Otorinolaringoiatria

Otorinolaringoiatria

Indice

• Anamnesi 2-3
• Esame obiettivo 4-7
• Strumenti e ferri
• Dispnea 8-9
• Patologia stenosante della laringe
• Tracheotomia 10 – 12
• Indicazioni
• Sede e modalità di incisione
• Cannule tracheotomiche 13
• Come sono composte
• Svezzamento
• Complicanze
• Corpi estranei di interesse ORL 16
• Chirurgia della laringe 17
• Cause ostruzione nasale bambini 18 -19
• Epistassi 20 -21
• Disfagia 22
• Riniti – sinusiti 23-24
• Flogosi delle alte vie aeree 25
• Tumefazioni cervicali (collo) 26
• Orecchio
• Esame audiometrico 27-28
• Otiti 29
• Complicanze otogene 30
• Patologie orecchio interno 30-31

1

L’otorinolaringoiatria ORL comprende una branca chirurgica e una medica. È la specialità che si occupa in età pediatrica, adulta e senile, della fisiologia e patologia dei seguenti distretti: orecchio, osso temporale, base cranio laterale e anteriore, naso, seni paranasali, fosse nasali, cavo orale, faringe (rinofaringe, orofaringe, ipofaringe), laringe, tiroide e ghiandole salivari (maggiori: parotidi, sottomandibolari, sottolinguali; minori), collo (riferendoci alle strutture che si trovano davanti alla fascia cervicale profonda).

Oltre che delle strutture, si occupa delle molteplici funzioni, che in caso di malattia possono essere alterate: funzione respiratoria, deglutitoria, olfattoria, gustativa, uditiva, vestibolare (inerente all’equilibrio); include anche le patologie dei nervi cranici.

Sintomo: alterazione della normale sensazione di sé e del corpo, in relazione a uno stato patologico (riferito dal pz, quindi soggettivo). I sintomi possono essere locali, regionali o generali.

Segno: reperto obiettivo di una determinata patologia, riconosciuto dal medico (dato oggettivo, ciò che si riesce a vedere).

Percorso clinico

1. Anamnesi
2. Esame obiettivo
3. Esami di laboratorio
4. Esami strumentali

1. Anamnesi

Detta anche storia clinica, consiste nella raccolta e nell’attenta analisi dei disturbi enunciati dal pz o dai suoi familiari, al fine di arricchire il quadro delle informazioni utili per fare diagnosi. Si distingue in:

• Anamnesi famigliare ossia si vanno a individuare le patologie che colpiscono i consanguinei e il loro stato di salute.
• Anamnesi personale dove distinguiamo:
  • Fisiologica va ad indagare come il pz si è evoluto nel tempo, a partire dalla nascita (tipo di parto), lo sviluppo, abitudini e stili di vita (alimentari, fumo), scolarità, lavoro, alvo, diuresi, allergie, farmaci assunti.
  • Patologica remota, indaga su patologie di cui soffre il pz.
  • Patologica prossima, vede l’indagine e si riferisce ai problemi che hanno spinto il pz a recarsi in ambulatorio/ps.

Ogni sintomo va inquadrato e studiato secondo:

1. Insorgenza e durata (modalità di esordio: gradatamente o bruscamente)
2. Decorso (andamento nel corso del tempo: a giorni alterni, è migliorato, è peggiorato)

La domanda più giusta da fare è “da quanto tempo?”. È utile per fare una diagnosi differenziale.

Ogni patologia ha il suo “corteo sintomatologico” ossia i sintomi che caratterizzano quella determinata patologia. Se invece il sintomo è specifico di una determinata patologia si dice “sintomi patognomonico”. → (esempio: epistassi unilaterale recidivante di minima entità in bambino di 3 aa è patognomonico di corpo estraneo nel naso).

2

Sintomi principali di patologie probabilmente della laringe

• Disfonia: alterazione della propria voce (carattere antropometrico).
• Disfagia: sensazione soggettiva di deglutizione difficoltosa (ma l’atto deglutitorio avviene).
• Dispnea: sensazione soggettiva di fame d’aria, necessità di aria/ossigeno.
• Odinfagia: sensazione dolorosa durante l’atto deglutitorio (non solo quando si mangia ma anche quando si deglutisce saliva).
• Tosse: meccanismo riflesso, è segno e sintomo.
• Emoftoe: secrezione mista a sangue →
• Emottisi: secrezione di solo sangue entrambe si emettono con tosse (ciò che cambia è la modalità).

Sintomi principali di probabili patologie naso-sinusali

Respira bene dal naso? No – da quanto tempo? Può avere ostruzione nasale, unilaterale o bilaterale.

• Rinorrea: secrezione nasale che fuoriesce dalle narici (unilaterale o bilaterale); può essere sierosa, purulenta, mucosa.
• Starnutizione: riflesso.
• Ipo-anosmia: diminuzione o assenza di capacità olfattiva.
• Cacosmia: sensazione olfattoria sgradevole che in realtà non esiste.
• Parosmia: allucinazione alterata (sento un odore rispetto a un altro).
• Epistassi: fuoriuscita di sangue dalle fosse nasali (unilaterale o bilaterale, anteriore o posteriore). Ha due cause: cause di ordine locale (malattia nasale) e/o cause di ordine generale (malattia non nasale, come ipertensione o trauma, problemi di coagulazione come emopatie).
• Cefalea: patologie naso-sinusali possono causare mal di testa ma non tutti possono essere ricondotti a sinusite (solo 10% dei casi).

Sintomi principali di probabili patologie auricolari

• Ipoacusia: diminuzione della sensazione uditiva (unilaterale o bilaterale).
• Anacusia: assenza di capacità uditiva unilaterale; se bilaterale è detta cofosi.
• Otalgia o otodinia: indicano un dolore all’orecchio dx o sx. Con otodinia ci riferiamo a un dolore dovuto a una patologia dell’orecchio; con otalgia ci riferiamo a un dolore della regione auricolare non dovuto a una patologia dell’orecchio (patologie dei denti, nevralgie, patologie faringe).
• Otorrea: fuoriuscita di secrezione dal meato acustico esterno (sierosa, purulenta, fetida).
• Otorragia: fuoriuscita di sangue dal meato acustico esterno. Le cause più frequenti sono traumi cranici o da cotton fioc o banale schiaffo sull’orecchio, fenomeni infettivi come otite bollosa, rare patologie oncologiche.
• Vertigini: erronea sensazione di movimento del nostro corpo rispetto allo spazio.
• Si dividono in soggettiva se il soggetto avverte di muoversi rispetto allo spazio intorno che è fermo (è più probabile che l’orecchio non c’entri nulla in questa situazione); oggettiva o rotatoria se si avverte che lo spazio intorno si muove rispetto al soggetto che è fermo (in questo caso è più probabile che ci sia una patologia vestibolare).
• Acufene: sensazione soggettiva di avere rumore nell’orecchio (rumore di varie intensità e può derivare da malattia dell’orecchio o no).
• Autofonia: sensazione di rimbombo della propria voce nell’orecchio.
• Fullness: sensazione di ovattamento/orecchio pieno, il soggetto sente ma avverte un velo davanti (non è diminuzione della capacità uditiva).

3

Sintomi principali di patologie della faringe-orofaringe

• Faringodinia: sensazione soggettiva di un dolore spontaneo, riferito al collo/gola riferibile alla faringe (Odinfagia se invece è provocato, dalla deglutizione, vedi sopra).
• Trisma: difficoltà o impossibilità di aprire la rima buccale (cause di natura infettiva o infiammatoria, oncologiche, neurologiche).
• Stomatolalia: cambiamento del timbro di voce; è sintomo e segno. Può essere una conseguenza di una tumefazione delle vie aeree superiore, conseguenza di ascesso peritonsillare.
• Scialorrea: iper-produzione di saliva o alterata gestire di questa (fuoriuscita spontanea).
• Disgeusia: dal greco dis=difficoltà e geusia=gusto alterazione del gusto.
• Disodia: alterazione della voce cantata.
• Dislalia o disartria: disturbi legati alla pronuncia della parola.

2. Esame obiettivo

In campo medico, s’intende l’esame effettuato su un determinato apparato con l’uso dei sensi, per identificare la presenza di determinata malattia. Consiste in un’indagine che vede 4 grandi capitoli ossia ispezione, palpazione, percussione e auscultazione.

In ORL principalmente ispezione, palpazione e auscultazione (sento). Con l’ispezione vedo; le strutture di nostra competenza però sono parzialmente visibili e la maggior parte al di sotto della superficie corporea perciò è necessaria una fonte luminosa. È importante quindi che l’infermiere conosca la strumentazione per prepararla.

La fonte luminosa deve avere una caratteristica fondamentale cioè deve veicolarsi con il nostro sguardo vale a dire che la luce deve essere sull’asse ottico e quindi indirizzata al punto in cui stiamo guardando, senza creare ombre. Inoltre avendo entrambe le mani occupate con i ferri, non deve essere impugnabile. Questo permette una ispezione e palpazione locale (endoscopica) ma anche regionale (esterna).

L’obiettività endoscopica si divide in 3 capitoli:

I livello

È quello base, tradizionale (da ambulatorio) e prevede l’ispezione in cui utilizziamo una fonte luminosa e una serie di ferri/strumenti.

Specchio frontale di Ziegler: specchio concavo, lampadina esterna, un foro in corrispondenza dell’occhio.

Specchio di Clar: è uno specchio concavo con lampadina insita nello specchio (una volta accesa lo specchio converge). Due fori per gli occhi.

4

Specchio frontale di Storz: concavo, lampadina insita, più piccolo degli altri, non ci sono fori ma incisure per gli occhi.

Fotoforo: non ci sono specchi, solo una lampadina insita in un “caschetto” regolabile in modo da illuminare il punto che si sta guardando.

Schema classico di una visita: davanti al pz medico che effettua la visita, dietro il pz infermiere che aiuta anche a posizionare il pz/la testa o tenerlo fermo, al lato carrello servente con gli strumenti e i ferri necessari (sterili e imbustati); importanti sono anche le bacinelle reniformi poiché con la loro forma si adattano al collo del pz.

I ferri utilizzati

Speculum nasale di Killian: serve per dilatare le narici e permettere quindi di guardare all’interno.

Abbassalingua per vedere il cavo orale.

Speculum auricolare per vedere le strutture auricolari.

A forma di imbuto, fa convergere i raggi luminosi nel condotto uditivo.

Specchietto laringeo serve per laringoscopia.

Pinze per prendere qualcosa in queste cavità.

La pinza a baionetta è angolata per non intralciare la nostra visione.

La pinza a coccodrillo invece si utilizza solo nell’orecchio e ha l’apertura solo verso l’alto.

Gli aspiratori servono per aspirare sangue/secrezioni, hanno la presa angolata; alcuni hanno una piastrina per modulare l’aspirazione.

5

Obiettività del cavo orale e orofaringe

Obiettività del cavo orale e orofaringe: si ha bisogno di fonte luminosa, abbassalingua, eventualmente di pinze e aspiratore, garze e bacinella reniforme.

La lingua deve stare all’interno, viene portata fuori solo per vedere i movimenti.

Obiettività strutture ipo-faringo-faringee

Obiettività strutture ipo-faringo-faringee: il pz è di fronte a chi esamina, si utilizza specchietto laringeo inserito nel cavo orale fino alla parete posteriore, il pz tiene la lingua fuori (la manteniamo con delle garze) ed è possibile guardare in basso. Per non far appannare lo specchietto, si utilizza la spiritiera (ampolla con alcol che produce una fiamma sul quale viene riscaldato lo specchietto al punto giusto).

Obiettività nasale

Obiettività nasale: c’è ispezione e palpazione esterna; segue poi una endoscopia.

• Rinoscopia anteriore diretta → fonte luminosa, speculum nasale, pinza a baionetta, aspiratore permette di vedere solo i 2/3 anteriore delle fosse nasali e non il terzo posteriore.
• Rinoscopia posteriore indiretta → specchietto rinofaringeo introdotto in cavo orale, abbassalingua, fonte luminosa permette di vedere il terzo inferiore delle fosse nasali e quindi il rinofaringe.

Obiettività orecchio: otoscopia

Obiettività orecchio: otoscopia.

Si utilizza speculum auricolare nel meato acustico esterno, fonte luminosa e specchio di Ziegler oppure un fotoforo, aspiratore, pinza a baionetta o a coccodrillo, garze. L’otoscopio permette un minimo ingrandimento; può essere utile tirare un po’ il padiglione con due dita per renderlo più rettilineo.

Obiettività cervicale

Obiettività cervicale: si effettua posizionandosi dietro il pz e palpando il collo con i polpastrelli per poter notare tumefazioni (di origine linfonodale e non).

II livello

L’ispezione endoscopica viene eseguita per mezzo di fibre ottiche. Tutte hanno una fonte luminosa e un oculare, hanno dimensioni e strutture diverse a seconda del compito specifico.

Distinguiamo due tipi:

• Flessibili

È un tubo di circa 3 mm di diametro, lungo 30-35 cm. Ha una fonte luminosa specifica che si attacca, un oculare e si inseriscono attraverso le narici (non attraverso la bocca perché se il pz dovesse chiudere i denti le spezza); la punta si muove e si regola il movimento grazie a un cursore che troviamo sull’impugnatura.

• Rigide

C’è un oculare, fonte luminosa, lungo circa 20 cm e diametro di circa 1 cm (oppure alcune più sottili di circa 3 -4mm). Non si muovono in punta ma hanno un’apertura che ci fornisce l’angolo di visione,

6

espresso in gradi scritto sulla fibra ottica sull’oculare (90°, 33°, 120°). È introdotto per via trans-orale e ovviamente è più fastidioso quindi per questo motivo a volte è necessaria una piccola anestesia e tener fuori la lingua.

Si usa per valutazione delle strutture ipo-faringo-laringee e del rinofaringe e rinoscopia posteriore (3 posteriore fosse nasali).

Obiettività con fibre ottiche

• Obiettività nasale: esame esterno con ispezione e palpazione, per via trans-nasale. Per farlo nel bambino è necessario contenerlo (da seduti, gambe del bambino tra le nostre, un braccio tiene le sue braccia e con l’altro gli teniamo la testa ferma contro il nostro petto).
• Obiettività oro-faringo-laringea.
• Obiettività per l’orecchio: fibre ottiche molto sottili e corte, si fa otoscopia con telecamere agganciata a un monitor.

III livello

Si utilizza il microscopio (in ambulatorio per otomicroscopia, in sala per tutti gli interventi sull’orecchio e una serie di interventi su strutture ipo-faringo-laringee), ferri e strumenti.

Solitamente per vedere le strutture dell’orecchio si utilizza il microscopio per otomicroscopia, con 2 oculari e la sua luce. In sala operatoria invece, per laringoscopia, si inserisce un particolare tubo attraverso il cavo orale (laringoscopio) a cui si unisce il microscopio per avere una visione dettagliata e poter operare (per es. su corde vocali).

7

Dispnea

Con dispnea si indica un sintomo di un soggetto di “fame d’aria”, il soggetto non riesce a respirare, dovuta a un’alterata ventilazione.

È anche un meccanismo di compenso che l’organismo mette in atto “per aiutarsi” quando si verifica un deficit di ossigenazione tissutale. Questi meccanismi permettono di rilevare alcuni segni che aiutano a capire la causa.

Su base ezio-patogenetica si divide in:

• Ostruttiva se c’è un ostacolo lungo le vie aeree, a partire dalla laringe in giù (se respira male dal naso potrebbe esserci un’ostruzione ma non è dispnoico). Si manifesta con bradipnea. *
• Restrittiva se c’è una riduzione della superficie ventilante quindi l’alveolo (patologia a carico di questi). Si manifesta con tachipnea.
• Ematochimica se vi è una patologia o un deficit a carico dei trasportatori di ossigeno quindi i globuli rossi. Anche questa si manifesta con tachipnea.
• Centrale se vi è una patologia neurologica in cui è alterata l’attività involontaria quindi una patologia che altera il ritmo respiratorio.

Sappiamo che la respirazione ha una fase attiva inspiratoria e una passiva espiratoria; quando il soggetto respira normalmente si definisce eupnoico e compie 14-16 atti respiratori.

Si parla di tachipnea per un soggetto che manifesta un maggior numero di atti respiratori nell’unità di tempo e quindi respira velocemente.

Si parla di bradipnea per un soggetto che ha un minor numero di atti respiratori e quindi respira lentamente.

*Nel caso di soggetto bradipnoico e quindi dispnea ostruttiva, l’ostruzione può essere diverse parte delle alte vie aeree (escluse fosse nasali e rinofaringe):

• Laringe → avrà bradipnea, si allunga la fase inspiratoria e in questa fase ci sono segni particolari come alcune parti del corpo che rientrano (fossa giugulare, spazi intercostali, epigastrio) detto tirage; si ha segno acustico il cornage cioè si sente uno stridore. La fase espiratoria è più corta e silenziosa. Tosse sorda.
• Trachea → bradipnea, voce normale perché la laringe è sana, stridore in fase inspiratoria ed espiratoria, tosse abbaiante.
• Bronchi → fase inspiratoria silenziosa, sibilo nell’espirazione.

Patologia stenosante della laringe

Per quanto riguarda la laringe, sappiamo che è un condotto quindi abbiamo un lume all’interno, impari e mediano e presenta 3 cartilagini. Ci sono malattie che possono causare una stenosi del lume e di conseguenza problemi respiratori o di deglutizione.

La malattia della laringe può essere:

• Potenzialmente stenosante se la malattia non causa una stenosi:
  • Patologie congenite può essere di minima entità (es. laringomalacia, atresia laringea).
  • Tumore locale o regionale (per es. delle corde