Riabilitazione cardio-respiratoria

Riabilitazione cardiorespiratoria – lezione 1 (Marco Pasta)

Possiamo utilizzare per trattare il paziente tra cui una massoterapia, il pompages, il training autogeno che sicuramente è un approccio importantissimo per il paziente respiratorio, perché il paziente respiratorio è un paziente che generalmente è incavolato, non ha modo di prendere aria.

Vediamo nel dettaglio come suddividiamo il Polmone, perché è importante, e poi i Bronchi principali per il drenaggio di postura, anche se in questo momento storico si ritiene che l’unico giustamente spazzino dei Bronchi è l’aria che entra e che esce.

Fino a 20 anni fa, 30 anni fa si faceva con il lettino di Maccagno, tra l’altro si può inclinare da una parte e dall’altra, si metteva in posizione verticale un Bronco da drenare rispetto a un altro Bronco, si faceva una coppettazione e si cercava di drenare.

Però si è capito che l’efficacia era ben poca, perché dobbiamo lavorare sull’aria che entra e che esce, perché sì, dreniamo i grossi Bronchi, assolutamente, però è un 20%, il grosso lo dobbiamo fare con il Punto di egual pressione, quindi attraverso delle tecniche lente o se serve perché sono ... atti più forti, riusciamo a drenare le secrezioni.

Però avere, appunto, una conoscenza dettagliata di quello che è l’anatomia del Polmone e dei Bronchi è importante, perché ci aiuta a risolvere quel 20% che appunto, queste tecniche più soft non ci permettono di …

Io non sono così, come tanti altri colleghi che dicono che il Drenaggio di Postura non serve a niente, perché il Drenaggio di Postura serve però, per una percentuale minimale, ma serve, perché quando le secrezioni sono alte nei grossi Bronchi, invitare al paziente di bere tanta acqua, oltre a posizionarlo adeguatamente, fare anche una coppettazione non forte, può finire il lavoro che abbiamo appreso.

Le fosse nasali, i cornetti nasali con una mucosa … che trattengono il pulviscolo atmosferico, la Faringe, l’Epiglottide, le cartilagini della Laringe, però almeno la disposizione tra Faringe, Laringe e Esofago, la parte anteriore.

Biomeccanica costo-vertebrale e diaframma

La biomeccanica costo-vertebrale.

La ginnastica diaframmatica, il Diaframma innanzitutto che muscolo è della respirazione?

Muscolo inspiratorio, quindi quando si attiva che fa? Si contrae e che fa?

Scende, aumenta sicuramente il diametro verticale.

Il Diaframma lo possiamo dividere in una parte anteriore e una parte posteriore, perché hanno delle caratteristiche istologiche e biomeccaniche diverse. Questo è il motivo per cui quando andiamo a fare la riabilitazione diaframmatica, andremo a far lavorare il Diaframma, in particolare quello anteriore e quello posteriore, quindi andremo a sistemare il paziente in modo d’attivare l’uno o l’altro e io lo dividerei anche in 4 volendo.

Quindi, la grossa divisione è tra l’anteriore e il posteriore e vedremo che le fibre della parte anteriore sono diverse da quelle, in alcune ci sono più fibre fasiche e in altre toniche.

E poi c’è una parte destra e una parte sinistra.

Quindi, quando andremo a lavorare sul Diaframma lavoreremo in decubito supino per far lavorare che cosa quale porzione?

Se inspiriamo e il paziente è supino? La parte posteriore, perché i visceri spingono verso il cranio, fanno una spinta craniale e vanno a sollecitare soprattutto la porzione posteriore del Diaframma, quindi durante l’inspirazione su sospingi i visceri, però è la porzione posteriore che sospinge i visceri.

Se poniamo il paziente in posizione prona succede il contrario, andiamo a sollecitare la porzione anteriore.

Se posizioniamo il paziente in decubito laterale andremo a sollecitare quello sotto, per lo stesso principio, i visceri spingono e l’emidiaframma interessato.

Questo è importante perché ci sono ad esempio degli interventi cardiochirurgici e spesso attraverso l’elettrocauterio vanno a, purtroppo, lesionare, come si chiama il nervo del Diaframma?

Nervo Frenico, per cui spesso dobbiamo rieducare proprio quella porzione là, quindi è importante sapere … e quale decubito.

Poi c’è tutto un discorso che si può fare se vogliamo accentuare questo lavoro oppure sollevarlo, nel senso che, se c’è una lesione minimale, quindi un’ipotonia del diaframma minima, noi lavoriamo contro resistenze più importanti, se c’è invece un’ipotonia importante non possiamo metterlo contro resistenza perché non ce la farete, quindi possiamo attivare delle strategie, quali possono essere, attraverso questo lettino di cui vi parlavo prima per il drenaggio di postura, possiamo sistemare il paziente e aiutare in questo caso il Diaframma ad attivarsi, immaginiamo di voler attivare l’emidiaframma posteriore, se è supino i visceri attuano una determinata spinta, ma se mettiamo il paziente in Trendelenburg la spinta sarà maggiore, e se mettiamo al contrario i piedi in basso e la testa in alto è facilitante.

Quindi:

• Se c’è un’ipotonia tutto sommato non grave, lavoriamo da supini;
• Se sta bene lavoriamo a testa in giù;
• Se il paziente ha un’ipotonia severa mettiamo i piedi verso il basso e la testa verso l’alto così facilitiamo e cominciamo a riattivare il Diaframma.

In decubito laterale, la meccanica diaframmatica è incentivata quella del distretto che sta giù, è incentivata la riabilitazione diaframmatica però sarà bloccata quella costale.

Per cui possiamo attivare quella costale nella porzione alta, facendo pure un’abduzione e quella diaframmatica nella parte sottostante, perché l’una è libera e l’altra invece è bloccata.

Muscoli della respirazione

Poi relativamente agli altri muscoli della respirazione, quali altri muscoli, quali sono i muscoli inspiratori?

• Diaframma;
• Intercostali Esterni;
• Scaleni;
• Sternocleidomastoideo.

Poi c’abbiamo i muscoli accessori, sicuramente il principale muscolo inspiratorio è il Diaframma ma sicuramente anche i muscoli scaleni, SCOM.

Espiratori? Intercostali Interni e Addominali.

È proprio su questi muscoli accessori noi indicheremo in maniera importante le tecniche, siano esse massoterapiche che le tecniche di pompages.

Tecniche di rilassamento

Poi le tecniche di rilassamento.

Le tecniche di rilassamento nascono intorno al 1900 da uno psichiatra tedesco Schultz, che studia le tecniche ipnotiche, tutto sommato anche ha fatto delle ricerche sul sonno, ha tirato fuori questa tecnica che a differenza delle precedenti si intuisce al paziente un ruolo molto più attivo e indipendente, per cui questo paziente può eventualmente auto trattarsi per raggiungere un ottimo stato di rilassamento, come si svolge la seduta?

Di solito si svolge su una stanza silenziosa o il paziente viene disteso, assume la forma di stella, perché le porzioni del corpo non devono essere vicino all’altro, quindi l’abduzione sia delle gambe che delle braccia oppure può essere seduto a cocchiere però per la schiena non è molto consigliato oppure su una poltroncina, di solito i pazienti si mettono a cerchio e l’operatore è al centro e si inducono dei rilassamenti, cioè il discorso del calore, della pesantezza, quindi “Immagina il tuo braccio destro è molto pesante, immagina il tuo braccio sinistro è molto pesante” affinché il tutto si rifletta positivamente anche sul soma.

Viene usato sia in psicologia che in medicina ed è stato oggetto di numerosi studi e ricerche poste a valutare il tipo e l’entità delle modificazioni somatiche ad esso associate, nell’efficacia nel trattare determinate patologie stress correlate.

La tecnica consiste in una serie di esercizi di contrazione su diverse zone corporee, allo scopo di ottenere uno stato di rilassamento sia a livello psichico che fisico.

Le caratteristiche di questo metodo è la possibilità di ottenere attraverso degli esercizi che possiamo definire mentali, delle vere e proprie modificazioni corporee, che sono in grado di influenzare la sfera psicologica.

Per fare questo è necessario fare l’esercizio che consiste in un allenamento e una ripetizione costante, come vi dicevo prima, si induce un rilassamento, si fa concentrare il paziente su una porzione del corpo, di solito si fa, braccio destro – sinistro, gamba destra – gamba sinistra e tronco.

L’allenamento del training autogeno è in grado di influenzare i vari sistemi organici, quindi la muscolatura, il sistema cardio vascolare e neurovegetativo, l’apparato respiratorio.

Che cosa vuol dire training?

“Training” dal termine inglese “to trail” vuol dire esercitare, addestrare, mentre “autogeno” indica come gli effetti psicofisici si generano da sé nel corso della pratica.

Pompages, connettivo e trigger point

Per quanto riguarda le altre tecniche, il pompages riguarda il connettivo e andremo a vedere nello specifico il trattamento ad esempio il pompages generale del connettivo di tutto il corpo, andremo a vedere nello specifico il trattamento del Trapezio, dello SCOM, dei Semispinali Nucali, Erector Spinae, il Dentato, poi vedremo l’articolare della Spalla, l’articolare del Ginocchio, l’articolare dell’Anca e l’articolare della Caviglia e poi vedremo anche il Tricipite, Quadricipite, gli Ischiocrurali, il Piriforme e gli Spinali.

Poi vediamo alcuni Trigger Point specifici del tratto toracico e del collo tipo l’Elevatore della Scapola, tipo a livello della cerniera dorso-lombare a livello dei muscoli dell’Erector Spinae che sono sempre molto densi a livello di connettivo.

Disostruzione bronchiale e drenaggio posturale

La disostruzione bronchiale e il drenaggio posturale, queste ci sono due grosse branche, uno è il Punto di Egual Pressione è quel punto che noi stimoliamo affinché si creino delle pressioni positive o negative in base all’auscultazione e in base a quello che ci porta il paziente di una broncoscopia o una …grafia da parte del pneumologo e andremo ad impostare un trattamento di disostruzione bronchiale specializzato, vedremo come si auscultano i Polmoni, dall’alto verso il basso, vedremo quali sono i rumori che caratterizzano una patologia a dispetto di un’altra.

Poi parleremo, l’incentivatore, anche quello è stato un po’ bandito, perché potrebbe provocare delle problematiche importanti a livello polmonare, però io sono dell’avviso che bisogna utilizzare tutto con la testa.

Il moderno approccio della riabilitazione cardio-respiratorio è piuttosto spartano, viene inquadrato da corsi che ho sentito come un approccio tipo da palestra, 10 ripetizioni, 1 esercizi, no, questo lo fate con le mani, un muscolo da rinforzare, ma non lo puoi fare sul paziente respiratorio che ha una psiche devastata, che ha un corpo devastato e ha una sfera devastata, su questa persona andiamo a fare una serie di approcci che comunque sia riguardano tutta la sfera, esso psicologica che fisica.

Quindi, tutte le tecniche non le bandirei nessuna.

Il paziente respiratorio deve essere un paziente che deve essere rincuorato, rilassato, vitalizzato.

Ve lo dico perché, ho seguito dei corsi di riabilitazione respiratoria in cui non si parla di tecniche di rilassamento, non si tratta di massaggio o di pompages, non si tratta di Punti di Egual Pressione, non stiamo lavorando sul paziente sano, per cui tutti questi approcci sono indispensabili.

E poi andremo a vedere nello specifico tutte le patologie respiratorie.

Pazienti respiratori

Allora io faccio una grossa distinzione tra i pazienti respiratori:

• Ostruiti;
• Ristretti;
• Chirurgici.

Quali sono i pazienti ostruiti, il paziente respiratorio ostruito, ostruttivo?

Il paziente che ha il lume pieno di secrezioni e oltre ad essere pieno di secrezioni sono anche purtroppo mucose irritate, ispessite, infiammate, quindi questi sono i pazienti ostruiti.

Quali sono le patologie che comportano un accumulo di secrezione o un ingombro?

Le BPCO, BPCO sta per Bronco Pneumopatia Cronico Ostruttiva e ricomprende tre patologie:

• Asma: l’asma più che patologia secretiva è una patologia che porta una broncocostrizione, ha anche l’asma delle secrezioni (tra l’altro dense e tenaci) però non sono così abbondanti come invece quelle della Bronchite Cronica ad esempio. Quindi sul paziente asmatico più di chiunque altro, va applicata quella tecnica di rilassamento di cui abbiamo appena parlato, forse è l’unico approccio valido sul paziente respiratorio. Quindi con lui dobbiamo fare l’esercizio della calma, della pesantezza, del calore, del plesso solare, della cosiddetta fronte fresca.
• Bronchite Cronica: è una problematica anch’essa legata ai Bronchi in cui c’è una produzione importante di secrezioni per periodi lunghi e protrarsi per almeno due anni, in questo caso possiamo parlare di Bronchite Cronica.
• Enfisema: terza patologia, la peggiore, l’enfisema oltre ad avere queste secrezioni così importanti hanno anche una rottura del setto interalveolare, quindi si formano delle sacche d’aria che sicuramente non fanno sì che ci sia uno scambio gassoso ottimale.

E vedremo come trattare questi pazienti, andrei a fare proprio una scaletta di trattamento, poi in base al soggetto, in base alla valutazione, in base ai deficit che presenta andremo a fare un trattamento casomai, lavoreremo di più sulla diaframmatica rispetto a una disostruzione bronchiale oppure se è un paziente particolarmente agitato, lavoreremo di più sul training autogeno oppure ci sono dei pazienti su cui dobbiamo lavorare molto sulla ripresa, sulla rieducazione allo sforzo nel paziente respiratorio, rieducazione dello sforzo è determinante.

L’Enfisema, abbiamo detto, la rottura dei setti intra alveolari, per cui questo paziente necessiterà in primis di un:

• Drenaggio di Postura;
• Delle tecniche di rilassamento;
• Una riabilitazione diaframmatica;
• Un lavoro sul Punto di Egual Pressione che è quel lavoro che ci permette di far risalire le secrezioni e poi attraverso l’ostruzione bronchiale riusciamo a farle espellere.

Poi vedremo che è importante vedere il colorito delle secrezioni, in base al colorito riusciremo a capire se c’è un processo infettivo in atto o meno.

Fibrosi polmonare

La Fibrosi Polmonare, quale distretto riguarda in particolare?

L’alveolo, quindi voi sapete che all’interno dell’alveolo c’è un surfactante, il surfactante che è quella pellicola che evita che ci sia un collabimento delle pareti, purtroppo nel paziente con Fibrosi questo viene a perdersi anzi, oltre a questo si viene a formare proprio del tessuto cicatriziale all’interno dell’alveolo stesso, fino a mancare proprio la ventilazione e la perfusione, più che perfusione, la ventilazione, quindi se c’è materiale fibrotico all’interno dell’alveolo ci può entrare poca aria o per niente, quindi ci saranno delle aree purtroppo che non permetteranno più lo scambio gassoso, è una patologia molto grave, di solito esordisce tra la quinta e la sesta decade di vita orientativamente.

E noi fisioterapisti che cosa possiamo fare?

Possiamo lavorare su quello che è il contenitore, perché spesso non possiamo arrestare, essendo una patologia autoimmunitaria questa, … degli alveoli e del parenchima polmonare, però possiamo sicuramente lavorare, possiamo fare esercizi di espansione, possiamo potenziare i muscoli inspiratori, perché se non lo facessimo si rischia che oltre ad avere un ipossia si può avere un innalzamento dell’anidride carbonica, perché questi pazienti c’hanno un problema anche a livello generale, quindi i muscoli, il Diaframma, i muscoli respiratori sono debolissimi, essendo debolissimi e poco efficaci non riusciremo nemmeno ad espellere l’anidride carbonica che si forma all’interno dell’albero respiratorio. Quindi, sicuramente, espansione toracica.

Malattie neuromuscolari

Le malattie neuromuscolari quali sono?

Sono soprattutto quelle neurologiche tipo Sclerosi Multipla, tipo SLA che vanno a colpire, soprattutto nella fase finale, soprattutto i muscoli respiratori. Quindi, c’è tutto un trattamento riabilitativo da intraprendere su questi pazienti dovremmo anche essere bravi e capaci ad utilizzare l’aspiratore, come va fatta la bronco aspirazione, perché noi fisioterapisti possiamo farli, però sicuramente il fisioterapista deve saperlo fare e adottare tutte le precauzioni affinché non porti … al paziente, perché facciamo in campo sterile, possiamo portare infezioni soprattutto nel paziente …

Polmonite

La Polmonite è ridondante perché nei reparti la percentuale è altissima dei pazienti che ha una polmonite, generalmente la Polmonite è da stasi e poi si infetta, perché purtroppo nei … ci sono germi di tutti i tipi, per cui il nostro ruolo è determinante affinché non arrivi e si è arrivata a curarla, dal semplice posizionamento del paziente seduto a tecniche riabilitative particolari.

Quale distretto riguarda la Polmonite? L’alveolo, che si produce all’interno dell’alveolo? Che si raccoglie all’interno dell’alveolo?

Pus, il cosiddetto pus, liquido infiammatorio e anche in questo caso se c’è del liquido infiammatorio non può avvenire lo scambio gassoso, quindi immaginate una Polmonite massiva porta il paziente ad avere un’insufficienza respiratoria molto grave e vedremo quando interviene il fisioterapista, non potrà intervenire subitissimo e che cosa andrà a fare.

Pleurite

La Pleurite, lasciate perdere le secrezioni, sicuramente ci può stare anche un paziente complesso che ha sia l’uno che l’altra patologia però generalmente la Pleurite, quante Pleure abbiamo? 2, la patologia, qual è secondo voi la patologia delle pleure? Che cosa avviene a queste Pleure?

A causa del processo infiammatorio viene meno quello scorrimento tra i due strati, quindi avremo dei pazienti che avranno dei fo