Riassunto esame Intervento psicologico clinico per le coppie e famiglie, Prof. Chiarolanza Claudia, libro consigliato Mentalizzazione e disturbi di personalità, Bateman e Fonagy

Mentalizzazione cap. 1: cos’è la mentalizzazione

Introduzione

Il trattamento è nato anni ’90. Inizialmente usato per pz border in day hospital, poi allargato anche ad altri disturbi di personalità. L’approccio negli anni è cambiato, influenzato dalla ps. dello sviluppo, psicopatologia e neuroscienze.

Mentalizzare: capacità di comprendere le azioni proprie e altrui in termini di pensieri, sentimenti, speranze e desideri. Richiede analisi di:

• Circostanza delle azioni
• Precedenti pattern comportamentali
• Presuppone pr. cognitivi complessi, ma è per la maggior parte un processo preconscio

È un’attività mentale immaginativa e basato sull’assunto che gli stati mentali influenzano il comp. umano. È una capacità umana che sottende le interazioni quotidiane. Senza di essa non si hanno interazioni sociali costruttive, senso di sé stabile, mutualità nelle relazioni, senso di sicurezza personale. Vedere se stessi e altri come esseri agenti e intenzionali guidati da stati mentali significativi e comprensibili crea la coerenza ps. rispetto a sé e ad altri, essenziale per navigare nel mondo sociale.

Coinvolge la consapevolezza degli stati mentali propri e altrui, capacità di vedere il proprio comp. organizzato in maniera coerente dagli stati mentali, e differenziarsi psicologicamente dagli altri. Credenze, desideri, sentimenti, pensieri dentro o fuori la nostra consapevolezza influenzano sempre ciò che facciamo.

La capacità di mentalizzare non è stabile, o omogeneo. La nostra storia personale o cap. immaginativa può trarre conclusioni diverse. Non mentalizziamo tutti allo stesso modo, e si ha più difficoltà in momenti di stress e ansia. Capita di agire sulla base di credenze erronee sugli stati mentali altrui in situazioni interpersonali particolari, andando incontro a incomprensioni, situazioni minacciose o violente. È un processo preconscio di rappresentazione, si immagina quello che gli altri pensano, mentale.

È vedere se stessi dall’esterno e gli altri all’interno ci aiuta a comprendere le incomprensioni grazie alla possibilità di riafferrare gli stati mentali che hanno portato a equivoci.

Mind centeredness, centralità della mente: avere la nostra mente a mente ci consente di percepire un senso di continuità identitaria rispetto a come i pensieri del passato si relazionano con le esperienze presenti. La mentalizzazione è una caratteristica fondamentale poiché da essa dipende il nostro senso di continuità personale. Per questo è la spina dorsale del nostro senso di sé e della nostra identità. Vedere se stessi e altri come agenti intenzionali guidati da stati mentali significativi e comprensibili crea la coerenza psicologica rispetto a sé ed altri.

Concetti chiave dell’approccio mentalizzato ai dist. di personalità

Il modello basato sulla mentalizzazione mira a fornire un resoconto esaustivo delle origini e della fenomenologia dei disturbi borderline e antisociale di personalità secondo una prospettiva evolutiva.

Approccio evolutivo e basato sull’attaccamento

La prospettiva evolutiva è alla base del modello basato sulla mentalizzazione ai dist. borderline e antisociali. Si è dimostrato come la sicurezza dell’attaccamento dei bambini ai loro genitori è dovuto sia dalla sicurezza dell’attaccamento dei genitori durante la gravidanza sia dalla capacità dei genitori di comprendere le proprie relazioni di attaccamento in termini mentalizzanti. La capacità di mentalizzare, che emerge nelle prime relazioni, ha un ruolo significativo nell’organizzazione del sé e della regolazione emotiva.

In un attaccamento disfunzionale, la regolazione emotiva, i processi attentivi e di autocontrollo che originano da questo tipo di attaccamento, si sviluppano in un fallimento nell’acquisizione di abilità di mentalizzare.

La capacità di mentalizzare sembra una qualità innata, ma il potenziale mentalizzante che l’individuo riesce ad esprimere nell’arco dello sviluppo è molto sensibile alle influenze ambientali, soprattutto nelle fasi di attaccamento precoce. Dunque, la capacità di mentalizzare, che emerge nel contesto delle prime relazioni di attaccamento e dipende dalla qualità dell’ambiente di apprendimento sociale, è un fattore determinante rispetto all’organizzazione del sé e alla regolazione emotiva.

Durante l’attaccamento, ha un ruolo cruciale il rispecchiamento marcato delle reazioni emotive del bambino da parte del genitore, che deve essere in grado di rappresentarsi lo stato emotivo del bambino, comunicare comprensione e saper affrontare l’affetto del bambino. La comprensione degli altri dipende dunque dal fatto che le figure di attaccamento precoce abbiano risposto con segnali contingenti e marcatamente affettivi agli stati mentali del bambino. Es. b. di 5 mesi la madre fa riferimenti appropriati all’età relativi a desideri ed emozioni, e non a pensieri e conoscenze, avrà una miglior capacità di lettura della mente a 24 mesi. Se a 24 m. la mamma modifica la posizione e fa riferimento di più a pensieri e conoscenze, meno a desideri ed emozioni, b avrà miglior capacità di lettura della mente a 33 m.

Per tali ragioni, la mentalizzazione è un processo sociale transazionale e intergenerazionale. I problemi nella regolazione emotiva, nei processi attentivi e nell’autocontrollo che emergono da relazioni di attaccamento disfunzionali si sviluppano attraverso un fallimento nell’acquisizione delle abilità di mentalizzare.

Lo sviluppo della mentalizzazione dipende dalla qualità dell’ambiente di apprendimento sociale, dalle relazioni familiari e dagli attaccamenti precoci poiché questi riflettono la misura in cui le risposte soggettive sono state adeguatamente rispecchiate dal caregiver.

Natura multidimensionale della mentalizzazione

Lieberman ha identificato 4 dimensioni della mentalizzazione. Mentalizzare richiede di mantenere in equilibrio queste dimensioni della social cognition e applicarle adeguatamente al contesto. In adulti con dist. di personalità, la mentalizzazione sarà sbilanciata su almeno una di queste 4 dimensioni.

Mentalizzazione automatica vs controllata

La mentalizzazione automatica, o implicita, comprende un processamento rapido, «di riflesso», e richiede poco sforzo; associata all’uso quotidiano e maggiormente soggetta ad errori poiché basata prevalentemente su indicatori non verbali. Nella vita quotidiana e in un att. sicuro, la mentalizzazione tende ad essere automatica, non richiede molta attenzione negli scambi. Meccanismi neurocognitivi: si sviluppa precocemente e traccia gli stati mentali in maniera veloce ed efficiente.

La mentalizzazione controllata, o esplicita, riflette un processo seriale e lento, tipicamente verbale che richiede attenzione, intenzione, consapevolezza e sforzo; compromessa dagli altri livelli di arousal tipici di ansia e stress e poco adattiva se usata in modo massiccio. Meccanismi neurocognitivi: si sviluppa più tardi, opera in maniera più lenta e fa richieste più pesante alle funzioni esecutive, come memoria di lavoro e controllo inibitorio. Ci permette di spiegare e predire il comp. e ha un suolo nella regolazione sociale.

Una mentalizzazione ben funzionante permette di passare in maniera flessibile e responsiva dalla mentalizzazione automatica a controllata. Es. parliamo con un amico ed ad un certo punto vediamo un cambiamento d’umore e ci si domanda se per caso la conversazione è inciampata in un ricordo doloroso. Le difficoltà nel mentalizzare si manifestano quando una persona fa riferimento solo ad assunti automatici e semplicistici sugli stati mentali propri o altrui. Lo stress e l’arousal in contesti di attaccamento, portano la mentalizz. automatica in primo piano e inibiscono i sistemi neurali associati a quella controllata. Sul piano clinico è importante perché la difficoltà di attivare processi di mentalizzazione controllata, in situazioni di forte stress, comporta ad una difficoltà nel comprendere e riflettere su ciò che sta accadendo.

Mentalizzazione sé vs altri

Mentalizzare il proprio stato, il sé, o lo stato degli altri. Il focus sul Sé porta ad un ipermentalizzazione sul proprio stato e potenziale autocelebrazione, con interesse limitato e/o difficoltà nel percepire gli stati mentali altrui. Il focus sugli Altri porta a suscettibilità al contagio emotivo e potenziale sopruso o sfruttamento, associato ad un’accuratezza nella lettura della mente degli altri senza una reale comprensione del proprio mondo interno.

Sia il senso di sé che la capacità di mentalizzare si sviluppano nel contesto di attaccamento. Il bambino osserva, rispecchia, e interiorizza la capacità delle figure di attaccamento di rappresentarsi e riflettere sugli stati mentali. Dunque il sé e gli altri, e la capacità di riflettere, sono interconnessi. In neuroimaging, si vede che la capacità di riflettere sugli altri e su se stessi ha substrati neurali comuni, dunque in quei dist. come i border, che hanno difficoltà nel senso di identità sono deficitari anche nella capacità di riflettere sugli altri. Questo non accade però sempre. Ad es. gli antisociali sono più bravi a “leggere la mente” degli altri, ma mancano di comprensione del loro mondo interno. In neuroimaging, ci sono due circuiti neurali distinti nella coscienza di sé e degli altri:

• Di sé: attribuzione stati mentali, processamento astratto e simbolico
• Degli altri: rappresentazione condivida, processamento empatico basato sul fatto che gli individui fanno esperienza e osservano gli altri che sperimentano stati della mente, attraverso neuroni specchio

Mentalizzazione interna vs esterna

Fare inferenza su indicatori esterni, es. espressioni facciali, o esp. interna, partendo da ciò che sappiamo di lui e della situa in cui si trova.

La mentalizzazione interna è la capacità di fornire opinioni sugli stati mentali sulla base degli stati interni, si applica al sé e agli altri e può essere associata all’ipermentalizzazione in relazione a motivazioni e stati mentali propri e altrui. La mentalizzazione esterna è la sensibilità marcata per la comunicazione non verbale e la tendenza a dare giudizi sulla base di aspetti e percezioni esterni, come le espressioni facciali. Può portare ad affermazioni affrettate a meno che non intervenga un filtro basato sugli stati interni.

Questo è il caso dei pazienti borderline che tendo a ipermentalizzare le emozioni degli altri, incluso il clinico, in quanto prestano più attenzione agli indicatori esterni degli stati mentali e le loro idee iniziali non vengono messe in dubbio da una mentalizzazione controllata/riflessiva, che potrebbe limitare la possibilità di attribuzione di pensieri e sentimenti. Un focus sugli indicatori esterni, in mancanza di una mentalizzazione riflessiva, rende l’individuo vulnerabile ai contesti sociali, in quanto genera ipersensibilità interpersonale.

Mentalizzazione cognitiva vs affettiva

La mentalizzazione cognitiva coinvolge la capacità di nominare, riconoscere e ragionare sugli stati mentali propri e altrui, comprensione proposizionale agente-atteggiamento; spesso associata a scarsa empatia e eccessiva razionalità. È una lettura della mente, vista come un gioco intellettuale e razionale. C’è una tendenza a ipermentalizzare, lontano dall’aspetto emotivo.

La mentalizzazione affettiva comprende la capacità di capire i sentimenti relativi agli stati mentali propri e altrui, necessaria per esperienze genuine di empatia, comprensione proposizionale sé-affetto; può essere associata alla tendenza di farsi sopraffare dagli affetti o al contagio emotivo. C’è un ipersensibilità agli indicatori emotivi, maggior predisposizione al contagio emotivo, tendenza all’essere sopraffatti dall’affetto quando si riflette sugli stati della mente.

Natura contesto/relazione-specifica del mentalizzare

Tutti noi siamo più o meno abili in alcune di queste dimensioni, ma persone con disturbi di personalità hanno difficoltà marcate in particolari aspetti, dando esito a uno sbilanciamento nella mentalizzazione e a palesi fallimenti nel mentalizzare. Oltre a non essere una «cosa» singola, il mentalizzare cambia nel corso del tempo e particolari stimoli tendono più o meno facilmente a innescare difficoltà.

Pz border possono mettere in atto compiti di mentalizzazione in maniera efficace all’interno di contesti sperimentali, ma se aumenta l’arousal emotivo, perdono la capacità di mentalizzare in maniera controllata e faticano a immaginare uno scenario razionale che spiega gli stati mentali altrui, si ha un prevalere di mentalizzazione automatica e non riflessiva. Quando c’è un arousal tendiamo a fare ipotesi sulla base di osservazioni inconsistenti, è difficile focalizzare sul punto di vista dell’altra persona, ci convinciamo che il nostro punto di vista sia l’unico valido e ignoriamo ciò che pensa l’altro, ad esclusione di ciò che è rilevante per supportare il nostro punto di vista.

Il grado in cui l’individuo è colpito dallo stress interpersonale fa differenza sulle capacità di mentalizzare: la soglia nel passare a una modalità mentalizzante automatica può dipendere da fattori genetici, dal sist. di attaccamento. L’iperattivazione del sistema di attaccamento nei soggetti traumatizzati può spiegare le improvvise perdite nella capacità di mentalizzare. Infatti, il rapido attivarsi del sist. di att. nei border può essere il risultato di un trauma passato e si manifesta con la tendenza a muoversi verso situa di intimità con eccessiva fretta e a essere vulnerabili alle perdite temporanee nella capacità di ment. quando si trovano in situa intense dal punto di vista interpersonale.

Il riemergere di modalità non-mentalizzanti

Quando il mentalizzare fallisce, ovvero quando avvengono sbilanciamenti sulle sue dimensioni, gli individui ricadono in modalità di pensiero non-mentalizzanti che hanno dei parallelismi con le modalità in cui i bambini piccoli si comportano. Tre tipologie:

Modalità dell’equivalenza psichica

Pensieri e sentimenti diventano troppo reali e diventa difficile concepire possibili prospettive alternative. Viene definito «concretezza del pensiero» e sospende il dubbio e l’individuo ritiene la propria prospettiva l’unica possibile. Si esprime una certezza della propria esperienza soggettiva. Le reazioni esagerate dei pazienti ad es. border sono giustificate dalla serietà e realtà con cui sperimentano i propri pensieri e sentimenti.

• Isomorfismo mente mondo
• Equivalenza di potere tra interno ed esterno
• Incapacità di tollerare prospettive alternative
• Assenza della qualità «come se» dell’esperienza
• Dominio dello stato affettivo individuale con focus interno limitato
• L’esperienza soggettiva può essere terrorizzante, aggiungendo un forte senso di dramma e rischio alle esperienze di vita, ad esempio attraverso i flashback. La vivezza e la bizzarria dell’esperienza soggettiva possono apparire come sintomi simil-psicotici.

Modalità teleologica

Gli stati della mente sono riconosciuti e pensati solo nel momento in cui gli esiti degli stessi sono osservabili sul piano fisico. Es. affetto percepito come reale solo se accompagnato dal contatto fisico. In questo senso, il fallimento della mentalizzazione viene espresso attraverso l’acting out e comportamenti drammatici e inappropriati, con l’obiettivo di produrre risultati in coloro le cui affermazioni non risultano credibili. La modalità teleologica si manifesta in pz sbilanciati verso il polo esterno della dimensione interno-esterno della mentalizzazione.

• Eccessivo focus esterno su ciò che è fisicamente osservabile
• Comprensione degli altri e di sé solo in base a comportamenti fisici
• Qualsiasi cambiamento fisico è considerato un indicatore delle intenzioni altrui
• Perdita della mentalizzazione controllata interna

Modalità del «far finta»

I pensieri e i sentimenti sono separati dalla realtà, all’estremo può portare a derealizzazione e dissociazione. Nella modalità del far finta, le esperienze non vengono contestualizzate in alcun tipo di realtà fisica o materiale, al contrario creano un mondo fittizio. Il mondo mentale è separato dalla realtà esterna.

• Il discorso sembra vuoto, senza senso, non consequenziale e circolare
• Credenze contraddittorie sostenute contemporaneamente
• Scarso ragionamento credenza-desiderio
• Focus interno implicito e inadeguato sulla mentalizzazione esterna
• I pensieri e i sentimenti sono separati dalla realtà

Tali pazienti potrebbero ipermentalizzare o pseudomentalizzare, uno stato in cui può dire molto rispetto agli stati della mente ma con poco significato reale e connessione con la realtà.

Il concetto di sé alieno

Oltre alle modalità pre-mentalizzanti, quando fallisce il mentalizzare, sperimentiamo una pressione verso l’identificazione proiettiva, che porta verso l’esternalizzazione della parte aliena del sé. Poiché la mentalizzazione porta al senso di continuità del sé, questo processo di fallimento porta a un senso di frammentazione del sé, un doloroso stato da cui spesso cerchiamo rifugio con atti estremi o violenti. L’individuo cerca di ritornare al senso di coesione del sé attraverso azioni emoti