Riassunto esame Psichiatria, Prof. Pandolfo Ignazio, libro consigliato Manuale di psichiatria, Siracusano

1° lezione di psichiatria

La psichiatria è una branca della medicina che si occupa delle malattie mentali. La triade etiologica delle malattie psichiatriche è bio-psico-sociale.

Non è facile discriminare un comportamento normale da uno patologico.

Cosa si intende per normalità? È ciò che è conforme alla norma (regola) e cambia con le epoche.

Tipi di norme

Ci sono diversi tipi di norme:

• Norma statistica: è un parametro valido, è considerato normale ciò che si osserva più di frequente. Uscirne fuori potrebbe essere considerato patologico. Es. un QI 90-100 è considerato normale. Tuttavia, questo non è un parametro valido se preso in considerazione da solo, per cui nella psicologia la norma statistica non si applica a tutte le patologie.
• Norma sociale: Noi sappiamo che, per quanto riguarda la classificazione dei disturbi mentali, ci basiamo su un manuale che si chiama “Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali”, giunto alla V° edizione del 2013, al cui interno sono contenute tutte le diagnosi psichiatriche ad oggi conosciute correlate da tutti i sintomi che sono necessari a formulare una determinata diagnosi.
• Norma funzionale: se noi abbiamo un’alterazione di un organo o un apparato, sappiamo che da lì deriva la patologia. In psichiatria la relazione fra funzione e patologia non è così chiara e immediata. Cogliere l’alterazione biologica che sottende una patologia psichiatrica a volte si può fare, altre è più complicato. Quindi in psichiatria, per avere una differenza precisa fra normalità e patologia, è necessario usare tutte le varie norme messe insieme. Anche se tutte e tre insieme ancora non sono sufficienti a discriminare con precisione la patologia dalla sanità mentale.

DSM e classificazione dei disturbi mentali

Quando questo sistema nacque, intorno agli anni 50, l’idea era di racchiudere tutti i disturbi mentali che erano presenti all’epoca.

Nel DSM I° (la prima edizione) vennero inserite anche le alterazioni relative alla condotta sessuale. Fra queste alterazioni alcune sono state mantenute nel DSM V°, ad esempio i problemi di identità di genere, ma fra queste inserirono anche quelle difficoltà del comportamento sessuale in relazione all’oggetto, esempio l’omosessualità. Per i criteri dell’epoca l’omosessualità rientrava nella patologia, ma questo errore fu subito corretto. Questo dato ci serve a capire che, per la norma sociale del 1950, quella diversità veniva etichettata come patologia.

Nel DSM V° invece si presta molta attenzione a non diventare sessisti, per esempio c’è il disturbo della falsa fase luteinica, ovvero quel corteo sintomatologico che hanno le donne quando sono in procinto di avere le mestruazioni. Prima di inserire il disturbo nel DSM V° si è fatto tutto un lavoro di politica e culturale per far sì che questa diagnosi non diventasse penalizzante per il sesso femminile.

Salute, malattia e autorealizzazione

Silvano Arieti è un grande psichiatra che è stato capace di fare il primo trattato italiano di psichiatria. Per Arieti, la malattia non è semplicemente un’alterazione della struttura o del funzionamento dell’organismo, questa è una visione riduttiva di quello che si intende per malattia, ma è pure la perdita di attività psichiche e somatiche. Quindi non possiamo basarci su una visione così limitata di ciò che si intende per patologia. La patologia in psichiatria è qualcosa di molto più complesso e profondo. L’individuo diventa malato quando perde la capacità di realizzare se stesso, perde l’ordine che lo caratterizza e che gli consente di portare avanti quelli che sono i progetti esistenziali, i propri ideali, lo sviluppo della propria personalità, la possibilità di realizzarsi nel mondo. Questa è l’elemento che caratterizza la differenza fra salute e malattia, non soltanto l’alterazione biologica, psichica e somatica.

Il DSM ha trovato un altro elemento alla base della differenza fra patologia e salute mentale, questo elemento è la capacità di adattamento sociale, cioè un soggetto che riesce ad avere relazioni interpersonali, lavorare, avere una famiglia ecc, non può etichettarsi come avente una patologia psichiatrica.

Un altro criterio fondamentale che deve essere presente, anche se non esteriorizzato, è la sofferenza soggettiva.

Un altro autore descrive la patologia facendo la differenza con uno stato di equilibrio dell’organismo. Cioè, quando l’organismo è in equilibrio è possibile che l’organismo sia stabilmente funzionante, sia in uno stato di salute.

L’alterazione dello stato di equilibrio in cui si trova l’organismo probabilmente si manifesta come patologia.

Lo stato di equilibrio, dal punto di vista tecnico, può essere caratterizzato dalla stabilità delle relazioni, dalla motivazione nell’affrontare la vita. Quando questo viene meno, cioè un soggetto comincia ad andare verso uno stato disordine, gli manca la motivazione, comincia a cedere da un punto di vista dell’adattamento sociale, allora probabilmente la malattia sta diventando più manifesta.

Vediamo invece un’altra definizione, che è la definizione classica di malattia mentale, ed è: “Ogni condotta conforme alla norma non è indice di salute mentale. Tuttavia, ogni condotta non conforme alla norma non è necessariamente una patologia.” E questo lo abbiamo visto, perché ci sono atteggiamenti che pur essendo conformi alla norma tuttavia possono non essere indice di salute mentale; altri invece, come l’omosessualità, pur non essendo conformi alla norma non sono indice di malattia.

Qual è allora l’elemento che ci dà la differenza? È la capacità dell’individuo di riuscire a realizzare la propria potenzialità. Quindi, al di là del fatto che un soggetto sia conforme o meno alla norma, è la sua capacità di autorealizzazione che determina la capacità di essere normale o meno.

Le conoscenze hanno oggi ancora limiti, nonostante siano fatti notevoli progressi ancora l’eziologia biologica delle malattie psichiatriche non è del tutto chiara. Siamo a uno stadio abbastanza iniziale.

Sentire, pensare e comportamento

La distinzione fra normalità e patologia passa attraverso 3 elementi principali:

• Il sentire: il sentimento. Ci sono persone che possono avere dei sentimenti più o meno consoni alla norma. Es. provare affetto per i bambini è conforme alla norma, provare distacco, aggressività, odio, nei confronti dei bambini è invece un sentire patologico. Una freddezza emotiva è considerato un sentire patologico.
• Il pensare: ci sono pensieri che sono aderenti alla realtà e altri che deviano dalla realtà.
• Il comportamento: comportamenti decisamente devianti sono quelli aggressivi, violenti ecc.

Questi 3 elementi definiscono la differenza fra normalità e patologia. Il sentire influenza il pensare, il pensare influenza il sentire e tutte e due influenzano il comportamento. Il comportamento è quello che noi vediamo, il pensare e il sentire non possiamo osservarli, però si esteriorizzano attraverso il comportamento. Oppure un'altra esteriorizzazione avviene attraverso un altro aspetto fondamentale della comunicazione umana che è il linguaggio.

Il linguaggio è la comunicazione di quello che uno sente e pensa, ed è l’aspetto che fa parte della capacità dell’operatore di cogliere qual è la patologia. Infatti, nella diagnosi infermieristica, quello che si chiede all’infermiere di ricercare nell’ambito dell’esame psichico è l’analisi del comportamento, l’analisi dei sentimenti e l’analisi dei pensieri.

Parametri della salute mentale

Quali sono i parametri della salute mentale?

• Esame della realtà esterna: la capacità dell’individuo di discriminare ciò che è giusto da ciò che è sbagliato, un comportamento orientato verso il bene da uno orientato verso il male, un comportamento produttivo da un comportamento non produttivo, la capacità di differenziare se stesso dagli altri, la capacità di creare la distanza giusta con gli altri, la capacità di valutare il pericolo di una situazione, la capacità di valutare criticamente le proprie possibilità.
• Esame della realtà interna: riguarda la consapevolezza. Tutti voi in questo momento sapete chi siete, avete una consapevolezza della vostra soggettività. Sembra una cosa estremamente scontata, però talvolta questo è proprio l’aspetto che viene compromesso nelle patologie psichiatriche; il soggetto si crede una persona diversa da quella che è, può sentirsi posseduto da un’entità diabolica, potrebbe avere personalità multiple.
• Adattamento: fondamentale perché ci descrive la capacità del soggetto di adattarsi alla realtà che ci circonda. Di adattarsi a ciò che dovrà affrontare tutti i giorni.

La salute mentale non è semplicemente data da un soggetto che dichiara di essere sano. A tal proposito vi racconto un aneddoto successo diversi anni fa in scuola di specializzazione in psichiatria. Stavo tenendo un gruppo con gli specializzandi e io stavo spiegando cos’era la differenza fra salute e patologia. Stavo esprimendo proprio questo concetto “non basta dichiararsi sani per esserlo veramente, d’altra parte noi gli psichiatri sono orientati a studiare la patologia mentale perché o hanno qualcosa che non va oppure hanno un’esperienza in famiglia.” e una specializzanda mi rispose: << Parli per lei. >>. Questa espressione già diceva tutto. Quella persona rifiutava totalmente anche il solo pensiero di poter essere etichettata come portatrice di una sofferenza o di una patologia mentale. Fatto sta che dopo qualche anno le fecero uno TSO. Perché? Perché la cosa più importante è essere consapevoli anche delle proprie difficoltà e delle proprie patologie.

Questo è l’elemento principale che differenzia la patologia dalla sanità in psichiatria, la consapevolezza di essere malati.

Un soggetto diabetico lo sa che ha il diabete. Un soggetto schizofrenico pensa che quella è la sua realtà autentica, quindi se voi gli andate a dire che quello che sta dicendo non esiste gli negate una realtà, un modo di essere, un modo di vedere la realtà.

Nelle patologie gravi questa consapevolezza si perde mentre nelle patologie meno gravi, quali ad esempio i disturbi ossessivo-compulsivi, il soggetto è in grado di capire che quel corredo sintomatologico fa parte di un disturbo.

Bergant e i quattro parametri

Bergant, autore molto importante, definisce la salute mentale attraverso 4 parametri:

• Fissazioni conflittuali della maggior parte delle gente: noi tutti nella vita affrontiamo dei conflitti. Quali? Prima o poi ci dobbiamo staccare dalla mamma e dobbiamo essere autonomi, passando dall’aspetto di accudimento e di sicurezza che ci dà il genitore, all’indipendenza. Il bambino deve vincere la spinta che lo tiene legato alla mamma verso la spinta che gli dice “evolviti, cresci”. Un altro conflitto è il passaggio dall’identificazione con la mamma all’identificazione con la figura paterna. Ma questi sono solo alcuni esempi, perché la nostra vita si può dire costellata di conflitti. La capacità di superare le fissazioni conflittuali è un parametro che regola la salute mentale. Se per esempio noi riusciamo ad affrontare una separazione con coerenza, coraggio e rassegnazione senza che questo ci porti depressione e disadattamento abbiamo un parametro che descrive la salute.
• Difficoltà interne o esterne superiori al suo bagaglio ereditario: tutti noi possiamo avere una vita carica di eventi positivi o negativi: traumi, esperienze pesanti, situazioni che ci fanno soffrire. Ma questo non è l’elemento sufficiente e indispensabile per generare patologia, perché dipende dalla dotazione del soggetto di un suo bagaglio ereditario. Ovvero sia, se un soggetto non ha una predisposizione genetica ai disturbi mentali può avere tutti i guai di questo mondo, riuscirà a superarli. Si chiama resilienza ed è la capacità di resistere agli urti della vita. Quindi se un soggetto non è predisposto ai disturbi mentali, nonostante tutto può avere qualsiasi tipo di trauma e di incidente, il suo bagaglio ereditario forte gli consentirà di superare e di non andare incontro a patologia. Se invece il soggetto ha un bagaglio ereditario che non è così forte, gli stressor gli determineranno facilmente l’esordio di quel disturbo a cui il soggetto è predisposto.

Non è però così chirurgica la distinzione. In realtà la predisposizione genetica, essendo di tipo quantitativo, è presente in maniera mista all’interno del singolo individuo. Cioè dei soggetti sono predisposti al 10%, altri al 50% ecc. Quelli che sono predisposti al 100% al disturbo psichiatrico andranno incontro al suo esordio anche in assenza di difficoltà interne o esterne.

Un soggetto completamente sano, senza predisposizione genetica, non andrà incontro a disturbi mentali anche se avrà difficoltà esterne enormi.

Poi c’è tutta una via di mezzo di soggetti poco predisposti che, a seconda del mix fra risorse interne e risorse esterne potranno andare o meno incontro a disturbi psichiatrici.

• Gioco abbastanza elastico dei suoi bisogni pulsionali, dei processi primario e secondario: il processo primario e secondario sono quelli che Freud aveva stabilito nella sua visione della psiche divisa in 3 aspetti IO, ES e SUPER IO. La psiche secondo Freud aveva una base istintuale molto forte, cioè alla base della psiche per Freud c’erano gli istinti. Nel processo primario (cioè nel neonato) gli istinti sono assolutamente non filtrati. Es. il bambino ha fame/ha sonno e ha la necessità immediata di soddisfare il suo istinto. Nel processo secondario, caratteristico dell’età adulta, c’è la possibilità di ritardare la gratificazione agli stimoli. Il processo secondario è indice di salute mentale, perché c’è una categoria di pazienti che hanno ancora tratti del processo primario (es. quelli con disturbo di personalità, disturbi dell’alimentazione, aggressività, stupratori).

Quindi la capacità di gestire in maniera elastica, gestire in maniera coerente i propri istinti ritardando la gratificazione (si chiama tolleranza delle frustrazioni) è indice di salute mentale.

• Giusta considerazione della realtà.

Tutte queste caratteristiche sono dentro l’individuo in equilibrio estremamente dinamico, quindi tutte queste caratteristiche cooperano al fatto che un soggetto possa essere etichettato come sano o come malato.

Un altro aspetto che può discriminare la salute dalla patologia è quello della storia psichiatrica attraverso l’anamnesi.

Ci sono soggetti che pur avendo avuto un episodio patologico, ad esempio un episodio depressivo, sono riusciti a superarlo, vanno in remissione. Quindi non è sufficiente una diagnosi psichiatrica per far sì che quel soggetto sia etichettato come patologico.

Un altro errore è etichettare un soggetto come pericoloso solo perché ha una patologia psichiatrica. È un aspetto deprimente dell’assistenza psichiatrica. Soprattutto perché i delitti sono raramente appannaggio di soggetti con patologie psichiatriche gravi.

E allora come si fa a stabilire la sanità o la patologia? Bisogna raggiungere un armonico e completo sviluppo psichico, mantenere una percezione della realtà, tollerare ed elaborare le avversità.

Approfondimento sui parametri della salute mentale

Ma possiamo andare ancora più in profondità per capire quali sono i parametri della salute mentale:

• Sviluppare relazioni interpersonali armoniche: la capacità di relazione sana è la capacità di entrare in contatto con l’altro che descrive un aspetto importante di salute del soggetto. Voi infermieri avete in mano uno strumento terapeutico fondamentale, che è la vostra capacità di relazionarvi con i vostri assistiti. La vostra capacità di relazione è una capacità che vi consente di essere terapeutici anche semplicemente con la vostra presenza. Sempre se la capacità di relazione è sana.
• Adattarsi all’ambiente: adattarsi ai cambiamenti, alle variazioni, adattarsi alle difficoltà, alle nuove situazioni.
• Tollerare lo stress: capacità di controllare i propri istinti e impulsi, dilazionarli nel tempo.
• Perseguire i propri obiettivi.
• Trasformare l’ambiente: spesso si nota una certa rassegnazione, come se le cose che non vanno non si potessero mai cambiare. In realtà le persone sane hanno la capacità, con la loro intelligenza, di cambiare le situazioni che non vanno e ribellarsi allo stato di apatia e passività che spesso pervade le persone. Pensate alla Nightingale e alla Cantarelli. Erano persone che capivano come trasformare l’ambiente, avevano un’idea e la mettevano in atto per migliorare le situazioni che avevano attorno.
• Godere delle gioie.
• Mantenere il contatto con i propri sentimenti: isolare i propri sentimenti ci può portare dei danni. Le persone troppo razionali, che si distaccano dal lato emotivo, sono delle persone che dal punto di vista relazionale non funzionano.
• Progettare il futuro.
• Costruire un’attività lavorativa/professionale.
• Costruire relazioni affettive stabili.
• Ricercare e coltivare le relazioni sociali.

Un altro modello di salute mentale approfondisce il concetto del processo primario e secondario e la soddisfazione degli istinti. Alla base di tutto vi è un'incessante tensione, quindi un conflitto, per il raggiungimento degli obiettivi. La soddisfazione degli