Riassunto esame Neurologia e psicopatologia funzionale, Prof. Ferini Strambi Luigi, libro consigliato Neurologia-Manuale di Apprendimento, Monaco

Neurologia

Introduzione: sistema nervoso

Funzioni principali:

• I recettori sensoriali eseguono un monitoraggio dei cambiamenti, dovuti a stimoli, all’interno e all’esterno del corpo.
• L’SNC interpreta e processa gli input sensoriali e mediante integrazione prende delle decisioni.
• L’SNC comanda una risposta attivando gli organi effettori, output motorio.

SNC = cervello + midollo spinale che collegano tutti i distretti corporei all’SNC.

SNP = nervi cranici e spinali + gangli della base.

Input sensoriale: sono captati dai recettori sensoriali e trasportati da fibre nervose afferenti dal SNP al SNC.

Input motori: partono dal SNC, sono portati da fibre nervose efferenti del SNP agli effettori.

Innervano muscoli e ghiandole.

Input sensoriali e output motori sono suddivisi a seconda della regione innervata, che può essere:

• Somatica: sensibilità somatica, motilità somatica.
• Viscerale: sensibilità viscerale, motilità viscerale.

Sensibilità somatica e sensibilità viscerale

Sensibilità somatica: sensi somatici generali; sensi somatici speciali; i recettori sono ampiamente distribuiti.

Udito, gusto, equilibrio, tatto, dolore, vibrazione, visione, odorato, pressione e temperatura.

Sensi propriocettivi: allungamento dei tendini e dei muscoli.

Sensi corporei: posizione e movimento del corpo nello spazio, recettori articolari e vestibolari.

Sensibilità viscerale: sensi viscerali generici, sensi viscerali speciali, riscontrabili nei tratti digestivo e urinario e negli organi riproduttori.

Dolore, temperatura, nausea, fame.

Motilità viscerale: regola la contrazione della muscolatura liscia e cardiaca e della secrezione ghiandolare.

• Costituisce il sistema nervoso autonomo.
• Controlla la funzione degli organi viscerali.

Motilità somatica generale: contrazione della muscolatura scheletrica, sotto il controllo volontario, spesso chiamato sistema nervoso “volontario”.

La motilità viscerale è spesso definita sistema nervoso “involontario”.

Termini direzionali per l’SNC

Termini direzionali per l’SNC: caudale, rostrale, posteriore, dorsale, anteriore, ventrale, verso la posteriore, verso il naso, anteriore, coda, verso l’alto, verso il basso.

Regioni del cervello

Regioni del cervello:

• Emisferi cerebrali.
• Diencefalo, talamo + ipotalamo.
• Tronco dell’encefalo, mesencefalo + ponte + midollo allungato o bulbo.
• Cervelletto.

Ventricoli

Ventricoli: sono ripieni di fluido cerebrospinale, sono rivestiti da cellule ependimali e sono sia in continuità fra loro sia in continuità col canale centrale del midollo spinale.

Ventricolo laterale, ventricolo laterale, terzo ventricolo, terzo ventricolo, quarto ventricolo, quarto ventricolo, canale centrale, canale centrale. Tron.

Lobi

• Lobo frontale: è antero-rostrale al solco centrale e superiore alla fissura trasverso-laterale.
• Lobo parietale: posteriore al solco centrale, superiore alla fissura laterale, anteriore al solco parieto-occipitale.
• Lobo temporale: inferiore alla fissura laterale, anteriore al lobo occipitale.
• Lobo occipitale: posteriore e inferiore al solco parieto-occipitale, posteriore al lobo temporale.

Aree funzionali e strutturali della corteccia cerebrale

Aree funzionali e strutturali della corteccia cerebrale, a e b.

La corteccia ha tre tipi di aree funzionali:

• Aree motorie.
• Aree sensoriali.
• Aree associative.

Diencefalo

Il diencefalo è circondato dagli emisferi cerebrali ed è composto da tre strutture simmetriche:

• Talamo.
• Ipotalamo.
• Epitalamo, che comprende l’ipofisi.

Inoltre confina con il terzo ventricolo ed è principalmente costituito da sostanza grigia.

Tronco dell’encefalo

Il tronco include il mesencefalo, il ponte e il midollo allungato, bulbo.

Talamo, diencefalo, ipotalamo, mesencefalo, ipofisi, ponte.

Il tronco produce comportamenti automatizzati necessari per la sopravvivenza, in quanto partecipa anche alla regolazione sonno-veglia.

Il bulbo è la via di passaggio per tutti i tratti di fibre dal cervello al midollo spinale ed è coinvolto nell’innervazione della faccia e del capo in quanto 10 delle 12 paia di nervi cranici partono da esso.

Cervelletto

Il cervelletto: localizzato dorsalmente al ponte e al bulbo, le sue funzioni sono quelle di coordinare i movimenti corporei, aiutare il mantenimento dell’equilibrio e controllare il tono muscolare.

Il cervelletto è composto da due emisferi cerebellari ed ognuno dei due emisferi è suddiviso in:

• Lobo anteriore.
• Lobo posteriore.
• Lobo flocculonodulare, verme.

Lobo anteriore, mesencefalo, sostanza bianca, corteccia cerebellare, lobo posteriore, verme, verme, nuclei profondi, veduta posteriore, sezione frontale.

Da un punto di vista frontale il cervelletto è composto da tre regioni:

• Corteccia-sostanza grigia.
• Sostanza bianca interna.
• Nuclei profondi-materia grigia in profondità.

Midollo spinale

Midollo spinale:

Il midollo spinale è la parte del sistema nervoso centrale che si colloca nel canale vertebrale che contiene le radici dei nervi spinali che insieme costituiscono la cauda equina.

Il midollo spinale è suddiviso in quattro tratti: cervicale, dorsale o toracico, lombare, sacrale, nervi.

A livello cervicale e lombare ci sono due rigonfiamenti dove originano le radici spinali destinate all’innervazione degli arti superiori e inferiori cervicali.

In posizione mediana vi sono rispettivamente la fessura mediana anteriore e il solco mediano posteriore che suddividono il midollo in due metà, destra e sinistra.

Ogni metà è a sua volta divisa in cordoni:

• Anteriori.
• Laterali.
• Posteriori.
• Dal solco antero-laterale e postero-laterale.

Nervi spinali toracici.

Fuoriescono le fibre nervose che danno origine alla radice anteriore o motoria.

Qui penetrano le fibre della radice posteriore o sensitiva.

Nervi spinali lombari.

Insieme, la radice anteriore e posteriore formano i nervi spinali, che sono 32 paia, 8 cervicali, 12 dorsali, 5 lombari, 5 sacrali, 2 coccigei e che permettono di suddividere il midollo spinale in metameri, cioè segmenti ad ognuno dei quali corrisponde un paio di nervi spinali.

Nervi spinali sacrali.

Tratti ascendenti e discendenti

Tratti discendenti, tratti ascendenti.

Colonne dorsali, tratto reticolospinale, tratto corticospinale laterale, tratti spino-cerebellari, tratto reticolospinale medio, tratto corticospinale, tratti spinotalamici, tratto, vie, vie ascendenti, tratto tettospinale, tratti ascendenti.

Vie ascendenti, sensoriali: conducono impulsi della sensibilità somatica e sono composti da neuroni del primo, secondo e terzo ordine.

Ci sono quattro principali vie ascendenti:

• Via della colonna dorsale, assoni del terzo ordine.
• Via spinotalamica, talamo.
• Via spinocerebellare posteriore, corteccia cerebrale.
• Via spinocerebellare anteriore, mesencefalo.

Vie discendenti, motorie, via spinotalamica, via delle colonne dorsali, cervelletto.

Inviano istruzioni motorie dal cervello al midollo spinale, ponte.

Sono suddivise in due gruppi:

• Tratti piramidali o corticospinali.
• Altre vie motorie, tratto tettospinale, vestibulospinale, rubrospinale, reticulospinale.

Tratto del lemnisco mediale, tratto spinocerebellare, bulbo, posteriore, midollo spinale toracico, midollo spinale lombare, fibra intrafusale.

Sostanza grigia e sostanza bianca

Il midollo è inoltre formato da:

• Sostanza grigia che ha la forma di una H ed è costituita da regioni viscerali e somatiche e da: corna anteriori dove sono situati i motoneuroni spinali che danno origine alle radici anteriori o motorie; corna posteriori dove vi sono cellule sensitive e gli interneuroni; commissura grigia che contiene il canale centrale.
• Sostanza bianca che è suddivisa in tre cordoni: anteriore, laterale, posteriore, ed è costituita da fibre ascendenti e discendenti.

Fasci ascendenti

• Fascicolo gracile di Goll e cuneato di Burdach: situati nel cordone posteriore che conducono la sensibilità profonda e in parte la tattile superficiale.
• Fascio spinocerebellare dorsale situato dorsalmente nel cordone laterale.
• Fascio spinotalamico centrale e laterale è un fascio crociato che ha origine nelle cellule del corno posteriore controlaterale e termina nel VPL del talamo conducendo la sensibilità termodolorifica e tattile protopatica.

Fasci discendenti

• Fascio piramidale o fascio cortico-spinale anteriore: origina nella corteccia motoria e termina sui motoneuroni del corno anteriore, sugli interneuroni del corno posteriore e zona intermedia: presiede la motilità volontaria dei muscoli flessori e distali.
• Fascio piramidale o fascio cortico-spinale laterale: origina nella corteccia motoria e decorre nel cordone laterale.
• Fascio reticolo-spinale: origina dalla sostanza reticolare del troncoencefalo e termina nella zona intermedia della sostanza grigia del midollo e conduce i comandi volontari per i muscoli estensori e prossimali.
• Fascio vestibolo-spinale: ha le stesse caratteristiche del precedente solo che origina da un nucleo diverso.

Sensibilità

Sensibilità:

Il sistema sensitivo permette all’individuo di mettersi in relazione con l’ambiente che lo circonda: infatti, le vie sensitive o afferenti rappresentano per l’encefalo la fonte principale delle informazioni concernenti il mondo esterno, il funzionamento interno e la posizione del corpo nello spazio.

Ogni sensazione dipende da impulsi eccitati da un’adeguata stimolazione dei recettori o degli organi terminali sensoriali: tali impulsi che provengono dall’esterno arrivano al SNC tramite i nervi sensitivi o afferenti, i quali vengono convogliati attraverso tratti di fibre, a centri superiori per l’elaborazione.

I sistemi sensitivi generali sono suddivisi in:

• Sistema afferente somatico generale deputato all’innervazione sensitiva somatica, sviluppatosi dalle strutture dell’ectoderma e mesoderma somatico dell’embrione.
• Sistema afferente viscerale generale preposto all’innervazione degli organi interni viscerali, sviluppatosi nell’endoderma e dal mesoderma splancnico dell’embrione.

Vie afferenti somatiche generali

Le vie afferenti somatiche generali sono un sistema di fibre che viene accomunato perché soddisfa certe caratteristiche in comune:

• Presenza a livello periferico di un recettore specifico che traduce lo stimolo sensitivo in un potenziale elettrico.
• Il potenziale d’azione tradotto viene trasmesso a livello del sistema nervoso centrale attraverso il neurone sensitivo primario, neurone sensitivo di I ordine o neurone sensitivo I, neuroni che hanno la peculiarità di avere dei corpi cellulari che tutti insieme formano una struttura chiamata ganglio sensitivo delle radici posteriori, per i nervi cranici: ganglio sensitivo dei nervi cranici.
• Una volta arrivati nel SNC, i neuroni sensitivi primari fanno sinapsi con i neuroni sensitivi di II ordine i quali trasmettono segnali ai centri superiori e stabiliscono connessioni con i sistemi motori.
• A livello del midollo spinale e del troncoencefalo, i neuroni di II ordine si decussano passando per il midollo e ascendono controlateralmente verso la terza stazione sinaptica: il talamo. A livello talamico partono i neuroni talamici che trasmettono il segnale alla porzione sensitiva somatica della corteccia cerebrale.

Le vie afferenti viscerali generali innervano le strutture anatomiche come faringe, naso, lingua che sono zone riccamente innervate e quindi le informazioni veicolate arrivano alla corteccia sensoriale.

La componente spinale, invece, riceve le afferenze neuronali provenienti da visceri addominali, pelvici e toracici che penetrano il midollo spinale nella porzione laterale della radice posteriore: la maggior parte delle fibre sono di tipo C.

Una delle più comuni modalità sensitive viscerali è il dolore.

Classificazione delle sensibilità

Classificazione delle sensibilità:

• Sensibilità soggettive, riferite dal soggetto: dolore, parestesie, prurito.
• Sensibilità oggettive, che posso valutare: superficiali e profonde; protopatiche ed epicritiche; esterocettive, propriocettive ed enterocettive.

Le sensibilità cosiddette “oggettive” ripropongono in gran parte la percezione soggettiva e la loro obiettività è spesso solo postulata.

La sensibilità protopatica ha delle caratteristiche di primitività, ed è responsabile della reazione a stimoli nocicettivi: la risposta però può non essere proporzionata allo stimolo ed è accompagnata da una componente affettiva spiacevole.

La sensibilità epicritica permette invece delle discriminazioni più fini di quella protopatica: come il tocco leggero, la localizzazione cutanea, il riconoscimento di modeste variazioni di temperatura.

Funzioni sensitive

Funzioni sensitive:

• Superficiale o esterocettiva: dolorifica, termica, tattile.
• Profonda o propriocettiva cosciente: chinestesia, statochinestesia, di un segmento del corpo nello spazio; barestesia; pallestesia, vibrazione.
• Combinata o epicritica: discriminazione tattile; topognosia; grafestesia, segni nella schiena; stereognosia.
• Enterocettiva, viscerale.

Funzioni delle vie sensitive in rapporto alla sensibilità:

• Sensibilità dolorifica e termica: arrivano nella corteccia parietale controlaterale.
• Fascio spino-talamico, nucleo ventro-postero-laterale del talamo, VPL, circonvoluzione parietale, corteccia parietale, cordone laterale del midollo dorsolaterale ascendente.
• Sensibilità tattile: circonvoluzione parietale, cordone anteriore del midollo, fascio spino-talamico ventrale, VPL del talamo, corteccia parietale ascendente.

Vie della sensibilità termica-dolorifica.

• Sensibilità del viso: nervo trigemino con più nuclei, principale, radice discendente, mesencefalico.

Quando arriva un impulso dalla periferia non arriva in maniera indiscriminata: le vie motorie e sensitive sono crociate quindi vanno a finire dall’altra parte, l’incrocio avviene a livello del midollo, il riflesso che si esaurisce a livello midollare quindi rimane unilaterale.

La sensibilità tattile-discriminativa passa invece per i fasci del cordone posteriore del midollo, quello mediale riflette le sensibilità toracico, lombare e sacrale, quello laterale le sensibilità rostrali, fascio di Goll e di Burdach sono i cordoni posteriori del midollo che si incrociano a livello bulbare, le vie propriocettive si incrociano più in alto, a livello del bulbo: se ho una lesione a livello del cordone posteriore quindi avrò un problema alle sensibilità profonde, es. nella tabe dorsale.

Questa differenziazione è una forma protettiva perché ci permette di sopravvivere: se si ha una diversa strutturazione ogni fibra ha la sua specificità.

Il trigemino ha tre branche e anche qui ci sono diverse fibre che arrivano a nuclei diversi e permettono la sensibilità del volto, le fibre vanno a finire nel ponte e nel tronco.

Anche qui nell’homunculus c’è più sensibilità nelle mani e nella bocca.

Alterazioni della sensibilità soggettiva

Alterazioni della sensibilità soggettiva:

Parestesie: sensazioni anormali, spontanee usualmente riferite come sensazioni di formicolio, pinzettamento, puntura di spillo termiche, di stringimento.

A volte viene riferito che l’atto appare “intorpidito” oppure “morto” quando in realtà è debole, non hanno alcuna specificità e si riscontrano per lesioni del nervo periferico dei fasci sensitivi, del talamo, della corteccia: quando c’è un disturbo motorio in realtà il paziente riferisce un sintomo della sensibilità quando invece è un sintomo motorio.

Le parestesie non hanno alcuna specificità, acquistano un valore diagnostico quando considero sede e contesto clinico.

Alterazioni della sensibilità oggettiva

Alterazioni della sensibilità oggettiva: globale.

Ipoestesia/anestesia parziale dissociata, per esempio funzionano le sensibilità superficiali ma non profonde o viceversa.

Anestesia superficiale con conservazione delle sensibilità profonde, es. lesioni periferiche, come ad esempio la dissociazione siringomielica con anestesia termo-dolorifica per lesione del fascio spino-talamico laterale o la dissociazione tabetica cioè alterazione delle sensibilità profonde per lesione del cordone posteriore.

Disestesia: trasformazione dello stimolo cutaneo e se si ha una percezione dolorosa intensa sono indicate come iperalgesie, come le parestesie sono sensazioni abnormi ma che insorgono dopo la stimolazione, non spontaneamente.

Iperpatia: dolore parossistico intenso con forte componente psico-affettiva in rapporto con un qualunque stimolo cutaneo nelle lesioni talamiche.

Esame della sensibilità

Esame della sensibilità:

Molti neurologi ritengono che sia la parte più difficile della visita neurologica, le tecniche semeiotiche sono grossolane e quando si fa la valutazione delle sensibilità la risposta degli stimoli dipende dall’interpretazione del paziente sulle esperienze sensitive per cui dipende da:

• Grado di istruzione del paziente.
• Intelligenza del paziente.
• Grado di suggestionabilità.
• Collaborazione del paziente.

Il paziente deve sempre tenere gli occhi chiusi e fornire risposte immediate e semplici una volta avvertito lo stimolo e non ritmicamente altrimenti si potrebbe verificare abituazione.

Si compone della valutazione delle: sensibilità tattile, sensibilità dolorifica superficiale, sensibilità termica, sensibilità profonde, chinestesica e di posizione, sensibilità vibratoria, barestesica, pressione esercitata comprimendo un nervo ad esempio nel suo decorso profondo, discriminazione di due stimolazioni simultanee, es. tattile, termica, localizzazione del punto di stimolazione tattile, topognosia.

Tattili: riconoscere lettere o segni aritmetici, grafestesia o dermolessia, discrimina caratteristiche dell’oggetto, stereognosia: r.