Riassunto esame Psichiatria, Prof. Serafini Gianluca, libro consigliato Elementi di psichiatria, Bogetto, Maina, Albert

Psichiatria

Psichiatria (cura dell’anima): settore della medicina che ha come oggetto lo studio clinico e la terapia dei principali disturbi mentali e comportamenti patologici.

Psicopatologia: studia il funzionamento abnorme delle attività psichiche e i principali disturbi di tipo psicopatologico.

Disturbi psicopatologici: disturbi caratterizzati da un insieme di sintomi che indicano un’alterazione della mente e dei suoi processi.

Mentre la psichiatria si occupa dell’uomo psichicamente abnorme, la psicopatologia si occupa dell’abnorme psichico, cioè ricerca ed analizza le leggi ed i principi generali che sottendono quei fenomeni definiti “disturbi psichici”.

Semeiotica psichiatrica

Semeiotica psichiatrica: in tutte le discipline mediche è attraverso l’esame clinico che si cercano di indagare i segni e i sintomi che compongono la sindrome, alla quale il clinico accede attraverso capacità di riconoscimento ed esperienza clinica.

In psichiatria i dati sono rilevabili attraverso:

• Osservazione (linguaggio non verbale):
  • Aspetto trascurato = depressione del tono dell’umore;
  • Aspetto molto curato nei dettagli e ricercato = tipico del paziente in fase maniacale o ipomaniacale;
  • Espressione del viso;
  • Atteggiamento del paziente, il quale può essere più o meno sintonico nei confronti del clinico;
  • Comportamento e attività psicomotoria;
• Colloquio (linguaggio verbale):
  • Eloquio;
  • Stato di coscienza e orientamento;
  • Percezione;
  • Affettività;
  • Ideazione;
  • Attenzione;
  • Memoria, concentrazione, intelligenza;
  • Volontà;
  • Capacità critica e di giudizio.

Il metodo di osservazione più oggettivante è quello orientato alla rilevazione dei segni.

Il metodo di osservazione più soggettivo è quello legato all’empatia: in psichiatria l’immedesimarsi nel vissuto è fondamentale per giungere alla diagnosi.

Il rilievo del sintomo è alla base dell’attività clinica; il sintomo può essere rilevato:

• In superficie -> il sintomo rilevato in superficie è poi collegato a un’altra serie di segni e sintomi, in modo tale da andare alla ricerca di connessioni e procedere verso una diagnosi prevalentemente descrittiva;
• In profondità -> il sintomo rilevato in profondità si presta ad alcune implicazioni di tipo patogenetico e a ipotesi di natura interpretativa.

Colui che ha importato il metodo principe della medicina anche alla psichiatria è Emil Kraepelin: riprese l’antico aspetto della concatenazione dei sintomi e della loro intercambiabilità, focalizzandosi sull’evoluzione del cursus morbi e cercandone di rilevare l’esordio, l’evoluzione e l’esito a prescindere dall’eziopatogenesi.

La rilevazione della sindrome (insieme di segni e sintomi) è seguita dalla formulazione della prima ipotesi, la quale in medicina generale porta alla conferma della diagnosi successivamente a verifiche di laboratorio o strumentali; in psichiatria la valutazione è invece prevalentemente descrittiva, cioè attinente al comportamento del soggetto: la verifica della diagnosi è più complessa. In medicina generale la linea di intervento è tendenzialmente più specifica rispetto che in psichiatria, dove risulta più complesso anche verificare l’efficacia dell’intervento.

Il grande palcoscenico

Il grande palcoscenico è tutto ciò che racchiude:

• Attore principale -> Io, deve essere stabile;
• Attori secondari -> Funzioni psichiche a servizio dell’Io (compongono il campo di coscienza):
  • Senso percezione = strumento che ci consente di conoscere e di venire in contatto con il mondo;
  • Pensiero;
  • Affettività;
  • Comportamento psicomotorio;
  • Funzioni cognitive (attenzione, concentrazione, memoria);
  • Intelligenza.

La coscienza

La coscienza, definita da Jaspers “l’esperienza vissuta in un determinato momento”, è costituita dall’organizzazione della vita psichica e dal senso più o meno coeso del sé.

La coscienza è costituita dai diversi fenomeni psichici (percezione, fantasia, pensiero, impulsi, umore) che contribuiscono a delineare il “campo di coscienza”; effettivamente, ciò che pensiamo, immaginiamo o su cui riflettiamo corrisponde a una certa determinata esperienza già vissuta, la quale appare più o meno organizzata in relazione allo stato e alla chiarezza della coscienza: tutto ciò è possibile grazie allo sfruttamento di diverse funzioni psichiche o attori secondari.

Riusciamo a conoscere il mondo attraverso il nostro strumento senso-percettivo, il quale ci permette di accedere a tutto ciò che è al di fuori rispetto a noi e di ordinare la stessa coscienza.

Da un punto di vista fenomenico, la coscienza si fonda su tre aspetti:

• La consapevolezza delle proprie sensorialità, cioè di ciò che mi permette di essere in contatto con il mondo;
• La consapevolezza di sé (o auto-consapevolezza) tramite la percezione interna di un complesso stabile detto Io;
• La capacità dell’Io di ritenere il passato, conservandone delle tracce specifiche per metterle poi al servizio dello stesso Io, e anticipare il futuro; a proiettare l’Io verso il futuro è il desiderio.

Un’altra capacità fondamentale dell’Io è quella di accedere al passato, al fine di trarre insegnamenti dalla propria esperienza e guidare le proprie azioni nel presente, e anticipare il futuro (capacità perduta in molti disturbi di natura psicopatologica).

La coscienza ha una funzione integrativa, mediante la quale l’esperienza viene ordinata nel tempo e nello spazio.

Nel fisiologico, la stessa coscienza è in grado di distinguere l’esperienza interna da quella esterna.

La conditio sine qua non affinché tutto questo possa esistere è lo stato di veglia o vigilanza, cioè tutto ciò che, connotando la chiarezza e la lucidità del campo di coscienza, permette alla coscienza di essere integra.

L’attenzione consente invece la selezione di uno specifico contenuto rispetto agli altri; l’attenzione è infatti quel riflettore della luce che punta su un determinato attore secondario o sull’Io, permettendo a un determinato contenuto di emergere sugli altri.

La coscienza si articola con i diversi fenomeni psichici sperimentati, ordinandoli, organizzandoli e conferendo loro una forma e struttura di tipo unitario; la suddetta attività ordinante della coscienza è anche detta “controllo della coscienza”.

Alla coscienza si associa la consapevolezza della propria esistenza, l’auto-coscienza, basata sulla lucidità del sensorio: fondamento esistenziale della persona che diviene artefice del suo stesso destino.

La coscienza dischiude l’Io a diverse funzioni:

• Divide la propria esperienza in due categorie, soggettiva e oggettiva;
• Distingue l’immaginario (esperienza interna) dal reale (esperienza esterna);
• Situa nel presente il soggetto, tra il ricordo del passato e il desiderio del futuro; nella depressione, ad esempio, l’Io viene presentificato, vive cioè nell’eterno presente: gli è impossibile accedere al passato, se non in maniera nostalgica, e al futuro (mancanza della capacità di infutorarsi, la quale sottende la dimensione suicidaria).

Il nostro mondo interno (o esperienza soggettiva) è popolata da rappresentazioni; il nostro mondo esterno (o esperienza oggettiva) è popolato dalle senso-percezioni (vi sono disturbi psicopatologici in cui vi è una confusione tra interno ed esterno).

La coscienza viene quindi scandita dalla vigilanza, la quale si esplicita in ampiezza e restringimento del campo di coscienza; anche per condizioni puramente fisiologiche, la coscienza può risentire di una oscillazione/diminuzione (ipovigilanza -> fatica, lesioni).

La coscienza dell’Io

La coscienza dell’Io è il modo con cui l’Io è consapevole di sé stesso e si coglie prevalentemente mediante l’introspezione.

I confini dell’Io indicano quella zona virtuale che consente di delimitare e distinguere l’Io dal non-Io, la realtà dalla fantasia, il fisiologico dal patologico.

Per Jaspers esistono quattro modalità formali della coscienza dell’Io, cioè quattro strumenti di cui ti servi per conoscere meglio te stesso e il mondo a te circostante:

• Attività: coincidendo con la personalizzazione, è l’esperienza che connota come propri gli eventi psichici che hanno l’Io per soggetto -> l’Io determina la realtà, non ne è determinato;
• Unità: percezione dell’Io come uno (anche se fai tante cose diverse e provi tante emozioni, tu sai che sei sempre la stessa persona);
• Identità: qualità dell’Io di percepirsi sempre e comunque uguale a sé stesso nel tempo;

Se i sopracitati attributi sono mantenuti, l’Io è anche in grado di contrapporsi al mondo esterno, riconoscendosi come distinto e separato rispetto agli oggetti circostanti.

Disturbi della coscienza dell’Io

Nei disturbi della coscienza dell’Io, i confini dell’Io possono destrutturarsi per varie cause o particolari situazioni: stati ipnagogici (stati di transizione dalla veglia al sonno), sonno, sostanze attive, stanchezza, etc.

L’elemento chiave che connota la psicopatologia è l’estraneità, il senso del distacco.

I disturbi della coscienza dell’Io variano a seconda della dimensione dell’Io prevalentemente compromessa:

• Io psichico;
• Io somatico;
• Io nel suo rapporto con la realtà.

Jaspers definiva il senso di estraneità che permane nell’Io depersonalizzazione -> gli eventi psichici non appartengono più all’Io ma gli sono estranei e indotti dall’esterno (angosciante vissuto).

Kurt Schneider descrive i disturbi della coscienza dell’Io come caratterizzati da:

• Esperienza di estraniamento -> questo termine si riferisce a quando una persona si sente estranea a sé stessa o al proprio ambiente: immagina di svegliarti e di sentirti come se non fossi davvero tu, come se tutto ciò che ti circonda fosse diverso o distante; è la sensazione di non appartenere a ciò che ti circonda o al tuo stesso corpo;
• Perdita del carattere della “meità” -> questo concetto riguarda la perdita della percezione di essere un individuo intero e coerente: immagina di sentirti come se fossi frammentato o spezzettato, e non più una persona completa e coesa.

In sintesi, Kurt Schneider usa queste espressioni per descrivere come le persone con certi disturbi psichiatrici possono sentirsi distaccate da sé stesse e frammentate: non sentono più di essere un “io” coeso e unito, ma piuttosto come se parti della loro identità fossero estranee o scollegate.

Depersonalizzazione

Incrinatura dell’Io verso tre poli distinti.

Auto-psichica

• L’Io vive un angosciante sentimento di distacco ed estraneità rispetto a sé stesso e alla propria interiorità;
• “Mi sembra di vivere meccanicamente, è come se recitassi una parte, è come se fossi irreale”;
• Si osserva molto spesso nelle fasi iniziali della schizofrenia (nelle fasi prodromiche lo stato d’animo del soggetto è atteggiato alla perplessità), isteria ed epilessia.

Somato-psichica

• L’Io vive un sentimento di estraneità rispetto al proprio corpo, pur non riuscendo a indicare esattamente cosa sia cambiato;
• “È come se il corpo non mi appartenesse più, come se quella non fosse la mia faccia, è come se quello allo specchio non fossi io”;
• Si osserva nei disturbi dissociativi, alimentari e seguitamente all’abuso di sostanze, soprattutto di natura psichedelica (è possibile che mi sdoppi e guardi dall’esterno).

Allo-psichica o derealizzazione

• L’Io vive un sentimento di estraneità rispetto alla realtà esterna;
• “Tutto mi sembra strano, come se fosse diverso dal solito, come se tutto intorno fosse finto, come se gli altri recitassero una parte, come se la strada in cui abito non fosse la mia”;
• Pur non sapendo definire cosa sia accaduto o cosa stia accadendo, il paziente vive un’angosciante sensazione di perdita della personalizzazione rispetto al proprio contesto di appartenenza;
• Compare come criterio diagnostico specifico di una delle vecchie nevrosi, oggi ribattezzata nel DSM come disturbo da attacchi di panico.

Alterazioni del campo di coscienza

Alterazioni quantitative o ipnoidi, si tratta di disturbi che alterano la quantità del campo di coscienza e hanno molto a che fare con disturbi di natura neurologica:

• Obnubilamento:
  • Offuscamento della vigilanza (conditio sine qua non attraverso la quale può esistere il campo di coscienza);
  • Il soggetto appare sonnolento, abulico (senza volontà), inerte e apatico;
  • Ridotto livello di reattività agli stimoli esterni;
  • Ideazione lenta e incoerente;
  • Affettività inibita;
• Torpore = il soggetto presenta un generico intorpidimento dell’attività psichica;
• Sopore = denota una grave compromissione del campo di coscienza; il soggetto può essere richiamato alla realtà solo con forti stimolazioni;
• Pre-coma e coma.

Gli elementi e i nessi dell’attività psichica e i controlli reciproci tra questa e la coscienza sono rilasciati, quindi non armonicamente integrati tra loro, ma lo schema generale del controllo è mantenuto.

Alterazioni qualitative, hanno più a che fare con la nostra disciplina:

• Restringimento del campo di coscienza (stato crepuscolare);
• Stato onirico (turbe della funzione strutturante o del controllo della coscienza);
• Amenza (stato confusionale);
• Stato oniroide.

Stato crepuscolare

Come suggerisce l’etimologia della parola, ha a che fare con il crepuscolo, il quale si identifica in natura come il momento in cui c’è meno luce: essendoci meno luce, durante il crepuscolo possiamo distinguere ma in maniera più sfocata rispetto alla luce reale del giorno.

Si tratta di un restringimento del campo di coscienza con una polarizzazione dello stesso ambito coscienziale su un ristretto numero di contenuti, legati a una tonalità di tipo affettivo; al di fuori dell’ambito consapevole, pur continuando a esistere, la realtà viene marginalizzata, non elaborata e non avvertita da parte del soggetto: l’attività psichica e il controllo della coscienza sono sostanzialmente normali ma esistono solo su un ristretto numero di contenuti.

Può essere:

• Orientato;
• Disorientato (più grave).

Nello stato crepuscolare disorientato alterazioni quantitative e qualitative coesistono: oltre a un restringimento del campo di coscienza, il soggetto presenta un vero e proprio disorientamento spazio-tempo con tutta una serie di turbe nei processi ideativi; ecco che viene meno la capacità del soggetto (il quale crede fortemente nelle sue azioni) di distinguere tra mondo immaginario e realtà: il mondo soggettivo si proietta nello spazio esterno, il quale diventa popolato da quelle rappresentazioni che genericamente sono all’interno e che si vanno a sommare a quelle che sono le percezioni nello spazio esterno. Sono molto frequenti illusioni, allucinazioni e le tematiche di natura delirante.

Riscontrabile in isteria o epilessia.

Stato onirico

Nell’onirismo abbiamo uno stato sognante in cui l’esperienza psichica diventa fortemente frammentata, polimorfa, lacerata; vi si associa un pensiero di tipo delirante, disturbi di tipo percettivo, disturbi dell’affettività, etc.

Abbiamo una vera e propria destrutturazione del campo di coscienza, un disorientamento rispetto alle persone e un importante disturbo della memoria; subentrano:

• Amnesie (soprattutto relative a una difficoltà della memoria di fissazione e rievocazione);
• Paramnesie (falsificazione del ricordo per cui il passato si scambia con il presente, il reale con l’immaginario).

Si caratterizza anche per un disturbo dell’attenzione di tipo puntiforme: molto labile e incostante.

L’alterazione massima a cui può giungere è nota come amenza: stato confusionale oggi conosciuto come delirium.

Il delirium è un grave disturbo del campo di coscienza che esprime la massima disorganizzazione dello psichismo (insieme delle attività e delle funzioni della mente):

• Disorientamento nel tempo e nello spazio rispetto alle persone;
• Alterazioni mnesiche;
• Distorsioni di natura percettiva;
• Pensiero incoerente, frammentario e abnorme;
• Sul versante psicomotorio il soggetto appare stuporoso per il livello di agitazione psicomotoria.

Si apprezza prevalentemente all’interno di disturbi organici.

I nessi dell’attività psichica sono fortemente rilasciati; il controllo della coscienza è alterato: si esercita in un ambito parziale ed è incapace di una funzione conoscitiva e di controllo (anche l’attività di discernimento tra il reale e l’immaginario è compromessa).

Stato oniroide

Grave alterazione per la quale la coscienza è:

• Frammentata in maniera meno grave rispetto che nell’onirismo;
• Trasformata dalla presenza di una polimorfa (può assumere diverse forme) attività di tipo delirante-fantastico.

Lo stato oniroide identifica:

• Una continua produzione di natura ideativa;
• Una continua sovrapposizione tra mondo reale e fantastico;
• Un pesante disturbo della coscienza dell’Io, il quale si identifica spesso con la depersonalizzazione auto-psichica o allo-psichica;
• Una parziale conservazi