Ortognatodonzia I

Appunti di ortodonzia e gnatologia

[Digitare il sottotitolo del documento]

Appunti di ortodonzia e gnatologia

Indice

• Accenni di fisiologia della masticazione
• Crescita craniofacciale
• Cefalometria
• Classi di Angle
• Chiavi di Andrews
• Rapporti scheletrici intermascellari
• Analisi di Jarabak
• Analisi dello spazio
• Indice di Bolton
• Diagnosi ortodontica
• Eziologia delle malocclusioni
• Livelli delle malocclusioni
• Abitudini viziate
• Malocclusioni d i seconda classe

data] 15. Malocclusioni di terza classe la 16. Cross bite [Selezionare 17. Deep bite 18. Open bite | Gnatologia 19. Terapia delle malocclusioni 20. Timing delle malocclusioni 21. Dispositivi e ortodonzia 22. Dispositivi per espansione sagittale e trasversale 23. Dispositivi per l’avanzamento mandibolare di 24. Dispositivi ad azione funzionalizzante appunti 25. Dispositivi per l’inibizione del mascellare 1 26. Placca funzionale di Cervera 27. Regolatore di funzione di Frankel 28. Anatomia dell’ATM 29. Eziologia dei disordini temporomandibolari (DTM) 30. Classificazione dei DTM 31. Disordini dei muscoli masticatori 32. Disordini funzionali dell’ATM 33. Diagnosi differenziale tra blocco articolare e blocco muscolare data] la [Selezionare | Gnatologia e ortodonzia di appunti 2

1. Accenni di fisiologia della masticazione

Durante le fasi di apertura del movimento masticatorio viene attivato prima il muscolo miloioideo, poi il digastrico e poi il capo inferiore dello pterigoideo esterno. L’inizio dell’attività del muscolo digastrico coincide con il momento di massima attività del fascio anteriore del muscolo temporale, durante la fase terminale della precedente chiusura.

Durante la fase di chiusura, il primo muscolo ad essere attivato è lo pterigoideo interno, che precede di 10-40 msec gli altri muscoli elevatori (temporale anteriore e posteriore e massetere). Viene attivato in chiusura anche il capo superiore dello pterigoideo esterno. L’intensità di contrazione è normalmente doppia dal lato di lavoro ma può variare. Durante il ciclo masticatorio il bolo viene per lo più trasferito 2 o 3 volte da un lato all’altro ma è frequente osservare la presenza di un lato dominante in cui la masticazione avviene per un periodo di tempo prolungato.

La masticazione è un evento ritmico la cui sequenza è generata nel tronco encefalico che viene modificato da informazioni provenienti da SNC e SNP. Il ritmo degli atti masticatori sarebbe invece generato da un centro sito nella sostanza reticolare della base dell’encefalo. La corteccia sembra che abbia il compito di iniziare il movimento di apertura della bocca ed elaborare ed integrare le informazioni provenienti dalla periferia.

Le informazioni provenienti dalla periferia sono raccolte dai recettori articolari, muscolari, tendinei e parodontali.

Recettori articolari

Hanno un ruolo importante nella percezione cosciente del movimento e della posizione della mandibola e probabilmente partecipano anche alla regolazione riflessa del movimento mandibolare.

Nella capsula e nei legamenti dell’ATM sono stati identificati istologicamente 4 tipi recettoriali: recettori di Ruffini, di Golgi, di Pacini, e terminazioni nervose libere di fibre mieliniche e amieliniche (soprattutto nocicettive). Da un punto di vista funzionale i recettori sono a rapido adattamento (si eccitano all’inizio del movimento di sollevamento data] e l’eccitazione è determinata dalla deformazione della capsula articolare del condilo), a lento adattamento (scaricano per tutto il tempo in cui il condilo è ruotato, ma nella [Selezionare posizione di riposo).

Recettori muscolari e tendinei

Sono fusi neuromuscolari e organi tendinei del Golgi identici, per morfologia e funzione, | Gnatologia a quelli degli altri distretti corporei, ma con particolare distribuzione:

• I muscoli elevatori (antigravitari) possiedono un elevato numero di fusi mentre
• Questi ultimi sembrano assenti nei muscoli abbassatori
• Gli OTG sono invece assenti nei muscoli dell’apparato masticatorio

E ortodonzia l’anatomia del fuso neuromuscolare e dell’organo muscolotendineo del Golgi e la loro attività fisiologica rispettivamente nel riflesso miotatico e miotatico inverso (o chiamato “riflesso del coltello a serramanico”) sono uguali a quelli del resto del corpo e sono di primaria importanza nel sistema dell’equilibrio e quindi tonico-posturale. Va ricordato che di la soglia di attivazione delle fibre sensitive della zona centrale del fuso è di circa 3 g quindi appunti bastano stiramenti anche di piccolissima entità. Al contrario gli organi muscolotendinei del 3 Golgi possiedono una soglia di attivazione di 100-200 g quindi notevolmente superiore a quella dei fusi neuromuscolari e presentando quindi un’azione molto meno immediata rispetto ai fusi. Gli organi muscolotendinei del Golgi sono sensibili alla contrazione attiva dei muscoli (inibendola quando supera il valore di attivazione) ma anche ad un allungamento muscolare di 30 secondi (principio fondamentale su cui si basa una corretta tecnica di stretching).

Recettori parodontali

Il LPD è riccamente innervato da grosse fibre mieliniche e amieliniche. Parte delle fibre amieliniche è di tipo vegetativo, associata ai piccoli vasi del parodonto, e in parte originata da nocicettori. Le fibre mieliniche di grosso diametro terminano in corpuscoli e apparati recettoriali più o meno complessi che potrebbero svolgere la funzione di meccanocettori.

La soglia di attivazione dei meccanocettori parodontali è molto bassa: sono in genere sufficienti spostamenti del dente di soli 2 micrometri e in peso di circa 3-10 g. La soglia più bassa è stata trovata nei meccanocettori degli incisivi, che hanno la maggior mobilità, mentre la più alta in quella dei molari che sono provvisti di un sistema più rigido di ancoraggio all’alveolo.

L’intera categoria dei meccanocettori parodontali esercita azioni complesse sui motoneuroni dei muscoli elevatori potendo sia eccitare che inibire.

1.1. Riflessi

La pressione esercitata dai singoli denti nella chiusura della bocca e nella masticazione dei cibi, rilevata dai recettori parodontali, dalla capsula articolare e dai legamenti, vengono trasmesse ai muscoli della masticazione. Essi possono in tal modo adeguare la loro forza di contrazione e il loro tono di riposo alle informazioni provenienti dai denti e dall’ATM, anche mediante risposte riflesse.

Per via riflessa possono essere provocati solo semplici movimenti di apertura e di chiusura, data] ma non la successione di eventi masticatori che si ha in una normale sequenza, in condizioni fisiologiche. La masticazione è invece iniziata e mantenuta dall’attività di centri la [Selezionare troncoencefalici che possono operare anche indipendentemente dalle afferenze periferiche. Tali centri sono racchiusi nel generatore centrale o Central Pattern Generator (CPG) che, avvalendosi delle informazioni provenienti dalla periferia, può essere modulato e a sua volta modulare l’azione degli archi riflessi. | Gnatologia

Riflessi di chiusura e postura della mandibola

Riflessi da stiramento

Sono evocati dai fusi neuromuscolari presenti nei muscoli elevatori e possono dividersi in: o o : è

• Fasico: riflesso masseterino di chiusura della mandibola, l’equivalente dei riflessi miotatici o tendinei degli arti. È evocabile percuotendo leggermente il mento con un martelletto, in un soggetto che abbia la mandibola di appunti leggermente aperta e i muscoli rilassati. L’abbassamento rapido della mandibola è seguito da una rapida contrazione dei muscoli massetere e temporale. 4
• Tonico: è provocato dalle stesse afferenze fusali quando la mandibola è tenuta abbassata. Contribuisce a mantenere nei muscoli elevatori l’attività tonica di base che caratterizza la postura della mandibola cioè la sua posizione di riposo con i denti leggermente dischiusi. Tale riflesso è analogo a quello dei muscoli antigravitari posturali, infatti i muscoli elevatori sono considerati antigravitari. La postura della mandibola è mantenuta non solo dal riflesso ma anche da fenomeni passivi come l’elasticità dei muscoli, delle fasce e dei legamenti o la presenza di una pressione intraorale sub-atmosferica. Il riflesso potrebbe risultare predominante nel mantenimento della postura quando la mandibola è sottoposta a forze inerziali che ne inducono l’abbassamento (variazioni rapide della posizione del capo, fasi di appoggio nella corsa).

Riflesso parodonto-masseterino

La stimolazione fisiologica dei recettori parodontali non provoca, in realtà, evidenti effetti riflessi sui muscoli elevatori se questi sono rilassati, ma ne evoca la risposta contrattile se sono in attività, come quando si morde un oggetto interposto tra le arcate dentarie.

Riflessi di apertura della mandibola

Il riflesso di apertura della mandibola ha una funzione protettiva nei confronti dell’integrità dei tessuti intraorali, ed infatti lo stimolo che lo scatena è di natura nocicettiva. È un riflesso simile ai riflessi flessori delle altre parti dell’organismo e prevede un’organizzazione centrale del riflesso tale da inibire il massetere e eccitare il digastrico.

Compensazione riflessa della contrazione da variazione di carico

Durante un ciclo masticatorio possono verificarsi due situazioni:

• Un cibo friabile che offre inizialmente una certa resistenza, cede rapidamente alla pressione esercitata fra le arcate dentarie

data] Deve innescarsi un riflesso che comporti la rapida decontrazione del massetere e la comparsa di attività del muscolo digastrico, impedendo l’occlusione violenta delle la [Selezionare arcate. Il massetere ha due fasi di inibizione: una rapida (dopo 8 millisecondi) regolata da un riflesso breve a partenza probabilmente dalle terminazioni fusali, e una tardiva (dopo 30 millisecondi) che probabilmente coinvolge la corteccia. Il digastrico ha solo componente tardiva. | Gnatologia

• Un cibo inizialmente tenero, offre una inaspettata resistenza

L’improvvisa applicazione di un carico è seguita dopo 8-10 millisecondi da un rapido incremento della contrazione del massetere, mediante riflesso da stiramento fusale generato dai motoneutoni gamma.

1.2. Muscoli masticatori

I muscoli masticatori sono tutti quelli che si inseriscono sulla mandibola determinando i movimenti e la posizione di quest’osso. In base all’origine abbiamo:

• Sovramandibolari o elevatori della mandibola: originano dal cranio e sono: massetere, temporale, pterigoideo interno ed esterno
• Sottomandibolari o abbassatori: originano dall’osso ioide e sono genioioideo, miloioideo e digastrico.

Per la descrizione anatomica dei muscoli si può far riferimento all’Okeson.

Con gli gnatodinamometri si possono misurare le forze che agiscono sulle strutture dell’apparato masticatorio.

Le forze esercitate tra coppie di denti antagonisti:

• Incisivi centrali e laterali: 32 kg
• Canini: 35 kg
• Secondi premolari: 44 kg
• Primi molari: 46 kg
• Terzi molari: 64 kg

Le forze muscolari espresse dai muscoli masticatori sono:

• Temporale 30 kg
• Massetere 26 kg
• Pterigoideo esterno 28 kg
• Pterigoideo interno 16 kg

2 La sezione complessiva dei muscoli masticatori elevatori è 41. La forza di trazione dei muscoli masticatori elevatori è 205-410 kg. data] la [Selezionare | Gnatologia e ortodonzia di appunti 6

2. Crescita cranio-facciale

La crescita cranio-facciale e lo sviluppo rappresentano un processo morfogenetico che guida aggregazioni strutturali e funzionali durante la vita dell'individuo, processo che non si arresta alla pubertà, ma prosegue con l'età adulta e la vecchiaia (Enlow).

L'ortodontista deve valutare la crescita facciale da una prospettiva nuova e diversa ovvero:

• Deve essere in grado di capire come avviene la crescita fisiologica e come quella patologica
• Deve rendersi conto in quale momento e come si debba intervenire e fino a quando si può sperare in un risultato positivo
• Deve conoscere i meccanismi che possono favorire la stabilità del risultato o, all'opposto, causare una recidiva

La crescita del complesso cranio-maxillare è un processo differenziale per momento, età, intensità e direzione. Ci sono zone della faccia che crescono prima, altre dopo con maggiore o minore intensità e velocità.

Sviluppo (crescita+ differenziazione+ traslocazione): insieme delle trasformazioni che avvengono naturalmente nel corso della vita di un individuo sommando il processo di crescita, la differenziazione e la traslocazione.

Crescita: somma delle normali variazioni di quantità di sostanza vivente. Si tratta di una variazione quantitativa di regola associata all’aumento di dimensione tissutale ad eccezione del tessuto linfatico che si riduce dopo la pubertà.

Differenziazione: trasformazione di cellule in entità specializzate.

Traslocazione: variazione di posizione.

Lo sviluppo e la crescita del complesso cranio-facciale sono processi quantitativi e qualitativi.

I meccanismi di crescita del tessuto osseo sono complessi e sono la risultante di due processi fondamentali:

data] 1) Deriva corticale: è il movimento di spostamento e riposizionamento di una parte la di osso in seguito al rimodellamento e si ottiene mediante:

• Apposizione: formazione di nuovo osso sulla superficie della corticale che si trova sulla direzione di crescita
• Riassorbimento: scomparsa di osso sulla superficie opposta alla precedente

| Il risultato sarà un movimento e un aumento di volume in quanto prevale l’apposizione sul riassorbimento.

2) Dislocazione o spostamento: è il movimento in toto di un osso soggetto a rimodellamento. Determina la formazione di spazio tra le ossa nel quale avverrà la formazione di nuovo osso. Può essere:

• Primaria: quando è dovuta alla crescita intrinseca delle ossa
• Secondaria: quando è dovuta alla crescita delle ossa che stanno intorno

Di ogni superficie ossea (internamente ed esternamente) è ricoperta da una serie irregolare appunti di “luoghi di crescita” costituiti da differenti strutture molli o cartilaginee con attività osteogenica. Il programma di crescita dell’osso non è contenuto all’interno del tessuto 7 osseo stesso ma piuttosto nei tessuti molli che lo ricoprono: muscoli, mucose, formazioni vascolari e nervose. L’irregolarità della forma delle ossa è la conseguenza delle differenti richieste funzionali esercitate dalle inserzioni muscolari.

Luoghi di crescita molto attivi e rilevanti per i processi di crescita come condili, tuberosità mascellare, sincondrosi della base cranica, suture e processi alveolari sono chiamati “centri di crescita”.

L’insieme dell’apposizione e del riassorbimento, guidati dai tessuti molli che circondano le ossa, consente di giungere al rimodellamento osseo, mentre l’osso segnala attraverso un meccanismo di feedback, il momento in cui viene raggiunta una corrispondenza tra forma, dimensione ed esigenze funzionali. Questa informazione induce l’arresto dell’attività osteogenica (TenCate).

2.1. Teorie sulla crescita craniofacciale

Ipotesi genetica (Brodie 1939): la ricerca si concentrò sui luoghi di crescita dove avveniva il controllo genetico (suture, periostio, cartilagine). Questo ha portato all’introduzione di metodiche di previsione di crescita e all’impossibilità di modificare una direzione di crescita patologica, in quanto determinata da fattori genetici.

Ipotesi della dominanza suturale (Sicher 1947): la proliferazione del tessuto connettivo (periostio, suture e cartilagine) delle strutture dello splancnocranio e della volta cranica determinano delle forze in grado di spostare le ossa, analogamente all’effetto delle sincondrosi. Questa proliferazione è codificata geneticamente e solo in parte agiscono fattori ambientali. Il condilo della mandibola è invece dotato sia di crescita interstiziale che apposizionale. Confutata da ricerche sperimentali.

Ipotesi della cartilagine nasale (Scott): cartilagine e periostio sono centri di crescita mentre le suture luoghi di crescita. Lo sviluppo del terzo inferiore della faccia è data] legato alla crescita della cartilagine nasale. la [Selezionare

Ipotesi della matrice funzionale (Moss): nel 1946 dopo l’avvento dell’elettromiografia viene data importanza all’attività muscolare nel determinare la direzione di crescita cosicché negli anni ’60 fu definita tale teoria. Questa dimostra che le strutture ossee e cartilaginee non sono dotate di un proprio schema di crescita ma si accrescono | Gnatologia secondariamente ai tessuti molli che le circondano (matrici funzionali) quindi il controllo genetico è al di fuori della componente ossea. Quindi l’origine, la crescita e il mantenimento di tutti i tessuti scheletrici sono sempre fenomeni necessariamente secondari e compensatori di altri avvenimenti precedenti che si verificano in tessuti non scheletrici e che sono organi espansi funzionali, definiti e ortodonzia matrici funzionali. Non è l’osso che regola la crescita ma la matrice funzionale che determina il processo di crescita scheletrico è il tessuto molle; questo vuol dire che ad esempio il mascellare si accresce in