Psicologia clinica

Disturbi d’ansia

Costrutto bidimensionale che implica:

Ansia

Ansia: non è una patologia ma una funzione adattiva, è anticipazione apprensiva, cioè previsione, di un pericolo o di un evento negativo futuro, accompagnato da sentimenti di disforia o da sintomi fisici di tensione, reazione emotiva adeguata che diventa patologica se eccessiva e in situazioni in cui non sarebbe richiesta.

• È legata a strategie di coping come attacco e fuga.
• La funzione dell’ansia è paragonabile a quella del dolore.
• È patologica se eccessiva e fuori da un contesto realistico.

Il costrutto bidimensionale implica:

• Aspetti psicofisiologici-somatici, sintomi neurovegetativi, legati all’asse ipotalamo, ipofisi e ghiandole surrenali.
• Aspetti cognitivi.

Preoccupazione: fenomeno adattivo che porta a focalizzare l’attenzione su un problema e richiama risorse verso la sua soluzione. Può diventare eccessiva e disadattiva e rallentare il processo di soluzione del problema, con evitamento cognitivo.

A volte è funzionale come stile di coping ma è disfunzionale se diventa rimuginio.

Rimuginio mentale: attività consapevole finalizzata di tipo verbale/linguistico oltre che cognitivo, dialogo interiore della persona sulle possibili preoccupazioni che possono esserci, non relazionate al vero pericolo ma date dal pensiero di dover affrontare quel determinato problema. Genera illusione del controllo della situazione e gestione dell’attivazione del SNS, riduce o inibisce momentaneamente le immagini mentali e l’attivazione fisiologica, invece di gestire la propria paura-ansia, fatto apposta = finalizzato.

Intolleranza dell’incertezza: rimuginio focalizzato a eventi futuri e a prevedere possibili imprevisti. Ha effetti inibitori e di procrastinazione. Gli imprevisti sono considerati pericolosi o la persona crede di non saperli gestire. Utile per gestire il senso di incertezza.

Comorbidità

Comorbidità: più di metà di coloro che soffrono di un disturbo d’ansia, o contemporaneamente o nel corso della vita, svilupperanno un altro disturbo d’ansia / fobie, oppure con disturbi di personalità, somatoformi, depressione perché hanno fattori sintomatologici comuni.

Legge Yerkes-Dodson

Legge Yerkes-Dodson: è un modello con grafico a campana, gauss, con asse x: arousal e asse y: difficoltà della situazione.

• L’alto arousal è utile per compiti facili.
• Con l'aumentare del livello di arousal, la qualità delle prestazioni diminuisce con la difficoltà del compito.
• Troppo arousal è dannoso.

Attivazione neurologica

Attivazione neurologica: l’amigdala ha un ruolo chiave tra le strutture cerebrali nell’attivare paura o collera in risposta a uno stimolo esterno.

Nei disturbi d’ansia l’amigdala è iperattivata e risponde in eccesso agli stimoli.

LeDoux: strada inferiore, valutazione rapida, e strada superiore-corticale, valutazione dettagliata legata ai sintomi cognitivi.

Livelli più alti di noradrenalina.

Ipoattività del sistema serotoninergico.

DSM-5 disturbi ansiosi

• Fobie specifiche.
• Disturbo d'ansia sociale.
• Disturbo di panico.
• Agorafobia.
• Disturbo d'ansia generalizzato.
• Ansia da separazione, un tempo era solo nei disturbi dell’infanzia e adolescenza, ora cancellato perché continuum evolutivo esperito anche tra coniugi ad esempio.

Disturbo d’ansia generalizzato (GAD)

Disturbo d’ansia generalizzato (GAD): è il più caratterizzato da preoccupazioni e rimuginii cronici ed eccessivi che riguardano un numero eccessivo di eventi e di attività nella vita quotidiana, non relative a oggetto specifico.

È simile all’ansia di tratto.

Si parla di disturbo d’ansia generalizzato se:

• L’ansia, la preoccupazione o i sintomi fisici causano disagio clinicamente significativo.
• L’ansia e la preoccupazione si manifestano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi.
• La persona ha difficoltà a controllare le preoccupazioni.

Sono presenti per la maggior parte dei giorni 3 dei sintomi seguenti: irrequietezza, affaticabilità, difficoltà a concentrarsi, irritabilità, tensione muscolare, alterazione del sonno, difficoltà di addormentamento perché rimuginano pre-sonno, altri sintomi somatici frutto della risposta di attacco-fuga, come gastrointestinali, digestione, mal di testa, spalle, ecc.

Prospettiva della psicologia positiva

• Pessimismo + pessimismo strategico: scegliere strategicamente, uso strategico del rimuginio, di vedere le cose negative perché così riescono a gestire meglio e preparati per affrontare il problema, vs pessimismo depressivo: è una convinzione reale che tutto vada male, con angoscia. Senza caratteristica di angoscia.
• Carenza di benessere emotivo.
• Incapacità di rilassarsi e assaporare il presente.

Modello eziopatologico del GAD – modello Borkovec

Modello eziopatologico del GAD – modello Borkovec: preoccupazioni come strategie di evitamento delle emozioni.

1. Si presuppone che pazienti abbiano avuto esperienze precoci di eventi traumatici e destabilizzanti.
2. La reazione emotiva è stata difficile da controllare e totalmente destabilizzante.
3. Per difendersi dalla reazione emotiva intensa i pazienti tendono a rimuginare per mantenere l’attivazione del SNS più bassa, così la tensione emotiva negativa viene diminuita dal poter pensare sempre a un certo problema.

Il problema non sono i rimuginii ma l’uso che il paziente fa di questi per evitare di affrontare un’emozione intensa.

Trattamenti

Trattamenti:

1. Psicoeducazione.
2. Terapie psicologiche.
3. Terapia farmacologica.
4. Autoaiuto.

Psicoeducazione: spiegare la differenza tra ansia normale e apprensione patologica e abnorme. Dare consapevolezza del fatto che i disturbi ansiosi hanno anche un’attivazione fisiologica. Dare informazioni e sostegno, strategie di problem solving. È più utile della sola farmacologica.

Terapia cognitivo-comportamentale, terapia psicologica: focalizzandosi sul senso di pericolo e preoccupazione quando i problemi si verificano, non in modo anticipato.

Mindfulness: focalizzarsi sull’attivazione del SN parasimpatico che spegne il SNS impatico e la risposta di attacco-fuga, con tecniche di respirazione ad esempio, e focalizzazione sul momento presente e training attentivo, blocca le rimuginazioni.

Gestione immediata del disturbo.

Terapia farmacologica: benzodiazepine efficaci solo sull’attivazione fisiologica, non sui sintomi cognitivi.

Autoaiuto: app, programmi per pc in cui si insegna ai pazienti gli stili cognitivi e cosa sia ansia patologica e normale.

• Sfida e modifica di pensieri negativi, soprattutto con bambini.
• Aumentare la capacità di tollerare l’incertezza.
• Programmare i momenti di preoccupazione, es: massimo 30 minuti al giorno oppure solo la mattina o solo al pomeriggio.

Attacchi di panico

Attacchi di panico: ansia intensa, breve e transitoria, circa in 15 minuti, attivazione del SNS solo a picchi e non cronico, paura o terrore durante il quale sono avvertiti almeno 4 dei seguenti sintomi:

• Palpitazione o tachicardia, sistema cardiovascolare.
• Sudorazione, tremore.
• Dispnea, sensazione di soffocamento.
• Sensazione di asfissia.
• Dolore al petto.
• Nausea o disturbi addominali.
• Sensazione di sbandamento, svenimento.
• Derealizzazione o depersonalizzazione: idea di sentirsi fuori dal proprio corpo, non riconoscersi più le mani o non sentire più rumori o guardarsi allo specchio e non riconoscersi.
• Paura di perdere il controllo, di impazzire, di morire.
• Brividi o vampate di calore.

Focus sul momento presente, inutile pensare a cose future.

Tipi di attacchi di panico

• Non provocati: sono i primi di solito, mentre fa attività normali quotidiane.
• Provocati: quando la persona incontra uno stimolo specifico, es. con stimolo fobico, infatti legato a fobia specifica.

Disturbo di panico: esperienze di attacchi di panico inaspettati e ricorrenti, per almeno un mese, persistenti preoccupazioni di poter avere nuovi attacchi.

Trattamenti

Trattamenti: terapie psicologiche per il panico - Panic control therapy (PCT).

Consiste nel rompere il circolo vizioso: convincere che i sintomi sono legati all’ansia e non indicatori di infarto o fenomeni cardiovascolari.

Uso di tecniche di esposizione: creare un “attacco di panico” come aumentare il battito cardiaco, con sforzi fisici.

Agorafobia

Agorafobia: ansia di essere in luoghi o situazioni dove sia difficile o imbarazzante allontanarsi oppure dove sia difficile o impossibile ricevere aiuto.

Paura o ansia sproporzionata per almeno 2 delle seguenti situazioni, in cui sarebbe difficile scappare o ricevere aiuto e soccorso in caso di attacchi di panico:

• Stare fuori casa, da soli, viaggi, uso dei mezzi di trasporto pubblico, spazi aperti come parchi, spiagge, piazzali ampi, supermercati, cinema, teatri, luoghi affollati, stare in coda.
• Evitamento di queste situazioni, vengono affrontate con ansia estrema e/o solo con la presenza di una persona fidata, evitamento causato dalla situazione che crea ansia vs negli attacchi di panico avviene non specifico.
• Durata: 6 mesi.

Spesso associata al panico perché in antichità c’è stato un dibattito tra:

• Chi diceva che essa provoca gli attacchi di panico, es. paziente va al supermercato, ha paura e quindi arriva l’attacco di panico.
• Chi diceva che l’agorafobia è conseguenza degli attacchi, es. si ha un attacco di panico al supermercato e quindi nasce l’agorafobia per il supermercato.

N.B. Le caratteristiche comuni sono l’apprensione che questa cosa possa riverificarsi e l’evitamento delle situazioni che i pazienti vedono come associate all’attacco di panico.

Modello eziopatologico del disturbo da panico

Modello eziopatologico del disturbo da panico.

Condizionamento enterocettivo: persone sono sensibili e focalizzate alla loro risposta fisiologica interna e considerano questi sintomi somatici come qualcosa di pericoloso.

Eventi di vita negativi scatenano sensibilità all’ansia, vulnerabilità, aumento SNS con tutti sintomi associati, convinzione che questi sintomi siano pericolosi per la salute, aumenta ansia, attacco di panico più frequente, ansia e apprensione che i sintomi si presentino di nuovo, inevitabile circolo vizioso.

Fattori cognitivi

Fattori cognitivi: interpretazioni catastrofiche dei sintomi somatici, interpretazione di essi come se si stesse per avere un infarto, incrementa ansia e attivazione.

Sensibilità all’ansia

Sensibilità all’ansia: include sia fattori cognitivi che aspetto enterocettivo; persone che sono sensibili alla propria ansia sia fisiologicamente, perché attenti ai propri stimoli somatici, e anche cognitivi, interpretano i sintomi della paura come pericolosi.

Viene concordata col paziente ed è molto graduale e specifica.

Trattamenti

Trattamenti: terapie per l’agorafobia – terapia espositiva.

• Esposizione alle situazioni temute gradualmente spiegando che non c’è pericolo e che più evita queste situazioni più aumenterà la paura.
• Tecniche di rilassamento porta a tranquillizzare i sintomi, lista di situazioni da evitare in ordine di pericolosità percepita; fare una passeggiata senza telefono; ecc.

Fobia specifica

Fobia specifica: paura marcata persistente, irragionevole o sproporzionata per stimoli precisi o situazioni circoscritte e chiaramente discernibili che danno soggezione al soggetto, es. paura di alcuni animali, buio, sangue, porta all’evitamento di tale situazione e durata di almeno 6 mesi.

Fobia del sangue/iniezione/ferite: elevata familiarità con componente genetica, 75%; è caratterizzata da una risposta lipotimica vasovagale, in contrasto con la risposta fisiologica abituale delle altre fobie e per questo è l’unica fobia in cui si può effettivamente svenire, ed è impattante.

Ruolo del disgusto, dato da istinto alla sopravvivenza, oltre che della paura.

Sono comuni e non necessariamente patologiche nei bambini, probabilmente adattive e spesso si risolvono da sole.

Non necessario l’intervento perché alle volte non sono così impattanti nella vita delle persone e col tempo molte si risolvono.

Modello eziopatogenetico delle fobie specifiche

Modello eziopatogenetico delle fobie specifiche:

1. Condizionamento classico: stimolo occasionale, morso di un cane, attiva il condizionamento che il cane è feroce.
2. Condizionamento operante: l’evitamento del cane porta a sollievo da ansia e paura che rinforza l’evitamento aumentando ancora di più l’ansia.

Si può attivare anche:

• Con il modeling: vedere altre persone danneggiate da uno stimolo e questo porta a farlo diventare stimolo fobico.
• Con la sensibilità al pericolo, es. genitori che mettono in allarme il bimbo in merito alla pericolosità dell’oggetto fobico.
• Con predisposizione innata all’evitamento di stimoli potenzialmente dannosi per la sopravvivenza.

Trattamento

Trattamento: interventi psicologici per le fobie specifiche.

• Desensibilizzazione sistematica.
• Modellamento, modeling, inverso, es. io ho visto un cane e non mi ha morso.
• Esposizione graduale: riesce bene anche con il sangue.
• Ristrutturazione cognitiva.

N.B. Farmacoterapia è controindicata.

Disturbo d’ansia sociale

Disturbo d’ansia sociale.

Fobia sociale: fobia complessa con impatto marcato sul funzionamento individuale.

Continuum con timidezza e introversione:

• Paura ed evitamento delle situazioni di interazione sociale.
• Paura del giudizio negative, o di essere osservati, spotlight.
• Paura di essere umiliati, derisi, o in imbarazzo durante le interazioni sociali, soprattutto sconosciuti.
• Esordio tipico in adolescenza perché c’è amplificazione delle reti sociali.

Può derivare anche da fattori genetici che però permane anche nelle interazioni con gli altri crescendo, autoisolamento.

33% comorbidità con disturbo evitante di personalità.

Ansia sociale: fobia marcata e persistente relativa a una o più situazioni sociali o prestazionali. La persona teme di agire e comportarsi in modo inadeguato in presenza di persone non familiari e di essere giudicata negativamente.

Ansia anticipatoria: la persona comincia a preoccuparsi prima dell’evento, anche svariate settimane.

Può instaurarsi un circolo vizioso in cui l’ansia anticipatoria determina un atteggiamento di apprensione che dà origine a una prestazione scadente che finisce con il confermare le idee di inadeguatezza.

Si instaurano condotte di evitamento e alle volte può portare all’attacco di panico.

Modello di spiegazione cognitiva dell’ansia sociale

Modello di spiegazione cognitiva dell’ansia sociale - Clark e Wells:

• Distorsioni nella valutazione di probabilità e di gravità di eventi sociali negativi.
• Criteri eccessivamente elevati nelle prestazioni sociali.
• Convinzioni autosvalutative su di sé e sulle proprie capacità, autopunizione, auto isolamento.
• Convinzioni disfunzionali sugli altri ritenuti molto attenti, competenti, giudicanti e focalizzati sulla persona ecc.

Il paziente comincia a manifestare sintomi di attivazione neurovegetativa, rossore, e dirotta la propria attenzione sui propri sintomi, ignorando eventuali feedback di interesse e simpatia da parte dell’interlocutore.

Trattamento

Trattamento: terapia psicologica.

• Esposizione: role playing o in interazione di piccoli gruppi o realtà virtuale, vede il pubblico governante dal terapeuta che può essere applaudente o scocciato, annoiato e distratto mentre il paziente legge o parla in pubblico, paziente esposto a giudizi altrui.
• Social skills training: riduzione dei comportamenti di ricerca di sicurezza, es. uso telefono, ascolto musica ecc.
• Terapia cognitiva: focalizzata sulla lettura della mente, paziente crede di poter sapere cosa pensa l’altra persona.

Terapia farmacologica:

• Anni ’50: barbiturici, ma meno usati.
• Anni ’60: benzodiazepine: agiscono sul GABA, un neurotrasmettitore inibitorio e sono farmaci sedativo-ipnotici. Gli effetti collaterali sono sonnolenza, ritardo nei riflessi, vertigini e si possono sviluppare tolleranza e dipendenza e possono diminuire l’efficacia della terapia espositiva, meglio pazienti con terapia psicologica.

Prospettiva della psicologia positiva

Prospettiva della psicologia positiva.

Poche relazioni interpersonali positive, supporto sociale.

Le interazioni sociali non sono fonte di benessere/piacevolezza, anche qua.