere anche gli aspetti relazionali, quindi la minaccia può essere anche diretta al tessuto delle relazioni dell'individuo. Ciò che è importante per definire il trauma, è prendere in considerazione la percezione che il soggetto ha di quell'evento. In particolare, quello che appare come cruciale è la percezione di una totale impotenza di fronte ad un evento, che quindi risulta inevitabile, non vi è via di fuga.

Tipologie di trauma

Quindi per definire un evento traumatico, si può tenere conto della gravità dell'evento, ma più che altro della percezione che la vittima ha di quell'evento e della sostenibilità percepita dalla vittima stessa, quindi un evento traumatico è definito tale in rapporto alle capacità del soggetto di far fronte e sostenere le conseguenze di quell'evento. Evento traumatico è qualcosa di circoscritto nel tempo, sviluppo traumatico, è la forma più tipica di trauma complesso, ed è quindi una condizione stabile di minaccia inevitabile, che si ripete in ampi archi di tempo, in particolare nel caso appunto di sviluppo traumatico, durante lo sviluppo individuale. Inoltre, un altro tipo di trauma che dobbiamo tenere in considerazione, è un trauma complesso, circoscritto nei primi due anni di vita del soggetto, e si chiama trauma relazionale precoce, caratterizzato da interazioni tra bambino e caregiver marcate da un contagio della paura, espressa dall'adulto e assorbita dal bambino, coincide con la disorganizzazione dell'attaccamento!

Trauma e dissociazione

Quando parliamo di trauma e dissociazione, dobbiamo fare riferimento principalmente a tre protagonisti che hanno contribuito alla definizione di dissociazione. Il primo tra tutti è John Jackson, che definisce un'architettura morfo - funzionale della mente. Secondo Jackson infatti, la mente è costituita da una organizzazione gerarchica delle strutture e funzioni che riflettono la storia evoluzionistica. Quindi al livello più basso abbiamo le funzioni più arcaiche, quindi i riflessi, le percezioni semplici, le reazioni più automatiche. Ad un livello intermedio troviamo le funzioni inerenti alla vita relazionale, che si integrano con le funzioni di livello inferiore e le organizzano in base a scopi sociali. E per ultimo, abbiamo il cervello più recente, quindi la componente della coscienza.

Contributi di Jackson e Janet

Secondo Jackson la coscienza ha quindi una funzione integrativa, è la componente più recente, più complessa e quindi più vulnerabile, ed è proprio quella coinvolta nella psicopatologia dissociativa! Siamo quindi di fronte ad una dissoluzione della capacità integratrice del livello superiore, e anche ad una emersione incontrollata e disordinata delle funzioni inferiori. Questo si traduce, oltre che in alterazioni della coscienza, anche in un'emersione incontrollata delle memorie traumatiche e anche in una difficoltà nella modulazione degli stati emotivi. Un contributo fondamentale in questo senso, è quello di Janet, che ci parla di questa funzione superiore della coscienza considerando tre aspetti fondamentali di questa, che subiscono una dissoluzione e che portano alla perdita di coerenza e integrazione delle attività psichiche che caratterizza la psicopatologia post-traumatica.

• Abbiamo la funzione di realtà, che è la prima ad essere minacciata, che consiste nella capacità della mente di agire sulla realtà consapevolmente in base agli scopi dell'individuo e che quindi implica consapevolezza.
• Abbiamo poi la presentificazione, quindi la capacità attiva della mente di concentrarsi sul presente [che viene meno con l'emersione incontrollata delle memorie traumatiche], e la sintesi personale, quindi la capacità di creare un'organizzazione coerente delle memorie e dell'esperienza del sé.

Un elemento fondamentale che introduce Janet, è proprio il fatto che l'evento traumatico crea le condizioni per un difetto di registrazione dell'evento traumatico nella memoria e quindi una dis-integrazione delle memorie traumatiche rispetto al flusso di coscienza abituale. Quindi esclude la rimozione freudiana, il trauma non viene integrato fin dall'inizio! La dissociazione quindi non è una difesa, ma la manifestazione di una disorganizzazione del normale funzionamento cerebrale, generata dall'effetto dirompente delle emozioni associate all'evento traumatico! Quindi trauma e dissociazione sono concetti strettamente associati. Il trauma infatti, attiva arcaici meccanismi di difesa, come il freezing, reazioni attacco-fuga ecc, che provocano un distacco dall'esperienza di sé e del mondo, portando a sintomi dissociativi. Questo distacco implica un ostacolo all'integrazione dell'evento traumatico nella continuità della vita psichica, quindi questa dis-integrazione delle memorie traumatiche rispetto al flusso continuo dell'autocoscienza.

Contributi di Hildegard

L'opera di Janet per molti anni viene messa da parte, ma l'attenzione per i disturbi post-traumatici e dissociativi torna anche grazie agli studi di Hildegard, che ci parla della coscienza come composta da diversi livelli funzionali, come ipotizzava Janet, e apre le porte agli studi clinici sul paziente con danni neurobiologici conseguenti a sviluppi traumatici. Ma sempre rimanendo in tema della dissociazione, possiamo affermare che ne esistano due tipi fondamentali, che presentano anche due classi di sintomi clinici diverse: sono il distacco, e la compartimentazione.

Tipologie di dissociazione

I sintomi relativi al distacco rimandano tutti ad un senso di alienazione nei confronti delle proprie emozioni, del proprio corpo, della propria identità e dei luoghi e ambienti noti. Tra i sintomi di distacco abbiamo la depersonalizzazione, quindi uno stato di estraneità a sé stessi, che possono presentarsi transitoriamente in risposta ad un evento traumatico, oppure possono persistere per diversi mesi post trauma ed entrano a far parte del quadro clinico del DPTS acuto o cronico. Questa sensazione di estraneità a sé stessi può manifestarsi come una sorta di vuoto che induce coloro che lo provano a tentare di riappropriarsi dell'esperienza di sé tramite sensazioni dolorose, oppure ancora un senso di distacco dal proprio corpo, e una alienante sensazione di non essere agenti delle proprie azioni. Un altro sintomo è quello della derealizzazione, quindi un senso di alienazione dalla realtà esterna, come se si fosse separati dal mondo che diventa come intangibile. Ad accompagnare depersonalizzazione e derealizzazione abbiamo anche alterazioni quantitative della vigilanza, e alterazioni qualitative della coscienza, come disorientamento spazio temporale e stati confusionali.

Un altro tipo di dissociazione è la compartimentalizzazione, che riguardano invece la coscienza in terza persona o cognitiva, che ha componenti verbali, e i sintomi sono meno manifesti rispetto ai sintomi di distacco ma ostacolano i normali processi che producono un senso di sé unitario. Un esempio è quello dell'amnesia dissociativa, quindi della difficoltà di rievocare importanti notizie personali, di solito di origine traumatica. Un caso estremo è quello della fuga dissociativa, con conseguente allontanamento dai luoghi familiari, dal posto di lavoro abituale, e confusione circa la propria identità. Le memorie traumatiche risalenti all'infanzia possono improvvisamente emergere nella vita dell'individuo che le ha a lungo dimenticate, oppure possono comparire falsi ricordi. Casi estremi di compartimentalizzazione sono offerti dal disturbo dissociativo dell'identità, dove il senso di sé si moltiplica in diverse personalità chiamate alter, che possono manifestarsi in maniera completa oppure incompleta con mimiche estranee al paziente, ricordi intrusivi dove l'agente non corrisponde all'identità del paziente.

Radici comuni dei sintomi dissociativi e somatoformi

Diverse ricerche inoltre hanno evidenziato come sintomi dissociativi e alcuni sintomi somatoformi possano avere radici comuni, e questo ha portato a parlare di dissociazione somatoforme. I sintomi dissociativi somatoformi sono determinati da un deficit integrativo di tipo bottom-up, quindi una mancata integrazione dei dati provenienti dai centri nervosi inferiori [sede delle afferenze, delle memorie somatoviscerali] con le capacità rappresentazionali della coscienza!

Ecco che i sintomi che ne derivano sono quelli da conversione, quindi disturbi neurologici transitori e reversibili che non mostrano alcuna lesione nervosa, sintomi da dolore psicogeno, quindi dolori acuti e cronici, anche se la mente infatti non ricorda, il corpo ricorda il trauma! Le aree cerebrali deputate all'elaborazione cognitiva del dolore fisico sono coinvolte anche con quella del dolore derivante da esperienze interpersonali, e la mente distingue queste due tipologie di dolore normalmente. I processi dis-integrativi però interferiscono con questa capacità confondendo l'origine della minaccia e producendo un dolore fisico localizzato, che è prodotto da situazioni interpersonali ma interpretato come avente cause fisiche. Inoltre, le somatizzazioni di origine psicotraumatica sono comuni, quelle gastrointestinali, muscolo scheletrici e genito urinarie.

Capacità metacognitive e sviluppo traumatico

Inoltre, tra le deficitarie capacità metacognitive legate allo sviluppo traumatico, c'è il caso dell'alessitimia post-traumatica, quindi la difficoltà nel percepire ed identificare gli stati emotivi. Questa può essere causata da uno stato di compartimentazione della personalità, dove è ostacolata l'integrazione delle informazioni dello stato corporeo generato dalle emozioni e le capacità rappresentazionali delle funzioni mentali superiori. È quindi una manifestazione del processo dissociativo che segue a un trauma, e infatti, uno sviluppo traumatico porta particolari forme di ottundimento e appiattimento emotivo.

Risposta al trauma e sistemi motivazionali

Nella risposta al trauma sono coinvolti principalmente due sistemi motivazionali, che sono il sistema di difesa, e quello di attaccamento. I sistemi motivazionali sono dei moduli specializzati in funzioni essenziali per la sopravvivenza e la vita sociale, e sono funzionalmente indipendenti gli uni dagli altri. Questi sistemi restano in uno stato di inattività fino a quando specifiche condizioni ambientali e dell'organismo non li attivano in modo che questi vadano a finalizzare l'attività mentale e la condotta verso una certa meta. Hanno base innata ma sono influenzati dall'apprendimento, come il sistema dell'attaccamento che è organizzato verso la sicurezza o l'insicurezza in base alle risposte fornite dall'ambiente alle richieste di cura.

Architettura dei sistemi motivazionali

I sistemi motivazionali costituiscono un'architettura gerarchica che riflette la sequenza con cui essi sono comparsi nell'evoluzione della vita sulla terra, come previsto dalla teoria di Jackson sulla architettura morfofunzionale della mente. Nell'uomo i sistemi motivazionali seguono un funzionamento eterarchico più che gerarchico, e quindi possono essere attivati in maniera simultanea sistemi motivazionali di livelli diversi, e spesso l'attivazione di un sistema di un dato livello inibisce quella di sistemi dello stesso livello. In questa eterarchia della motiv