Neurologia

Neurologia: il sistema nervoso

Dal punto di vista organizzativo, i termini direzionali utilizzati per riferirsi al cervello sono:

• Rostrale = in alto, verso il naso (davanti)
• Caudale = in basso, verso la coda (dietro)
• Dorsale = sopra (posteriore)
• Ventrale = sotto (anteriore)

Sistema nervoso centrale

Sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale): contenuto nella scatola cranica e nel rachide.

Funzioni del SNC

• Input sensoriali captati dai recettori sensoriali e trasportati da fibre nervose afferenti dal SNP per poi giungere al SNC.

Sensibilità somatica

• Sensi somatici generali (tatto, dolore, vibrazione, pressione e temperatura)
• Sensi propriocettivi (regolazione allungamento muscoli e tendini)
• Sensi corporei (tramite recettori vestibolari e articolari registrano la posizione il movimento del corpo nello spazio)
• Sensi somatici speciali (udito, equilibrio, visione, olfatto)

Sensibilità viscerale: si basa sui recettori diffusi nel tratto digestivo, urinario, organi riproduttori. Sensazioni di fame, dolore, temperatura, nausea. Speciali: gusto.

• Output motori: nascono dal SNC, viaggiano verso la periferia, sono trasportati da fibre efferenti verso gli effettori che sono i muscoli e le ghiandole di riferimento.

Motilità somatica: la motilità somatica generale è in rapporto con la contrazione della muscolatura scheletrica; questa è sotto il controllo volontario.

Motilità viscerale: serve a regolare la contrazione della muscolatura liscia e cardiaca e alla secrezione ghiandolare. Questa fa capo al sistema nervoso autonomo o vegetativo o involontario.

Ventricoli

Presenta:

• Ventricoli:
• Laterali,
• III
• IV

Consentono al liquido cerebrale di comunicare con le varie aree del cervello e di trasportarvi sostanze nutritive e al cervello di comunicare con il midollo spinale.

Liquor prelevabile attraverso puntura lombare lH e lI.

Se un tumore blocca il passaggio del liquor abbiamo idrocefalo ovvero iper-produzione di liquor: i ventricoli si ingrandiscono e schiacciano la corteccia cerebrale contro la teca cranica. Oppure idrocefalo normoteso, situazione reversibile di demenza. In questo caso il liquor è estraibile e scaricabile nella pancia.

Lobi

• Frontale: veglia, output motori (area K: corteccia motoria), linguaggio (area KK di Broca)
• Prefrontale: working memory, problem solving, funzioni esecutive, pianificazione
• Occipitale: decodifica input visivi
• Temporale: decodifica input uditivi
• Parietale: ci sono poi le aree associative parietali; quando arriva uno stimolo, al di là del significato, è necessario metterlo in rapporto con tutto il resto, in modo tale che ci sia un’interpretazione più integrata e completa delle informazioni.

Ci sono quindi delle zone precise a cui arriva un certo stimolo dall’esterno o dalle quali parte un certo input motorio preciso, ma per far sì che tutto avvenga in maniera completa vi è il coinvolgimento di molte altre aree.

Il cervello

Il cervello è composto da:

• Emisferi cerebrali
• Diencefalo (talamo, ipotalamo ed epitalamo (ipofisi): strutture simmetriche)

Confina con il III ventricolo.

Fatto principalmente di sostanza grigia.

Sostanza grigia e sostanza bianca

N.B.

Sostanza grigia: composta dai corpi cellulari dei neuroni. Ha il massimo della sua espressione nella corteccia cerebrale, dove avvengono le operazioni di decodificazione ed elaborazione. Presente anche nel tronco e nella corteccia.

Sostanza bianca: prolungamenti assoni e dendriti rivestiti da mielina che permette la trasmissione rapida tra nodi di Ranvier.

Tronco encefalico

Tronco encefalico (bulbo ponte e mesencefalo).

• Produce i comportamenti automatizzati necessari per la sopravvivenza
• Regolazione sonno-veglia
• Passaggio di fibre tra cervello e MS
• Innervazione faccia e capo
• Importante perché passaggio di vie motorie e sensoriali
• Punto di passaggio per tutte le informazioni che salgono e che scendono
• Contiene la sostanza reticolare (regola veglia-sonno)

Ci sono i nuclei dei nervi cranici.

• III-IV-VI nervi oculomotori: consentono di muovere correttamente gli occhi nello spazio. Se deficit strabismo.
• V trigemino innerva il volto.
• VII facciale. Se lesione paresi centrale (bocca storta) o paresi periferica (bocca storta + non chiude un occhio).
• VIII ha due componenti, una acustica e una vestibolare.
• X Vago, importante perché uno degli effettori del sistema nervoso autonomico e vegetativo, fa abbassare la frequenza cardiaca quando necessario (quindi quando per esempio il soggetto registra dei picchi di pressione alta; quando invece il soggetto sta per svenire il sistema vagale aumenta la frequenza cardiaca).
• XII ipoglosso consente il movimento della lingua: per vedere se c’è una lesione dell’ipoglosso, chiedo al paziente di aprire la bocca e di tirare fuori la lingua, se è spostata verso sinistra significa che prevale l’ipoglosso di sinistra e che quindi c’è un deficit all’ipoglosso di destra e viceversa.

Durante il sonno REM sono presenti movimenti oculari rapidi perché i centralini dei nervi cranici oculomotori sono particolarmente attivati; ancora, sempre durante questa fase del sonno c’è ipotonia muscolare, ma il tronco cerebrale interviene per far sì che il diaframma si muova comunque.

Cervelletto

Separato dal tronco dal IV ventricolo dal tronco cerebrale, collegati dai peduncoli cerebellari (nastri di sostanza bianca: superiori cervelletto-mesencefalo; medi cervelletto-ponte; inferiori cervelletto-bulbo).

H emisferi cerebellare ciascuno diviso in lobo anteriore e posteriore + parte centrale detta verme.

Presenza di sostanza grigia sulla corteccia cerebellare, di sostanza bianca nella parte interna e una parte di sostanza grigia all’interno, in profondità (esattamente come la struttura cerebrale).

Funzioni del cervelletto

• Coordina i movimenti corporei: prova indice-naso.
• Aiuta al mantenimento dell’equilibrio grazie al collegamento con i nuclei vestibolari. Deficit: atassia cerebellare (oscillazioni e presenza di una base di appoggio allargata).
• Controlla il tono muscolare: contrarre e detrarre i muscoli in maniera automatica. Il collegamento avviene con una parte laterale dei cordoni laterali del midollo spinale, dove risiede la parte della sensibilità propriocettiva incosciente. Deficit: ipotonia muscolare.

Midollo spinale

Contenuto nella spina dorsale (rachide). Suddiviso in:

• Cervicale
• Toracico
• Lombare
• Sacrale

A questi livelli nascono le radici dei nervi spinali.

Sezione del MS

Sostanza bianca: suddivisa in tre cordoni di sostanza bianca:

• Posteriori (viaggiano le fibre della sensibilità particolare): nei dorsali ci sono solo fibre che salgono quindi solo vie sensitive.
• Laterali (fibre della sensibilità particolare): sia fibre che salgono sia fibre che scendono, quindi sia vie sensitive sia vie motorie.

Nella parte laterale del cordone laterale c’è il tratto spino cerebellare, che collega il midollo spinale al cervelletto ed è deputato al controllo del tono muscolare; quindi, in questa parte viaggia la via della sensibilità propriocettiva incosciente.

• Anteriori (sia fibre che salgono sia fibre che scendono, quindi sia vie sensitive sia vie motorie). Tutti hanno funzionalità specifica.

Tratto cortico-spinale: viaggia dalla corteccia al midollo spinale.

Tratti spino-talamici vanno dal midollo spinale al talamo.

Sostanza grigia:

• Corna anteriori o motorie: da cui partono le radici anteriori che portano gli impulsi motori all’esterno: radice anteriore motoria.
• Corna posteriori o sensitive: qui giungono le info sensitive dall’esterno: nasce la radice posteriore sensitiva.

Entrambe fuoriescono e si uniscono a formare il nervo periferico.

Vie sensoriali ascendenti

• Via delle colonne dorsali: stimolo-piede-radice posteriore-corno posteriore-cordone posteriore-decussa nel bulbo-talamo-corteccia cerebrale parietale.
• Via spino cerebellare: stimolo sensoriale-muscolo-radice posteriore del midollo-corna posteriore-cordone laterale-cervelletto.
• Via spino talamica: la via spino talamica: stimolo → radice posteriore → corna posteriori → decussa subito a livello del midollo → sale lungo il cordone laterale → sale e giunge al talamo → finisce in corteccia.

Vie discendenti motorie

Inviano output motori che partono dalla corteccia e giungono al MS.

I tratti piramidali o cortico-spinali del movimento volontario.

Si suddividono in due parti:

• Vie piramidali (corticospinali) laterale: le vie che viaggiano lungo il cordone laterale invece decussano prima a livello del tronco cerebrale. Esempio: stimolo che parte dalla corteccia motoria → scende lungo il cordone laterale → decussa a livello del bulbo → esce poi dalla radice anteriore e giunge al muscolo target.
• Vie piramidali (corticospinali) anteriore: le vie che viaggiano lungo il cordone anteriore si incrociano alla fine (prima di uscire dalle radici anteriori del midollo). Esempio tratto cortico spinale anteriore: stimolo che parte dalla corteccia motoria → scende lungo il cordone anteriore di sostanza bianca → decussa prima di uscire dalle corna anteriori.

Sistema nervoso periferico

Sistema nervoso periferico: costituito da nervi e gangli.

• Nervi cranici che si estendono dal cervello al midollo spinale
• Nervi spinali periferici che nascono dal MS e che collegano tutto il corpo

Gangli della base

Gangli della base (putamen e caudato) sono molto importanti: sono deputati al controllo dei movimenti automatici e semi automatici.

Nel morbo di Parkinson, per esempio, c’è un deficit che risiede proprio a questo livello.

Anche qui è presente sostanza grigia.

Se quando parlo di movimento volontario parlo di sistema piramidale, quando mi riferisco ai gangli della base sono invece di fronte al sistema extrapiramidale, un sistema che non è sotto il controllo della volontà ma è deputato al controllo dei movimenti automatici e semi automatici, i quali partono dai nuclei dei gangli della base.

Per esempio, quando camminiamo muoviamo automaticamente le braccia: sono movimenti di accompagnamento dette sincinesie pendolari (nel morbo di Parkinson queste vengono meno, il soggetto malato ha le braccia attaccate al corpo quando cammina). La deambulazione è infatti un aspetto importantissimo, il movimento più importante della valutazione neurologica, che mi consente di discriminare molte patologie e di comprendere il grado della malattia (appunto il soggetto malato di Parkinson ha un’andatura particolare, indicativa del suo stato).

Esame obiettivo neurologico

L’esame obiettivo neurologico è quella parte fondamentale di valutazione del paziente con possibile patologia neurologica e consiste di diverse parti:

• D. Si parte dalla valutazione immediata del paziente: constato se il soggetto è vigile.
• H. Valuto se è collaborante.
• I. Valuto se è orientato: orientamento temporale (che giorno è oggi), orientamento spaziale, orientamento spazio-temporale verso le persone (chiedo chi sono io in vece di terapeuta).
• K. Testo sommariamente le funzioni psichiche superiori: il linguaggio, nelle sue due componenti espressive (valuto il funzionamento dell’area di Broca; un deficit nella stessa potrebbe comportare l’incapacità a denominare le cose, quindi anomia, oppure parafasia, fonemica o semantica) e di comprensione, devo capire se il paziente capisce ciò che gli viene detto, se ha la capacità di decodifica del linguaggio (un deficit in questo senso comporta afasia sensoriale).
• F. Testo la memoria, sia a breve che a lungo termine.
• G. Valuto la capacità di prassia, quindi la capacità di compiere dei movimenti in maniera congrua (per esempio chiedo di dirmi come si prepara la pasta, come si utilizza una penna, posso anche utilizzare uno strumento vero e proprio e farlo maneggiare al paziente).
• H. Valutazione dei nervi cranici: per valutare il funzionamento dei nervi oculomotori chiedo al paziente di seguire con lo sguardo il movimento che faccio con il dito al fine di testare la presenza di incongruenze nella motilità oculare; per il nervo facciale, gli chiedo di aprire la bocca o chiudere gli occhi e osservo la possibile presenza di asimmetrie; per l’VIII nervo cranico testo l’udito; per il nervo ipoglosso chiedo di tirare fuori la lingua; valutazione del I nervo cranico olfattorio, facendo sentire al soggetto degli odori (un deficit nello stesso potrebbe essere indice di una futura patologia neurodegenerativa).

Valutazione di arti superiori e arti inferiori

I. Valuto arti superiori e arti inferiori:

• Per prima cosa valuto il trofismo muscolare, quindi constato se il soggetto ha perso o meno massa muscolare. Ci sono delle malattie, come per esempio la SLA, dove il soggetto presenta delle atrofie ai muscoli della mano (hanno le mani molto secche, senza muscoli).
• Poi valuto il tono muscolare, è importante perché esiste una patologia che colpisce il cervelletto che può dare ipotonia muscolare (dato anche dalle miopatie), ci sono delle patologie dove invece ci può essere il problema di ipertono muscolare. Le situazioni che portano a ipertono muscolare sono due: presenza di patologie che colpiscono le vie piramidali, generando ipertono a coltello a serramanico, o ipertono spastico; presenza di ipertono extrapiramidale plastico, come nella malattia di Parkinson, in cui la problematica è presente dall’inizio alla fine del movimento.
• Poi valuto la forza: la tipica manovra che viene utilizzata è la posizione di Mingazzini, dove si chiede al paziente di posizionare le braccia (o le gambe) in questo modo.
• Se il paziente avesse un deficit di forza (per esempio in seguito all’ictus cerebrale), potrebbe mostrare un’assoluta incapacità di movimento (definita plegia) oppure potrebbe muovere solo parzialmente un arto (paresi). Si nota nel momento in cui il soggetto abbassa subito un braccio, per esempio.
• Ancora, valuto i riflessi osteotendinei: quando ci troviamo di fronte a un problema di sofferenza del nervo periferico notiamo una riduzione dei riflessi, se invece c’è un problema delle vie piramidali (con ipertono spastico) notiamo un aumento dei riflessi (sono più accentuati). Si possono valutare anche dei riflessi più profondi, come quello di Babinski (si passa un martelletto sulla pianta del piede del paziente): normalmente il soggetto dovrebbe flettere le dita, se esiste un problema invece le inarca al contrario (Babinski positivo, indica la sofferenza delle vie piramidali).

Valutazione del cervelletto e delle sensibilità

J. Valuto poi il cervelletto: testo l’equilibrio del soggetto attraverso la posizione di Romberg, il soggetto è in piedi, gli chiedo di chiudere gli occhi e gli do delle piccole scosse; poi testo la coordinazione motoria con la prova indice-naso (per gli arti superiori) e la prova tallone-ginocchio (per gli arti inferiori); misuro poi il tono muscolare, per vedere se c’è un problema cerebellare (attraverso la prova del rimbalzo, vedo se il paziente ha la capacità di bloccare il movimento).

Dk. Prova delle sensibilità tattile, dolorifica e le sensibilità profonde.

Esame sensibilità superficiali

• Sensibilità tattile: tocco con batuffolo di cotone e si chiede se il soggetto lo sente oppure no.
• Sensibilità dolorifica: puntura di ago.
• Sensibilità termica: provette acqua calda e fredda.

Esame sensibilità profonde

• S. di movimento (chinestesica) o di posizione (batiestesia): chiudere gli occhi e si muove il dito del soggetto chiedendo la percezione del movimento e la direzione del movimento.
• S. vibratoria (pallestesia): diapason variando intensità.
• S. alla pressione (parestesia): pressione su un nervo.

Esame di sensibilità discriminative o combinate

• Discriminazione tattile: applicazione H stimoli in contemporanea e chiedo se li ha sentiti in modo diverso.
• Discriminazione di due stimolazioni simultanee tattili, dolorifiche, termiche.
• Localizzazione del punto di stimolazione tattile: topognosia.
• Stereognosia: chiedere di identificare un oggetto ponendoglielo in mano.
• Grafestesia o dermolessia: riconoscere lettere o segni aritmetici o geometrici disegnati sulla mano.

Stazione eretta e deambulazione

Dd. Stazione eretta.

DH. Valuto la deambulazione: è il movimento più importante, potrebbe essere sufficiente per fare la valutazione neurologica in quanto indicativa di molte patologie. Posso riconoscere diverse malattie da come il soggetto cammina, quali: il Parkinson; una miopatia (come una distrofia muscolare, il soggetto potrebbe avere una deambulazione anserina, quindi buttare il busto in avanti per procedere in quanto non è in grado di sollevare le gambe); un problema di neuropatia (il soggetto non riesce a sollevare un piede e ha un’andatura steppante); ancora posso riconoscere un’atassia cerebellare o sensitiva; o un soggetto che ha avuto in ictus cerebrale con un problema di paresi (colpito alle vie piramidali). La deambulazione mette insieme molti aspetti e quindi mi consente spesso di fare una diagnosi.

Sensibilità soggettive e oggettive

Sensibilità soggettive: alterazioni: dolore, parestesie (es formicolio), prurito.

Parestesie: sensazioni anormali, spontanee, usualmente riferite come sensazioni di formicolio, pinzettamento, puntura di spillo, termiche, stringimento, sensazione di avere gli arti come avvolti da un bendaggio, sensazione di acqua che scorre.

Non solo legate ad uno stimolo ma nascono spontaneamente.

Possono riscontrarsi per lesioni del nervo periferico, dei fasci sensitivi, del talamo o della corteccia, quindi qualunque punto che percorre la via sensitiva.

Sensibilità oggettive:

• Protopatica: responsabile della reazione a stimoli. La risposta può non essere proporzionale allo stimolo e la reazione è accompagnata da una componente affettiva spiacevole. Primitiva.
• Epicritica: permette discriminazioni più fini ad es la localizzazione cutanea, quindi più raffinata e discriminativa. Comprende: