Riassunto esame Anatomia degli organi e degli apparati, Prof. Zecchi Sandra, libro consigliato Anatomia umana , Martini, Nath, Tallitsch

Anatomia specifica: l’apparato genitale femminile

L’apparato genitale femminile è localizzato all’interno della piccola pelvi e svolge, analogamente a quello maschile, due funzioni strettamente interconnesse, quella gametogenica e quella endocrina. Inoltre, il sistema genitale femminile rende possibile l’incontro delle cellule germinali femminili con quelle maschili, fornendo il microambiente idoneo che condurrà allo sviluppo della cellula uovo fecondata prima in embrione e quindi in feto, rendendone possibile, completato lo sviluppo, l’espulsione all’esterno mediante il parto.

Il sistema genitale femminile va incontro a notevoli modificazioni sia strutturali sia funzionali dall’infanzia, alla maturità sessuale, fino alla menopausa; tali modificazioni sono indotte dal mutare degli ormoni sessuali. Gli stessi ormoni inducono anche variazioni cicliche a livello strutturale e funzionale, durante la maturità sessuale, a carico dei vari organi che costituiscono il sistema riproduttivo stesso.

Il sistema genitale femminile è costituito dalle ovaie o gonadi femminili, dalle vie genitali e dagli organi genitali esterni.

Le ovaie o gonadi femminili sono gli organi in cui avviene la maturazione delle cellule germinali aploidi, gli oociti, all’interno di strutture complesse, i follicoli ovarici, che producono gli ormoni sessuali femminili, principalmente estrogeni, che preparano la tonaca mucosa dell’utero all’impianto embrionale e mantengono la gravidanza, se si verifica, ma anche androgeni e numerose altre molecole che svolgono funzioni paracrine e di controllo della maturazione dei follicoli stessi. Dopo l’ovulazione dell’oocita maturo, il follicolo si trasforma in corpo luteo, anch’esso importante organo a funzione endocrina, responsabile della produzione di progesterone.

Le vie genitali iniziano a livello delle tube uterine nelle quali l’oocita, espulso dall’ovaio al momento dell’ovulazione, va a localizzarsi e dove hanno luogo la fecondazione e le prime fasi di sviluppo dello zigote, segmentazione. Le tube uterine sboccano nell’utero, organo della gestazione, il quale, nel corso della vita fertile della donna, modifica ciclicamente la struttura della sua tonaca mucosa consentendo l’impianto dello zigote e la sua successiva evoluzione in embrione e feto. Al termine della gravidanza, la contrazione della tonaca muscolare dell’utero provoca l’espulsione del feto.

Se non si verifica la fecondazione, la tonaca mucosa dell’utero va incontro a involuzione e desquama con cadenza ciclica, ciclo mestruale. La vagina rappresenta l’organo della copula e dà passaggio al feto nell’atto del parto. È altresì attraversata dagli spermatozoi e dal flusso mestruale. Si apre all’esterno in corrispondenza del vestibolo, nel quale si trova anche l’orifizio uretrale esterno.

Gli organi genitali esterni si originano dal perineo e sono costituiti da una serie di strutture cutanee modificate quali il monte del pube, le grandi labbra e le piccole labbra, da organi erettili, comprendenti il clitoride e i bulbi del vestibolo, e da strutture ghiandolari, rappresentate dalle ghiandole vestibolari.

Ovaie, tube uterine e utero sono compresi nello spessore di un esteso legamento peritoneale, noto come legamento largo. Le tube uterine si estendono lungo il margine superiore del legamento largo e si aprono nella cavità pelvica lateralmente alle ovaie; la piega che dal legamento largo si impianta su ogni tuba viene detta mesosalpinge, mentre dall’ala posteriore parte una piega ispessita definita mesovario, che supporta e stabilizza la posizione di ciascun ovaio.

I legamenti larghi si connettono alle pareti laterali e al pavimento della cavità pelvica, dove continuano con il peritoneo parietale, la cui riflessione sull’utero e gli organi adiacenti formano due tasche a fondo cieco, cavi. Il cavo che si forma tra la parete posteriore dell’utero e la parete anteriore del retto viene detto cavo rettouterino, di Douglas, mentre quello che si forma tra la parete anteriore dell’utero e la parete posteriore della vescica viene detto cavo vescicouterino.

Diversi altri legamenti contribuiscono a sostenere e a stabilizzare l’utero e gli organi genitali associati. Tali legamenti decorrono all’interno della guaina mesenterica del legamento largo. Quest’ultimo limita la rotazione e i movimenti laterali, mentre gli altri legamenti impediscono gli spostamenti in alto o in basso.

L’apparato genitale femminile si trova in un ambiente protetto, ovvero all’interno del bacino o cavità pelvica.

Il bacino

Il bacino o pelvi è costituito dall’articolazione di tre ossa: due ossa dell’anca, ossa coxali, si articolano posteriormente con il sacro, e l’osso sacro.

L’osso dell’anca è costituito, a sua volta, da tre ossa distinte che si fondono nello sviluppo, ovvero:

• Ileo, superiormente.
• Ischio, inferiormente.
• Pube, anteriormente.

Queste tre ossa si fondono in posizione laterale a livello dell’acetabolo, rivestito da cartilagine, punto in cui avviene l’articolazione con il femore.

L’ileo è costituito da un’ala che, sulla superficie esterna, ovvero sopra all’acetabolo, presenta tutta una serie di rughe che forniscono punti di inserzione di muscoli, tendini e legamenti. Tra queste rughe conosciamo le tre linee glutee che costituiscono i siti di origine per i muscoli glutei che muovono il femore. La superficie superiore dell’ileo viene anche chiamata cresta iliaca, altra superficie di attacco per muscoli e legamenti. Sui contorni della cresta iliaca vi sono le spine iliache anteriori, una superiore e una inferiore, e le spine iliache posteriori. Quindi, la cresta iliaca termina a livello della spina iliaca postero superiore, mentre, inferiormente alla spina, il margine iliaco si continua verso il basso con la spina iliaca posteroinferiore arrotondata, che si trova superiormente alla grande incisura ischiatica.

In prossimità del margine superiore e posteriore dell’acetabolo, l’ileo si fonde con l’ischio, che costituisce i 2/5 posteriori della superficie acetabolare. L’ischio è il più robusto delle ossa dell’anca. Posteriormente all’acetabolo, la prominente spina ischiatica si proietta al di sopra della piccola incisura ischiatica, mentre sotto l’acetabolo la forma dell’osso prende il nome di grossa incisura ischiatica. La restante parte dell’ischio forma un robusto processo che si dirige in basso e medialmente. Una sporgenza rugosa, la tuberosità ischiatica, forma il margine posterolaterale. In posizione seduta, il peso del corpo è sostenuto dalle tuberosità ischiatiche. Il sottile ramo dell’ischio si continua per fondersi anteriormente con il pube.

Nel punto in cui avviene la fusione, il ramo dell’ischio incontra il ramo inferiore del pube, infatti il pube è formato da un ramo superiore e da un ramo inferiore. Anteriormente il ramo inferiore ha inizio nel tubercolo pubico, dove incontra il ramo superiore del pube. Sopra la faccia anteriore del ramo superiore del pube è presente una cresta rugosa, la cresta pubica o cresta pettinea, che si estende medialmente a partire dal tubercolo pubico. I rami pubico e ischiatico circondano il forame otturatorio. In realtà questo spazio è chiuso da una guaina di fibre collagene. La faccia anteriore e mediale del pube presenta un’area rugosa che costituisce la zona di articolazione con il pube controlaterale. A livello di questa articolazione, la sinfisi pubica, le due ossa pubiche sono unite per mezzo di un disco fibrocartilagineo mediano.

La linea pettinea ha inizio vicino alla sinfisi e si estende diagonalmente attraverso il pube per unirsi alla linea arcuata, che si continua verso la superficie auricolare dell’ileo. Quindi, la linea arcuata è quella che parte dalla faccia auricolare per il sacro, arriva fino alla cresta pettinea e termina con il tubercolo pubico. Le superfici auricolari dell’ileo e del sacro si uniscono a formare l’articolazione sacroiliaca.

La linea arcuata è solo un contorno che, insieme a tutto il bacino, compone una specie di circonferenza che viene chiamata pelvi. La pelvi, quindi, si tratta di un anello osseo le cui pareti anteriore e laterale sono formate dalle due ossa dell’anca e la parte posteriore è formata dal sacro e dal coccige. La pelvi può essere divisa in grande, falsa, pelvi e piccola, vera, pelvi. La grande pelvi è costituita dalla porzione allargata di ciascun ileo, posta al di sopra della linea ileo-pettinea, e racchiude gli organi della porzione inferiore della cavità addominale.

Le strutture situate al di sotto della linea ileo-pettinea formano la piccola pelvi, che segna i confini della cavità pelvica. Tali strutture pelviche includono le porzioni inferiori di ciascun ileo, entrambe le ossa pubiche, l’ischio di entrambi i lati, il sacro e il coccige. Il margine superiore osseo della piccola pelvi è definito stretto superiore della pelvi e lo spazio delimitato è la cavità pelvica. Lo stretto inferiore della pelvi è l’apertura che si trova sul versante inferiore e, nel reale, questa regione, definita anche perineo, è circondata dal coccige, dalle tuberosità ischiatiche e dal margine inferiore della sinfisi pubica.

Ci sono diversi legamenti che collegano il sacro sia alla spina ischiatica sia al tubercolo, ovvero i legamenti sacro-spinosi e sacro-tuberosi.

Il bacino è luogo di un dimorfismo sessuale, infatti nel bacino maschile prevalgono i parametri verticali, mentre in quello femminile prevalgono le misure orizzontali. Nel maschio, quindi, l’ala dell’ileo è posta più verticalmente e l’angolo sottopubico è più piccolo, mentre nella donna l’angolo sottopubico è più esteso.

Il diametro pelvico è fondamentale nelle donne in gravidanza, infatti la misura più rilevante è quella misurata dal promontorio alla sinfisi pubica. Queste misure vengono chiamate anche coniugate ostetriche, il valore minimo deve essere di 10,5 cm e può essere calcolato indirettamente misurando la coniugata diagonale attraverso l’esplorazione vaginale, a cui poi si toglie circa 1,5 cm per ottenere la coniugata ostetrica.

L’ovaio

Le ovaie sono situate nella piccola pelvi e svolgono funzione sia gametogenica sia endocrina. Le ovaie vanno incontro a notevoli modificazioni delle loro caratteristiche morfologiche e funzionali, correlate con l’infanzia, la maturità sessuale e la senescenza.

Le ovaie sono organi pari, pieni e addossate alle pareti laterali della piccola pelvi, precisamente sono accolte in un leggero affossamento chiamato fossa ovarica, davanti al retto e dietro ai legamenti larghi dell’utero e alle tube uterine in essi contenute. L’ovaio ha la forma di una mandorla o di un ovoide leggermente appiattito nel piano sagittale, con dimensioni di circa 4 cm di lunghezza, 2 cm di larghezza e 1 cm di spessore, con un peso di circa 6-8 g, nella donna adulta, infatti forma e dimensione variano in relazione all’età della donna.

Nella bambina l’ovaio è più piccolo, bianco rosato, con superficie liscia e consistenza elastica, mentre nel corso della vita fertile diviene di maggiori dimensioni e la superficie, rossastra, si fa irregolare per la presenza dei follicoli evolutivi, dei corpi lutei e di cicatrici che rimangono dopo le ovulazioni. Durante la menopausa l’ovaio tende ad atrofizzarsi e nella senescenza le sue dimensioni diminuiscono ed esso diviene nuovamente liscio, di consistenza lignea e di colorito grigio giallastro.

La sua posizione, come già detto, è sagittale; vi si distinguono, pertanto, due facce, mediale e laterale, due margini, anteriore e posteriore, e due poli, superiore e inferiore.

Facce, margini e poli dell’ovaio

La faccia mediale dell’ovaio guarda verso la cavità pelvica ed è parzialmente libera, essendo coperta anteriormente dalla tuba uterina e dal rispettivo mesosalpinge.

La faccia laterale è in contatto con la parete laterale della piccola pelvi e corrisponde a una depressione della parete laterale rivestita da peritoneo, la già nominata fossa ovarica, profondamente alla quale decorrono il nervo e i vasi otturatori.

L’uretere rappresenta un punto di repere per la fossa ovarica: nella donna nullipara esso ne costituisce il limite posteriore, mentre nella donna multipara, a causa dello spostamento verso il basso dell’ovaio, l’uretere va a costituirne il limite anterosuperiore.

Il margine anteriore, l’ilo dell’ovaio, corrisponde alla pagina posteriore del legamento largo dell’utero, a cui è unito tramite una piega peritoneale, il mesovario.

Il margine posteriore, leggermente convesso, è libero e appare spesso addossato al margine libero del colon pelvico. Il mesovario divide sagittalmente la fossa ovarica in due compartimenti, uno mediale e uno laterale.

Il polo superiore dell’ovaio dà attacco al legamento sospensore dell’ovaio ed è unito all’infundibolo della tuba uterina a opera della fimbria ovarica, solo una perché le altre fimbrie servono solo a "spazzare" la superficie.

Il polo inferiore si collega all’utero grazie al legamento utero-ovarico.

Mezzi di fissità dell’ovaio

I mezzi di fissità dell’ovaio sono:

• Il legamento utero-ovarico.
• Il mesovario.
• Soprattutto il legamento sospensore dell’ovaio.

Il legamento utero-ovarico, o legamento proprio dell’ovaio, si estende dalla parete laterale dell’utero, vicino all’attacco della tuba uterina, alla superficie mediale dell’ovaio. Il legamento sospensore dell’ovaio si estende dalla superficie laterale dell’ovaio alla parete pelvica; è il vero mezzo di fissità dell’ovaio e contiene nel suo spessore l’arteria ovarica e la vena ovarica, che attraversano il mesovario, insieme ai nervi e ai vasi linfatici, e si connettono all’ovaio a livello dell’ilo.

A livello della piccola pelvi è come se il peritoneo parietale si appoggiasse sui visceri della cavità pelvica, quindi il peritoneo parietale riveste la faccia anteriore del retto, la faccia posteriore e anteriore dell’utero e poi si continua con la parete anteriore dell’addome in avanti e con la parete posteriore dell’addome dietro. Ai lati dell’utero però ci sono le tube uterine, che quindi sollevano il peritoneo e costituiscono subito sotto il legamento largo dell’utero perché i due foglietti si incontrano e qui si toccano. L’ovaio è un organo intraperitoneale perché si sviluppa dentro il peritoneo e poi solleva la pagina posteriore del legamento largo e quindi i due foglietti del peritoneo in questo livello, quindi il peritoneo ricopre l’ovaio formando il mesovario, che, a questo punto, rimane in continuazione con il legamento largo e con il mesosalpinge, ovvero il peritoneo che ricopre la tuba uterina. Il mesovario e la mesosalpinge possono muoversi e questo fa sì che la tuba possa spostarsi.

In realtà, il peritoneo che forma il mesovario è come se fosse compreso nell’epitelio dell’ovaio. I tumori ovarici partono spesso da questo epitelio e le metastasi di questi tipi di tumori sono peritoneali, per questo questi tumori sono molto pericolosi perché sono ambienti molto complicati su cui operare.

Il peritoneo scende molto in basso, arriva sul pavimento pelvico formando la cavità del Douglas o cavo retro-uterino.

Vascolarizzazione dell’ovaio

Gli organi dell’apparato genitale femminile hanno una doppia vascolarizzazione, principalmente dall’arteria genitale o ovarica, dall’alto, nasce dall’aorta addominale sotto l’arteria renale, e dall’arteria uterina, dal basso, si origina dall’arteria iliaca interna. A livello del polo superiore dell’ovaio, l’arteria genitale entra nel mesovario, ove si anastomizza a pieno canale con il ramo ovarico dell’arteria uterina, formando così un’arcata arteriosa i cui rami, avvolti a spira, penetrano nell’ilo dell’ovaio per distribuirsi al parenchima ovarico.

Anche la circolazione venosa fa lo stesso. Le vene, infatti, si riuniscono a livello della zona midollare dell’ovaio.