Oncologia medica

Oncologia

Definizioni pag. 2-3

• Tumore, cancro, neoplasia
• Oncogeni, oncosoppressori
• Perché si formano le mutazioni? Pag. 3-4
• Incidenza di neoplasia pag. 5
• Familiarità – ereditarietà pag. 6
• Sospettare natura ereditaria di neoplasia pag. 6
• Epidemiologia pag. 7
• Formazione del tumore pag. 6-7
• Stadio e grado pag. 8
• Terapia pag. 8-11
• Concetto di radicalità pag. 11
• 4 big killers
• Polmone pag. 12-13
• Mammella pag. 14-16
• Prostata pag. 17-18
• Colon pag. 19-20
• L’infermiere in oncologia pag. 21-22

Introduzione

La parola oncologia deriva dal greco “oncos” che significa pietra e “logos” che significa studio. È una scienza che studia le pietre cioè qualcosa di duro e quindi la tipica consistenza dei tumori. Infatti, quando avremo a che fare con 1 pz oncologici basterà mettere la mano sul tumore per renderci conto di quanto questo sia duro.

L’oncologia è una scienza recente che nasce come disciplina a sé stante solo negli anni 70-80; fino a questi anni erano gli internisti ad occuparsi dei pz oncologici.

Distinzione tra tumore, neoplasia e cancro

Distinguiamo:

• Tumore dal latino tumor che vuol dire rigonfiamento perché il tumore è qualcosa che si gonfia. Possono essere:
  • Benigni se non hanno la capacità di metastatizzare (es. i nei)
  • Maligni se creano metastasi e possono essere:
    • Carcinomi ossia tumore maligno di natura epiteliale (tiroide, mammella, colon)
    • Sarcomi ossia tumore maligno che deriva da fibroblasti (tessuti molli come osso, cartilagine …)
• Neoplasia dal greco neo + plasis ovvero nuova formazione
• Cancro un po' come un granchio che con le chele tende ad aggrapparsi e ramificarsi nel tessuto.

Big killers

Definiamo big killers i tumori più frequenti:

Nella donna:

• 1. Tumore alla mammella
• 2. Tumore al polmone
• 3. Tumore del colon retto

Nell’uomo:

• 1. Tumore al polmone
• 2. Tumore alla prostata
• 3. Tumore colon-retto

Cancro come malattia del genoma

Il cancro può essere banalmente definito come malattia del genoma (insieme di informazioni racchiuse nel DNA); il processo cancero genetico si instaura quando avvengono delle mutazioni a discapito del DNA, trasmesso dalla cellula madre alla progenie. Quello che accade nel processo di iniziazione, è che un agente cancero genico induce l’insorgenza di una mutazione a carico di geni particolari di cui distinguiamo:

• Gli oncogeni sono geni coinvolti nella codifica delle proteine coinvolte nella proliferazione cellulare
• Gli onco-soppressori ossia geni che codificano per proteine coinvolte nel meccanismo opposto cioè nell’apoptosi o morte cellulare programmata

Le mutazioni risultano essere attivatrici a carico di oncogeni o disattivartici di oncosoppressori (o geni soppressori della tumori-genesi). In condizioni fisiologiche si evidenzia una condizione di bilancio ed equilibrio tra la proliferazione cellulare e la morte cellulare programmata. Quindi all’interno di un dato tessuto, in condizioni fisiologiche, se un numero x di cellule prolifera (si moltiplica, si replica, si duplica) lo stesso numero di cellule deve andare incontro a morte cellulare programmata per garantire il bilancio in pareggio. In caso di neoplasie la bilancia tra proliferazione e morte cellulare tende a sbilanciarsi a favore della proliferazione.

2 Esempio oncogeni: EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor, recettore di fattore di crescita epiteliale) un recettore di membrana che in condizioni fisiologiche invia segnali PROMITOGENI (pro-proliferativi) quando lega il suo ligando ovvero l’EGF (fattore di crescita epiteliale).

In caso di mutazioni di EGFR l’attività promitogena si indipendizza, ovvero l’EGFR comincia a scaricare un segnale promitogeno in maniera costitutiva, sganciata da EGF, e di conseguenza questo risulta uno stimolo cronico alla proliferazione cellulare e quindi risulta per la genesi del cancro.

(In parole povere se vi è una mutazione di EGFR l’attività promitogena, e quindi pro-proliferativa, diviene indipendente dal ligando, presente o non presente si manifesta l’attività promitogena, fino a divenire cronica e a determinare la genesi e lo sviluppo del cancro)

Nel caso dei geni coinvolti nel meccanismo di riparo della doppia elica di DNA, esistono una serie di geni come P53 BRCA1 o BRAC2 che hanno la funzione, semplice ma importante, di passare continuamente in rassegna la doppia elica di DNA alla ricerca di danni/mutazioni. La funzione di queste proteine è quella di scovare eventuali errori all’interno della doppia elica di DNA, provare a ripararli e se non sarà possibile ripararli, dovranno veicolare un messaggio di morte cellulare programmata obbligando la cellula al suicidio. Tale obbligo evita la trasmissione e la fissazione della mutazione nella progenie, in caso tale processo venga meno si avvierà un processo a cascata da cui da una cellula tumorale ne avremo 2, da 2 ne avremo 4, da 4 ne avremo 8, da 8 ne avremo 16 etc.

Perché si formano le mutazioni?

Perché si formano le mutazioni? In oncologia si parla di fattori di rischio:

Fattori di rischio fisici

• Radiazioni ultraviolette ossia i raggi UV-A (raggi solari, lettini abbronzanti) che esplicano maggior danno genotossico cioè vanno a indurre mutazioni a carico della doppia elica di DNA. Tra le neoplasie troviamo quelle cutanee e in particolare i melanomi, che hanno origine dai melanociti. Non c’è una dose sicura di radiazioni ultraviolette che diminuisce il rischio.
• Radiazioni ionizzanti cioè emesse durante le TAC; inducono numerose neoplasie in particolare neoplasie ematologiche. Esempi sono anche Chernobyl, Hiroshima-Nagasaki, Taranto con l’Ilva

Fattori di rischio chimici

• Metalli pesanti come cadmio, berillio, uranio; gas radon che tende ad andare verso il basso e colpisce prevalentemente i polmoni
• Amianto e asbesto, utilizzati nell’edilizia per le sue proprietà termiche e le proprietà insonorizzanti. Le fibre, se integre non creano problemi ma se vanno incontro a usura liberano delle polveri che vengono inalate (fibre di crocidolite), giungono a livello alveolare e inducono mutazioni che porteranno il cancro (mesotelioma).
• Alimentazione il legame riguarda da un lato la quantità di calorie, dall’altro la qualità. L’abuso di carne rossa aumenta la probabilità di avere neoplasia nel tratto digerente; anche la cottura è importante (alla brace provoca formazione di benzopirene cioè la bruciatura). 3 Altri esempi sono abuso di alcol (fegato, pancreas, vie biliari), peso, droghe.

Fattori di rischio biologici

• Fattori virali numerosi virus possono indurre neoplasie. Per esempio HPV induce neoplasie alla cervice uterina, nel distretto testa-collo, neoplasie dell’ano. La trasmissione avviene per via sessuale; è para fisiologicamente presente nello smegma cioè la patina biancastra che tende a formarsi intorno al glande (nell’uomo l’infezione è asintomatica e non ha potenziale cancerogeno).
• Altri virus sono virus dell’epatite B e C, che hanno come cellula ospite l’epatocita, lo distruggono e determinano la necrosi del tessuto portando a quella che è la cirrosi epatica.
• Altri virus agiscono con il meccanismo diretto ossia favoriscono la tumerogenesi cioè il materiale genetico del virus va ad integrarsi in maniera randomica nel DNA della cellula ospite favorendo l’insorgenza della mutazione e del cancro.
• Altri agiscono in maniera indiretta come l’HIV che determina l’AIDS.
• Fattori batterici come l’HP (Helicobacter Phylori) ossia batterio che colonizza la mucosa gastrica e producendo ammoniaca va a neutralizzare il Ph acido gastrico e induce un danno alla mucosa gastrica
• Fattori protozoario

Fattori di rischio ormonali

• Testosterone nell’uomo, responsabili delle neoplasie alla prostata
• Estrogeni cominciano ad essere prodotti durante la pubertà fino alla menopausa. Hanno azioni benefiche e inducono la proliferazione delle cellule a livello della ghiandola mammaria: la proliferazione cronica determina nel tempo una possibilità di sviluppo di tumori. Durante la gravidanza, i livelli di progesterone si alzano, a discapito dei livelli di estrogeni che invece si abbassano drasticamente. Tante più gravidanze ha una donna, tanto meno tempo sarà stata esposta ad estrogeni e tanto minore sarà il rischio di sviluppare il carcinoma alla mammella.

Anche i soggetti con menarca precoce e menopausa tardiva hanno un’esposizione agli estrogeni maggiore.

Si utilizzano inibitori ormonali per curare alcuni tumori (farmaci che inibiscono l’attività del testosterone o degli estrogeni).

Il tessuto adiposo ha anche un ruolo endocrino ed in particolare gli adipociti sono in grado di secernere estrogeni: i soggetti obesi hanno un maggior strato adiposo, hanno più estrogeni circolanti ed hanno un rischio maggiore di sviluppare tumori della mammella.

Anche con l’alimentazione possiamo avere un introito di estrogeni; la legislazione statunitensi consente l’aggiunta di estrogeni nei mangimi 4 della mucca. Gli estrogeni fanno sì che la carne sia più succoso, più invitante. Se mangiamo questa carne, andiamo a mangiare anche estrogeni, quindi oltre agli estrogeni prodotti dal nostro organismo mettiamo nel circolo anche estrogeni esogeni (derivanti dall’esterno), che andranno ad influire sul rischio di tumore alla mammella.

Incidenza di neoplasia

L’incidenza di neoplasia è differente in varie aree geografiche: è possibile registrare un’incidenza maggiore di cancro nelle aree ad elevato tenore di sviluppo (Usa, Europa, Australia). Le ragioni sono: l'età media più alta, la dieta e gli aspetti socio culturali.

• L’età media più alta: il cancro è una patologia dell’anziano, legata al progressivo accumulo di mutazioni. (esempio. in Africa non ci si ammala di cancro perché gli abitanti muoiono prima a causa di altre patologie, tipo patologie infettive). Perché a volte si ammalano pure i bambini? Due fattori importanti sono la genetica e l’ambiente (mai uno dei due da soli ma c’è inter relazione)
• La dieta: nei paesi industrializzati la dieta è spesso iper-calorica ed iper-proteica ed è associata allo sviluppo di tumori fra due topolini sim genici, il topo che mangia meno vivrà di più e svilupperà tumori con minor frequenza). Quando assumiamo calorie, i nutrienti tramite il fegato vengono immessi nella circolazione sistemica e ciò permette che arrivino calorie a tutte le cellule dell’organismo. All’interno delle cellule ci sono i mitocondri, che sono delle fabbriche all’interno delle quali le calorie sono bruciate e convertite in altre sostanze, sostanze che è possibile accumulare; attraverso questo continuo processo, all’interno dei mitocondri si verranno a formare i ROS (radicali liberi dell’ossigeno), che vanno ad anneggiare le membrane cellulari determinando fenomeni di perossidazione (l’acqua diventa acqua ossigenata). Quindi, i radicali liberi possono indurre mutazioni a livello della doppia elica del DNA: più calorie vengono assunte, più radicali liberi si andranno a formare, aumento il rischio di mutazioni e di formazione del cancro. Un articolo di una rivista medica inglese afferma che la dieta mediterranea (povera di carboidrati, estremamente povera di carne rossa e ricca di proteine derivanti dai legumi) protegge dal cancro e da patologie cardiovascolari. Ad oggi sappiamo con certezza che la dieta mediterranea fa vivere meglio e più a lungo.
• Gli aspetti socio-culturali: in Brasile ci sono tassi di incidenza di carcinoma della cervice uterina molto più alti che in altre regioni del mondo, questo a causa della promiscuità (una donna può avere molteplici partner, ciò aumenta il rischio di HPV), in quanto tanto più alto è il numero di partner sessuali, tanto più alto è per la donna il rischio di sviluppare 5 tumore della cervice. In Australia ci sono i tassi più elevati al mondo per il melanoma, perché storicamente l’Australia è stata colonizzata dagli europei ed è in una latitudine prossima al Tropico del Capricorno e la cute degli europei non è adeguata a resistere alle radiazioni solari di quelle latitudini. In Giappone i tumori gastrici hanno un’incidenza molto più elevata, in particolare nell’uomo per questioni sociali: in passato per delle tradizioni giapponesi, la donna preparava il pasto, ma poteva accomodarsi a mangiare solo quando l’uomo aveva terminato. Quindi, l’uomo mangiava il pasto bollente. L’ingestione di sostanze bollenti può provocare un’infiammazione a livello del terzo distale dell’esofago e ciò, a lungo andare, può provocare danni tali da giustificare il perché l’uomo si ammalava maggiormente di cancro allo stomaco.

Come sospettare la natura ereditaria di una neoplasia?

Come sospettare la natura ereditaria di una neoplasia?

Teoria del doppio colpo Knudson

Stabilisce una predisposizione al cancro ereditario associato solitamente alla "loss of function" di un gene oncosoppressore: secondo questa ipotesi, la maggior parte dei geni oncosoppressori richiede che entrambi gli alleli debbano essere inattivati, tramite mutazioni o tramite silenziamento epigenetico, per poter causare un cambiamento fenotipico

Ereditarietà: coinvolge la trasmissione di madre in figlio, in un singolo gene mutato

Familiarità: se c’è una trasmissione poligenica che determina un incremento generico e non specifico, del rischio di neoplasia (es. nonno con tumore prostatico, padre con tumore ai polmoni, figlio con tumore al colon)

Formazione del tumore

Nel corso della formazione del tumore vi è un accumularsi di mutazioni nella cellula tumorale che determina un cambiamento fenotipico della cellula tumorale, che impara a muoversi, produrre enzimi litici per distruggere collagene ed è capace di essere richiamato da enzimi chemiotattici verso particolari organi. Gli organi che più frequentemente sono sede di metastasi sono: fegato, i polmoni e lo scheletro. Le ragioni non sono del tutto chiare ma ci sono una serie di ipotesi:

• 1. Conformazione dei capillari (nel fegato sono fenestrati e agevolano il passaggio di cellule dal sangue al tessuto, a livello polmonare abbiamo la barriera alveolo-capillare in cui ci sono i pori che agevolano il passaggio, nello scheletro e in particolare nel midollo lo stesso troviamo delle finestre) 6
• 2. Set di citochine prodotte in un certo organo richiama le cellule tumorali (teoria di Paget “del seme e del terreno” secondo cui affinché il seme possa attecchire è necessario che finisca nel terreno giusto e che questo venga arato)

Una volta sviluppato il tumore, la cellula tumorale darà luogo a diverse divisioni mitotiche e