Psicologia clinica 1

Psicologia clinica: introduzione e panoramica storica

Introduzione

La psicopatologia è la disciplina che studia la natura, l’evoluzione e il trattamento dei disturbi mentali. Una delle sfide più importanti da affrontare è conservare l’obiettività di giudizio: il comportamento umano ci coinvolge a livello personale e chiama in causa le nostre emozioni, rendendo difficile mantenersi obiettivi. La nostra vicinanza con l’oggetto di studio è un elemento che ne accresce il fascino.

Il termine stigma fa riferimento a quell’insieme di convinzioni e atteggiamenti deleteri che la società sviluppa nei confronti dei gruppi considerati in qualche modo diversi, come sono appunto le persone con un disturbo mentale. Presenta quattro caratteristiche:

• A un gruppo di persone viene applicata un’etichetta che le distingue dalle altre.
• L’etichetta si associa ad attributi che la società ritiene devianti o indesiderabili.
• Le persone così etichettate sono viste come sostanzialmente diverse dalle altre; ciò contribuisce al sorgere di una mentalità che contrappone un noi a un loro.
• Le persone definite da questa etichetta sono ingiustamente discriminate.

Vere e proprie torture sono state spacciate per cure miracolose e ancora oggi parole come matto, pazzo, ritardato e schizzato vengono usate come insulti, senza pensare alle persone che soffrono davvero di un disturbo mentale e per le quali questi insulti, e i sentimenti estremamente penosi cui si riferiscono, sono realtà quotidiana.

David Satcher (1999): lo stigma è l’ostacolo più formidabile al progresso nel campo della malattia e della salute mentale. Nello studio, i ricercatori hanno esaminato atteggiamenti e conoscenze delle persone sui disturbi mentali in due momenti: nel 1996 e nel 2006. Rispetto al 1996, nel 2006 le persone tendevano maggiormente a ritenere che disturbi mentali come la schizofrenia, la depressione e la dipendenza da alcol avessero una causa neurobiologica, ma ciò nonostante la stigmatizzazione che accompagna questi disturbi non diminuiva. Rispetto alle persone intervistate nel 1996, la percentuale di quelle intervistate nel 2006 che si dichiaravano disponibili ad avere come vicino di casa una persona affetta da schizofrenia era inferiore.

Definizione di disturbo mentale

• Il disturbo colpisce il funzionamento dell’individuo.
• Implica alterazioni clinicamente significative nella sfera del pensiero, delle emozioni e del comportamento.
• Di solito comporta una qualche forma di disagio personale, ad esempio nelle relazioni sociali o nell’attività lavorativa.
• Implica una disfunzione dei processi psicologici, evolutivi e/o neurobiologici che sottendono il funzionamento mentale.
• Non è una reazione culturalmente attesa a un evento.
• Non è primariamente il risultato di una devianza sociale o di un conflitto con la società.

Disagio personale → il comportamento di una persona può essere diagnosticato come disturbato quando è causa per la persona stessa di un profondo malessere. Un individuo con disturbo antisociale della personalità, ad esempio, può trattare gli altri con insensibilità e violare la legge senza provare alcun senso di colpa, rimorso, ansia o qualunque altra forma di disagio.

La disabilità → cioè la compromissione di qualche area importante della vita dell’individuo. Ad esempio, i disturbi correlati all’uso di sostanze vengono diagnosticati anche sulla base di disabilità a livello sociale o occupazionale.

Violazione di norma sociali → comportamenti che violano le norma sociali potrebbero essere classificati come disturbati, nel senso di patologici. Es. mostrarsi apertamente in disaccordo con qualcuno è una violazione di una norma sociale soltanto in alcune culture e non in altre.

La disfunzione → Wakefield (1992) ha proposto di definire il disturbo mentale di una disfunzione che produce danno. Si parla di disfunzione quando un meccanismo interno non è in grado di svolgere la sua funzione naturale, ovvero la funzione che è deputato a svolgere. La definizione di disfunzione del DSM fa riferimento al fatto che le disfunzioni comportamentali, psicologiche e biologiche sono fra loro interrelate.

La storia della psicopatologia

In periodi storici diversi, i disturbi mentali hanno ricevuto spiegazioni di volta in volta di tipo soprannaturale, biologico o psicologico. La dottrina secondo cui un demone o uno spirito malvagio può abitare all’interno di una persona, e controllarne la mente e il corpo, è detta demonologia. Essa si può trovare in alcune civiltà antiche come: cinesi, egizi, babilonesi, greci… presso gli ebrei, il comportamento anomalo era attribuito alla possessione di spiriti malvagi, impadronitisi di una persona dopo che Dio, nella sua ira, aveva cessato di proteggerla. Nel nuovo testamento, Cristo guarisce un uomo con spirito immondo scacciando dal suo corpo i diavoli che vi abitavano e lanciandoli contro un branco di porci. L’esorcismo è un insieme di pratiche rituali atte a scacciare gli spiriti maligni dal corpo del malato.

Ippocrate

Nel V secolo a.C. Ippocrate sostenne che quelle malattie avevano origine da cause naturali per cui dovevano essere trattate come altre malattie più comuni, quali il raffreddore e la costipazione. Egli riteneva che il pensiero e il comportamento devianti fossero un segno di qualche tipo di patologia del cervello stesso. Ippocrate classificò i disturbi mentali in tre categorie: mania, melanconia, frenite; riteneva che la salute mentale dipendesse da un delicato equilibrio tra quattro umori, o fluidi corporei: il sangue, la bile nera, la bile gialla, il flemma. Il manifestarsi di disturbi era indice di un disequilibrio umorale. La melanconia dipendeva dal prevalere della bile nera, mentre un eccesso di bile gialla spiegava un temperamento irritabile e ansioso, e un eccesso di sangue un temperamento instabile e volubile. Ippocrate lasciò anche dettagliati documenti in cui descriveva molti dei sintomi che anche oggi sappiamo caratterizzare l’epilessia, la dipendenza da alcol, l’ictus e la paranoia.

La persecuzione delle streghe

Gli storici hanno spesso indicato la morte di Galeno (130 - 200 d.C.) come l’inizio dei cosiddetti secoli bui per la medicina occidentale in generale, e in particolare per la ricerca e il trattamento dei disturbi mentali. La chiesa aumentò la sua influenza e il Papato finì con l’acquisire una propria fisionomia politica indipendente. Le persone con disturbi mentali venivano curate indirizzando loro preghiere e toccandole con sacre reliquie; i monaci preparavano fantasiose pozioni, che la persona doveva bere nei periodi di luna calante. La stregoneria, che si riteneva fosse istigata da Satana, era vista come un’attività eretica, una negazione di Dio. Nel 1484 papa Innocenzo VIII: malleus maleficarum (il martello delle streghe) → questo testo giuridico e teologico fu considerato, dai cattolici come dai protestanti, una sorta di manuale sulla stregoneria.

Processi per pazzia e nascita dei manicomi

Scopi dell’ospedale (trinity hospital di Salisbury): tenere i pazzi in condizioni di sicurezza, fino a quando non recuperino la ragione. Le leggi inglesi consentivano l’ospedalizzazione dei malati di mente. A partire dal XIII sec, si tenevano in Inghilterra dei processi per accertare lo stato di pazzia della persona in giudizio. Durante questi processi si cercava di valutare orientamento spazio-temporale, memoria, intelletto, abitudini quotidiane della persona sottoposta a giudizio. Il comportamento insolito era attribuito a una malattia o a una lesione fisica o a qualche shock emotivo.

La lebbra scomparve e molti di questi ospedali restarono quindi sottoutilizzati e forse proprio questo fattore spostò l’attenzione verso le persone con disturbi mentali, quindi gli ospedali furono trasformati in manicomi: istituti dedicati alla custodia e all’assistenza dei malati mentali. Il convento di Saint Mary of Bethlehem fu fondato nel 1243, trasformato poi in un ospedale destinato soltanto all’internamento delle persone con disturbi mentali, le condizioni erano deplorevoli, il nome iniziò a significare un luogo in cui regnavano tumulto sfrenato e confusione [divenne poi un’attrazione turistica]. Rush inoltre credeva che molte persone con disturbi mentali potessero essere curate con un forte spavento.

Il trattamento morale

I ricoverati avevano stretti contatti col personale, che parlava con loro o leggeva loro delle storie e li incoraggiava a impegnarsi in attività utili; il trattamento morale fu in larga parte abbandonato nella seconda metà del XIX sec. Gli ospedali finirono con l’essere diretti da medici in prevalenza interessati agli aspetti biologici della malattia e al benessere fisico, piuttosto che psicologico, dei ricoverati.

L'evoluzione del pensiero contemporaneo

Cause ipotetiche delle malattie manifestate dai pazienti nel 1810, è interessante osservare come circa metà delle cause presunte fosse di natura biologica e metà di natura psicologica (es. angoscia, amore, gelosia). Solo un 10% dei casi era ricondotto a cause spirituali. Occorre ricordare che in Occidente, con la morte di Galeno e il declino della civiltà classica greco-romana, l’indagine sulla natura della malattia, sia fisica sia mentale, conobbe un lungo periodo di arresto.

Gli approcci biologici

Verso la metà del XIX secolo l’anatomia e il funzionamento del sistema nervoso erano parzialmente conosciuti, il più grande successo di quel periodo fu la scoperta della natura e delle cause della sifilide. La storia di questa scoperta è un’ottima illustrazione dell’approccio empirico su cui si fonda la scienza contemporanea. Sin dalla fine del XVIII sec era noto che molte persone affette da disturbi mentali presentavano una sindrome caratterizzata da un progressivo deterioramento delle capacità fisiche e mentali e paralisi progressiva; alla presunta malattia associata a questa sindrome si diede il nome di paresi generale.

Benché intorno alla metà dell’800 fosse ormai accertato che alcune persone affette da paresi generale avevano anche la sifilide, un collegamento tra le due condizioni non era ancora stato stabilito. Tra il 1860 e il 1870, Pasteur elaborò la teoria dei germi, secondo la quale le malattie sono causate dall’infezione del corpo da parte di microrganismi. Sulla base di questa storia, si arrivò a dimostrare una relazione tra sifilide e paresi generale. Infine, nel 1905 fu scoperto il microrganismo che causa la sifilide = per la prima volta era possibile stabilire un nesso causale tra infezione, distruzione di particolari aree del cervello e una sorta di psicopatologia.

La genetica

Francis Galton (1822 - 1911) attribuiva molte caratteristiche comportamentali all’ereditarietà, i disturbi mentali erano ricorrenti nell’ambito di certe famiglie (come ad esempio la schizofrenia, il disturbo bipolare e la depressione). A Galton venne anche attribuita la creazione del movimento per l’eugenetica nel 1883: i fautori di questo movimento sostenevano l’opportunità di eliminare dalla popolazione i caratteri indesiderabili limitando la capacità di procreazione di alcune persone. Verso la fine dell’800 e gli inizi di 900, furono promulgate in vari stati americani leggi che impedivano alle persone con un disturbo mentale di sposarsi e che le costringevano a subire una sterilizzazione coatta, al fine di impedire la trasmissione del loro disturbo; soltanto negli anni cinquanta ebbero termine = fino al 1945, più di 45000 persone con disturbo mentale erano state sottoposte negli Stati Uniti a sterilizzazione forzata.

I trattamenti biologici

Nei primi decenni del XX sec. L’ospedalizzazione generalizzata di persone con disturbi mentali, associata alla cronica carenza di personale per assisterli, creò un clima che consentì la sperimentazione di trattamenti molto drastici. Trenta Sakel (1938) introdusse il metodo di indurre il coma mediante alte dosi di insulina, asserendo che i tre quarti delle persone affette da schizofrenia da lui trattate con questo metodo avevano mostrato un significativo miglioramento (rischi: coma irreversibile e la morte). Ugo Cerletti e Lucio Bini idearono la terapia elettroconvulsivante o elettroshock: scariche elettriche ai lati della testa erano in grado di scatenare crisi epilettiche; questa procedura viene applicata ancora oggi su persone che soffrono di depressione grave. Nel 1935 Miniz, uno psichiatra portoghese, introdusse come forma di trattamento la lobectomia prefrontale, un tipo di intervento chirurgico che distrugge le connessioni nervose tra i lobi frontali e altre aree del cervello. Questa procedura per coloro che mostravano comportamenti violenti (il loro cervello era stato danneggiato).

Mesmer e Charcot

Molte persone andavano soggette a fenomeni di isteria, che consisteva in forme di inabilità, come cecità o paralisi, non riconducibili ad alcuna causa fisica. Riteneva che l’isteria fosse causata da una particolare distribuzione nel corpo di un fluido magnetico universale, egli credeva inoltre che una persona fosse in grado di influenzare il fluido di un’altra e in questo modo indurre una modifica nel suo comportamento. Mesmer entrava nella sala, estraeva dalla tinozza alcune verghe e con quelle toccava le parti malate del corpo della persona. Si credeva che le verghe trasmettessero magnetismo animale e riequilibrassero la distribuzione del fluido magnetico universale, eliminando così i disturbi di natura isterica. Egli è generalmente considerato un antesignano della tecnica oggi chiamata ipnosi.

Breuer e il metodo catartico

Verso la fine del XIX sec. Breuer (1842-1925), un medico viennese, iniziò a curare una giovane donna la quale manifestava numerosi sintomi isterici, tra cui paralisi parziale, indebolimento della vista e dell’udito e spesso difficoltà a parlare. Inoltre la giovane cadeva a volte in uno stato simile al sogno, una sorta di assenza, durante il quale mormorava tra sé parole sconnesse, apparentemente turbata da pensieri inquietanti → Breuer la ipnotizzò e lei espose eventi del passato che l’avevano profondamente turbata. Questo rivivere un lontano trauma emotivo, rilasciando l'attenzione emozionale tramite la libera espressione di pensieri sull’evento fino a quel momento dimenticati, fu chiamato catarsi e il metodo di Breuer divenne noto col nome di metodo catartico. Egli pubblicò insieme a Freud gli studi sull’isteria. Il caso di Anna O. Divenne uno dei casi clinici più noti della letteratura psicoanalitica.

La definizione di disturbo mentale

• Il disturbo è proprio dell’individuo e non la caratteristica di un gruppo sociale.
• Per essere considerato psicopatologico deve causare distress o disfunzionalità (la sofferenza emotiva deve compromettere le capacità di realizzazione esistenziali di un individuo).
• Non è una reazione culturalmente attesa ad un evento (ad es. la morte di una persona amata).
• Non è primariamente il risultato di devianza sociale o conflitto con la società (ad es. un comportamento delinquenziale).

Il distress personale

La maggior parte dei disturbi mentali si accompagna a sofferenza emotiva. In due sensi:

1. La sofferenza emotiva costituisce parte integrante del disturbo, ad esempio l’ansia e il panico sono parte integrante dell’agorafobia.
2. Il disturbo ha delle conseguenze, di solito interpersonali, che procurano sofferenza al paziente, ad esempio un bambino con ADHD a causa del suo disturbo può essere emarginato, suscitare ostilità nei compagni e rimproveri frequenti ed esasperanti da parte degli adulti → fonte di dolore.

Ma non tutti i disturbi mentali causano sofferenza. Ad esempio un paziente con disturbo antisociale non soffre quando ha condotte antisociali. Non prova né senso di colpa, né ansia, né pena per la vittima. Non tutte le sofferenze emotive sono riconducibili a disturbi mentali. Ad esempio, la sofferenza per il lutto, per la perdita di lavoro. Tuttavia la sofferenza emotiva patologica, spesso, appare paradossale, in un duplice senso: più intensa e persistente vale a dire che permane intensa nel tempo, nonostante:

• Il paziente abbia la possibilità di cambiare.
• Il cambiamento sia conveniente per il paziente.
• In circostanze analoghe, nella maggior parte delle persone, con il tempo, la sofferenza si riduce.

La sofferenza emotiva patologica non presuppone l’accettazione e il superamento del lutto.

La disabilità

La disabilità è la compromissione di qualche area importante della vita dell’individuo, ad esempio le relazioni interpersonali o sentimentali, la realizzazione lavorativa. I disturbi psicopatologici hanno delle conseguenze nella vita delle persone ma non sempre causano disabilità. Ad esempio, il disturbo ossessivo compulsivo, a causa del tempo speso per i rituali e per gli evitamenti, oltre che per l’eccessivo perfezionismo, può implicare gravi ritardi nello studio. Ma aree importanti della vita di un individuo possono essere compromesse da cause diverse dai disturbi mentali, ad esempio la sordità. Non sempre i disturbi mentali causano disabilità, ad esempio: nell’agorafobia, se il paziente può condurre una vita di relazione e lavorativa senza necessità di confrontarsi con le situazioni temute, come può accadere ad una paziente che vive in un piccolo paese, fa la casalinga, e dunque non ha necessità di allontanarsi da luoghi familiari, nemmeno di utilizzare mezzi pubblici affollati e senza difficoltà può evitare la piazza del paese.

La violazione di ciò che è considerato normale

Tutti noi abbiamo dei criteri con cui valutiamo, spesso in modo intuitivo e immediato, i comportamenti, i modi di pensare e le reazioni emotive nostre e degli altri. La psicopatologia tende a violare ciò che è considerato normale (discordanza da ciò che ci aspettiamo, dallo stereotipo); difetto → soggettività: culture che vedono le allucinazioni uditive come manifestazioni di un