Psichiatria

PSICHIATRIA

ESAME OBIETTIVO PSICHIATRICO

L’esame obie+ivo psichiatrico consiste nella valutazione sistematica delle condizioni

mentali e dello stato psicopatologico del paziente. Può essere effe+uato in diversi contesti

clinici — dal pronto soccorso al reparto ospedaliero fino all’ambulatorio — e richiede

sempre a+enzione alla diagnosi differenziale, senza escludere la possibilità che i sintomi

abbiano una causa internistica o organica. L’osservazione segue una sequenza stru+urata

che perme+e di raccogliere informazioni in modo completo e confrontabile nel tempo.

Dal punto di vista cronologico, le prime valutazioni riguardano lo stato di coscienza e le

capacità cognitive. È fondamentale stabilire se il paziente sia vigile, soporoso, torpido o in

coma e verificare il suo orientamento temporale e spaziale, ad esempio chiedendo l’anno, il

luogo o altre informazioni di base. Solo successivamente si approfondiscono gli aspe+i

qualitativi della coscienza, come eventuali fenomeni dissociativi o di depersonalizzazione.

Nello specifico l’esame obie+ivo psichiatrico comprende:

- Descrizione generale

- Analisi dell’umore e dell’affe+ività

- Analisi del linguaggio

- Analisi del sensopercezione

- Analisi del peniero

- Analisi della coscienza e delle capacità cognitivie

- Analisi dell’insight

Descrizione generale

La descrizione generale del paziente si fonda su tre elementi principali:

- l’aspe+o esteriore,

- il comportamento con l’a+ività psicomotoria

- l’a+eggiamento verso la situazione e l’interlocutore.

L’aspe+o comprende postura, cura di sé, igiene personale e abbigliamento; elementi

apparentemente banali possono avere grande valore clinico, come presentarsi con abiti

eccessivamente eleganti in un contesto inappropriato o, al contrario, con scarsa igiene.

Il comportamento e l’a+ività psicomotoria perme+ono di individuare disturbi del

movimento e dell’iniziativa motoria. Possono emergere

- impulsività, spesso legata a dipendenze o comportamenti discontrollati;

- eccitamento psicomotorio tipico della mania, con umore eccessivamente elevato;

- rallentamento psicomotorio, frequente nella depressione o nelle intossicazioni ma da

distinguere da cause organiche come il Parkinson;

- fino all’arresto psicomotorio, come nello stupor.

- catatonia, condizione in cui il paziente non riesce a muoversi né a parlare e che può

nascondere un’eccitazione maniacale latente, con rischio di reazioni improvvise e

aggressive alla stimolazione farmacologica.

- catalessia o flessibilità cerea, in cui il paziente mantiene posture anche scomode,

spesso associata a stupor psicotico o a stati traumatici e dissociativi.

- negativismo,

- manierismi,

- stereotipie,

- acatisia — frequente effe+o collaterale degli antipsicotici dopaminergici e

cara+erizzata dall’incapacità di restare fermi

- distonie da farmaci,

- alterazioni dell’equilibrio come astasia-abasia e tic.

L’a+eggiamento verso l’esaminatore può variare da collaborante e amichevole a ostile,

sospe+oso o eccessivamente sedu+ivo, anche al di fuori della sfera sessuale.

Umore e affe1vità

Un’area fondamentale è quella dell’umore e dell’affe+ività, termini spesso confusi ma

distinti.

L’umore è lo stato emotivo di fondo, pervasivo e duraturo, che colora la percezione del

mondo e non dipende da stimoli immediati; può essere eutímico, depresso, esaltato,

espansivo, disforico o labile.

L’affe+ività, invece, è la risposta emotiva a+uale a uno stimolo specifico e quindi variabile

nel tempo. Può risultare appropriata o inappropriata al contesto, coartata quando il sogge+o

appare indifferente a stimoli sia positivi sia negativi, ristre+a, limitata, appia+ita o labile.

Linguaggio

Il linguaggio rappresenta il principale canale a+raverso cui il pensiero viene espresso e deve

essere valutato distinguendo eventuali disturbi psichiatrici da patologie neurologiche. Si

considerano

- la quantità una quantità eccessiva di parole (logorrea) può indicare mania, tra+i

à

temperamentali o condizioni internistiche come la tireotossicosi, mentre la povertà

di linguaggio può derivare da depressione, paura, ostilità o mutismo.

- la velocità la velocità può aumentare indipendentemente dalla quantità,

à

suggerendo possibili cause neurologiche o psicotiche

- il tono il tono di voce può essere anormalmente alto nelle fasi maniacali o molto

à

basso nella depressione, ma può dipendere anche da problemi meccanici o uditivi

- la qualità dell’eloquio la qualità dell’eloquio può mostrare disprosodia, con

à

alterazioni di ritmo ed enfasi, disartria di possibile origine neurologica, balbuzie o

farfugliamento.

Sensopercezione

La sensopercezione riguarda l’a+ività cognitiva mediata dagli organi di senso e integrata

con memoria ed esperienza. Devono essere indagate tu+e le modalità sensoriali — uditiva,

visiva, olfa+iva, gustativa e somatica — sia dal punto di vista quantitativo, come iperestesie

o ipoestesie, sia qualitativo, come illusioni, allucinazioni, pseudoallucinazioni o allucinosi.

Le illusioni possono avere anche cara+ere fisiologico, ad esempio nel lu+o, quando una

persona può percepire la presenza del partner defunto.

L’allucinazione, invece, è una percezione sensoriale falsa non legata a stimoli esterni reali e

può interessare qualsiasi senso; deve essere valutata in base alla modalità sensoriale e alla

congruenza con l’umore. Il contenuto emotivo è importante: una percezione riferita con

calma può essere più preoccupante di una descri+a con paura, che potrebbe suggerire

un’intossicazione da sostanze. Le allucinazioni visive sono spesso associate a uso o

astinenza da sostanze — ad esempio l’alcol nei primi giorni di sospensione — o ad alcune

forme di schizofrenia. Quelle olfa+ive fanno sospe+are epilessia temporale, sopra+u+o se

accompagnate da odori cara+eristici come gomma bruciata o sapore metallico, e richiedono

un ele+roencefalogramma per escludere crisi epile+iche; possono però comparire anche in

contesti deliranti senza necessità di EEG. Le allucinazioni somatiche sono tipiche dei

disturbi psicotici o delle psicosi associate ai disturbi dell’umore.

L’allucinosi, o pseudo-allucinazione, è una percezione priva di un ogge+o reale in cui il

sogge+o mantiene un insight conservato. Ciò significa che la persona sperimenta fenomeni

perce+ivi simili alle allucinazioni, ma è consapevole della loro natura irreale e patologica. A

differenza delle allucinazioni vere, queste esperienze non sono accompagnate da

convinzioni deliranti e non vengono interpretate come eventi realmente esistenti nel mondo

esterno. Il sogge+o, pur percependole in modo vivido, riconosce che si tra+a di un’anomalia

della propria mente o della propria percezione.

Pensiero

Il pensiero rappresenta l’insieme delle funzioni mentali superiori che consentono

all’individuo di relazionarsi con la realtà, elaborare conce+i a partire dall’esperienza e

formulare giudizi. Nell’esame psichiatrico è fondamentale valutare

- la forma del pensiero

- il contenuto del pensiero,

ma in clinica psichiatrica assume particolare importanza la forma, cioè il modo in cui il

pensiero si esprime e si organizza.

Forma

In condizioni normali il pensiero segue un flusso logico e finalizzato, che conduce da una

premessa a una conclusione a+raverso passaggi intermedi coerenti. Nei disturbi formali del

pensiero questo percorso si altera e il discorso diventa disorganizzato o incomprensibile.

La valutazione della forma comprende innanzitu+o la quantità e la velocità dei contenuti

ideativi. Può verificarsi

- un’accelerazione con fuga delle idee, in cui l’a+ività associativa aumenta e vengono

evocati molti più conce+i del normale; il paziente passa rapidamente da un’idea

all’altra e questa velocità è evidente sia nel pensiero sia nel linguaggio. Tale quadro è

tipico degli stati maniacali e può comparire anche nella tireotossicosi.

- all’opposto si osserva il rallentamento o blocco del pensiero, in cui la velocità ideativa

diminuisce e si perdono elementi essenziali per la comprensione del discorso, fino

all’impoverimento dei contenuti.

Un altro aspe+o cruciale è la coerenza dei nessi associativi, cioè il modo in cui le idee si

collegano tra loro. Si distinguono:

- circostanzialità, in cui il paziente si perde in de+agli secondari e apre numerose

digressioni prima di arrivare al punto principale.

- Tangenzialità, in cui il discorso segue un percorso marginale e superficiale rispe+o

all’obie+ivo, senza approfondire realmente il tema.

- deragliamento, forma più grave e tipica delle psicosi croniche o degli stati

confusionali delle demenze, in cui il pensiero devia verso contenuti non pertinenti e

la finalità viene completamente persa, fino a quadri di amentia cara+erizzati da grave

compromissione cognitiva ed espressiva.

- disorganizzazione

- illogicità, con sequenze di idee apparentemente prive di relazione e non

comprensibili dal punto di vista logico.

Le anomalie formali possono manifestarsi anche nel linguaggio, ad esempio:

- la perseverazione consiste nella ripetizione degli stessi conce+i in cicli narrativi,

spesso associata a lesioni frontali o traumi cranici.

- le assonanze portano il paziente a usare parole simili per suono a quelle precedenti,

- i neologismi introducono termini inventati e privi di significato condiviso,

- l’ecolalia è la ripetizione automatica delle parole dell’interlocutore o delle proprie.

Contenuto

Oltre alla forma, va valutato il contenuto del pensiero, che comprende principalmente

- deliri,

- idee prevalenti o dominanti

- fobie.

Il delirio è definito come un’idea falsa, immodificabile, sostenuta da una convinzione

sogge+iva assoluta, non so+oponibile a critica e non spiegabile dal contesto culturale del

sogge+o. Quest’ultimo criterio è importante perché una credenza condivisa da una

comunità non è considerata delirante. Il paziente delirante manifesta un’eccessiva certezza,

non acce+a confutazioni e presenta un grave disturbo del giudizio di realtà. Tu+avia, non

sempre il contenuto è bizzarro: nel delirio di gelosia o di riferimento lavorativo, ad esempio

legato al mobbing, i temi possono sembrare plausibili. In questi casi la discriminante è la

forma con cui l’idea viene sostenuta, l’incorreggibilità e l’impossibilità di me+erla in dubbio.

Il delirio bizzarro, come quello mistico in cui il sogge+o si crede la reincarnazione di Cristo,

è più facilmente riconoscibile. La cara+eristica fondamentale resta comunque

l’incorreggibilità: anche di fronte a prove contrarie, la convinzione non cambia, come

dimostrato da studi in cui più pazienti con lo stesso delirio continuavano a sostenerlo

nonostante il confronto reciproco.

Il delirio deve essere classificato secondo diversi criteri. In base allo stato di coscienza può

presentarsi

- in condizioni lucide

- in stati confusionali come il delirium, che è un’alterazione della coscienza distinta dal

delirio propriamente de+o, il quale è invece un disturbo del contenuto del pensiero.

Dal punto di vista della stru+ura può essere

- elementare

- sistematizzato; quest’ultimo indica un’organizzazione complessa tipica delle psicosi.

Per quanto riguarda l’insorgenza, il delirio può essere primario o secondario e includere

fenomeni come la percezione delirante, in cui a una percezione reale viene a+ribuito un

significato personale e minaccioso; la rappresentazione delirante, in cui il sogge+o

interpreta la realtà come riferita a sé; e l’intuizione delirante, tipica delle psicosi, in cui il

paziente ritiene di aver improvvisamente compreso il senso di eventi passati.

Il rapporto con l’umore è un altro elemento fondamentale: il delirio può essere congruo o

incongruo rispe+o allo stato affe+ivo. Nella depressione sono frequenti deliri di colpa,

rovina, negazione o ipocondriaci, come nella sindrome di Cotard; nella mania prevalgono

deliri di grandezza, genealogici o mistici.

I contenuti deliranti possono assumere forme diverse.

- Nei deliri di persecuzione il sogge+o si sente minacciato o danneggiato

dall’ambiente;

- nel delirio di riferimento crede che gli altri parlino di lui o lo osservino;

- nei deliri di influenzamento o controllo percepisce forze esterne che agiscono sulla

sua mente o sul suo corpo. In questo ambito rientrano sintomi considerati

patognomonici della schizofrenia, come l’inserimento, il furto, la diffusione o il

controllo del pensiero, oltre alle voci dialoganti che commentano le azioni del

paziente.

- deliri di colpa e indegnità,

- deliri di negazione o nichilistici,

- deliri di grandezza nelle loro varianti ambiziose, erotomaniche o megalomaniche,

- deliri di gelosia,

- deliri mistici,

- deliri ipocondriaci,

- deliri di trasformazione corporea o cosmica.

- Esistono anche forme rare, come le sindromi di Capgras e Fregoli: nella prima il

sogge+o è convinto che una persona familiare sia stata sostituita da un impostore o

duplicata, nella seconda crede di riconoscere persone note in individui sconosciuti.

Accanto ai deliri esiste il cosidde+o pensiero dominante, in cui alcuni contenuti occupano

la maggior parte dell’a+ività mentale. L’idea prevalente è un pensiero accompagnato da

forte partecipazione emotiva e percepito come coerente con il proprio io, mentre l’idea

ossessiva è involontaria, intrusiva, persistente e vissuta come estranea e disturbante, contro

cui il sogge+o tenta di opporsi. Il pensiero dominante non rappresenta di per sé una

patologia psichiatrica, ma una cara+eristica individuale che porta alcune persone a

focalizzarsi costantemente sugli stessi temi; diverso è il caso delle ossessioni, che fanno parte

di un quadro clinico specifico come il disturbo ossessivo-compulsivo.

Coscienza e capacità cogni;ve

La coscienza è un conce+o complesso per il quale non esiste una definizione univoca, ma

che può essere compreso facendo riferimento a due elementi fondamentali: lo stato di veglia

e l’integrità della vigilanza. In ambito clinico viene valutata considerando

- l’ampiezza del campo di coscienza,

- la lucidità

- l’orientamento nel tempo, nello spazio e verso la propria persona.

Le alterazioni della coscienza possono essere quantitative o qualitative.

- Tra quelle quantitative rientrano l’ampliamento dello stato di coscienza, le condizioni

ipnoidi e gli stati crepuscolari;

- tra quelle qualitative si distinguono invece le alterazioni oniroide e onirica. Queste

esperienze non sono necessariamente patologiche, poiché possono verificarsi anche

in condizioni parafisiologiche come durante l’addormentamento o il risveglio,

quando alcune persone percepiscono per pochi secondi elementi del sogno pur

essendo già sveglie. Fenomeni simili sono più frequenti nei sogge+i predisposti e

possono essere collegati anche al sonnambulismo.

Dal punto di vista clinico, una condizione particolarmente importante è il delirium, cioè uno

stato confusionale acuto a esordio rapido, transitorio e con andamento flu+uante. Si tra+a

di una condizione di pertinenza medica, non psichiatrica, perché riconducibile a cause

organiche o iatrogene, ad esempio dopo interventi chirurgici, in presenza di infezioni,

disidratazione o polifarmacoterapia, sopra+u+o negli anziani. Può anche insorgere su una

demenza preesistente o in seguito allo spostamento dell’anziano dal proprio ambiente

abituale. Una forma specifica è il delirium tremens, che compare tipicamente intorno al terzo

giorno di astinenza da alcol e si manifesta con intensa confusione, angoscia e allucinazioni

visive cara+eristiche, spesso micro- o macrozooptiche, come la visione di inse+i su superfici

chiare, che possono indurre comportamenti pericolosi. Si tra+a di un’urgenza medica che

richiede tra+amento, oggi con benzodiazepine. Il delirium è cara+erizzato da riduzione

dell’a+enzione, pensiero disorganizzato, tendenza alla sonnolenza, disturbi perce+ivi,

alterazioni del ritmo sonno-veglia, variazioni dell’a+ività psicomotoria, disorientamento

temporo-spaziale e personale e deficit della memoria di fissazione e rievocazione. È

importante distinguerlo dal delirio: il primo è un’alterazione dello stato di coscienza, il

secondo un disturbo del contenuto del pensiero.

Esistono anche stati confusionali secondari a patologie psichiatriche primarie, come psicosi

acute, stati oniroidei, schizofrenia, mania, depressione o disturbi dissociativi. Tra questi

ultimi rientrano la fuga psicogena, cara+erizzata da restringimento del campo di coscienza

e stato crepuscolare, e il disturbo dissociativo dell’identità.

Un’altra area riguarda i disturbi della coscienza dell’Io, come la depersonalizzazione, che si

verifica a coscienza lucida e consiste in un’esperienza di distacco o estraneità da sé stessi o

dal mondo. Può essere autopsichica (estraneità rispe+o alla propria identità),

somatopsichica (rispe+o al proprio corpo) o allopsichica, nota anche come derealizzazione,

in cui l’ambiente appare irreale o estraneo. Depersonalizzazione e dissociazione sono spesso

legate a eventi traumatici.

- Nella derealizzazione la persona non riconosce la realtà e può chiedere spiegazioni

su dove si trovi o desiderare di tornare a casa;

- nella depersonalizzazione, invece, viene meno il