Concetti Chiave
- L'esame obiettivo dell'addome include ispezione, auscultazione, percussione e palpazione, fondamentali per individuare problematiche come occlusione e infiammazione.
- Manovre specifiche come Blumberg, Mcburney e Murphy sono essenziali per diagnosticare condizioni come l'appendicite e devono essere eseguite con attenzione.
- La localizzazione del dolore e le caratteristiche del paziente influenzano il sospetto clinico, rendendo fondamentale un approccio personalizzato alla diagnosi.
- Esami ematochimici come emocromo, amilasi e bilirubina sono cruciali per valutare infezioni, occlusioni e condizioni correlate all'addome acuto.
- L'esplorazione rettale è indicata in caso di sospetta occlusione o emorragia gastrointestinale per ottenere un quadro clinico più completo.
Esame obiettivo e ispezione
L'esame obiettivo in questo frangente prevede:
• Ispezione: valutare la presenza di asimmetrie, distensione oppure presenza di tumefazioni o circoli collaterali, non dimenticando le cicatrici chirurgiche (vedi le considerazioni fatte sopra).
• Auscultazione: per la ricerca di un quadro occlusivo oppure di ileo meccanico o ileo paralitico
• Percussione: ottusità o area di timpanismo (occlusione ad esempio)
• Palpazione: mi permette ad esempio di individuare aree di dolorabilità oppure quadri di peritonismo o addome a tavola (tipico della perforazione alta, gastrica). È importante descrivere quali sono i punti di maggiore contrattura per individuare la localizzazione dei processi infiammatori.
• Da non dimenticare assolutamente anche l’esecuzione delle seguenti manovre:
• Blumberg
• Mcburney: capita talvolta di andare in sala per appendicite ma di trovare una appendice bianca, è bene tenere a mente le possibili diagnosi differenziali di appendicite.
• Murphy
• Rosving
• Segno Dello Psoas
• Carnett: si esegue cercando di sollevare la testa e le spalle di un paziente supino: se il paziente riferisce una riduzione del dolore allora si tratta di un’origine del dolore a livello viscerale. Se il paziente riferisce una riduzione del dolore allora si tratta di una origine del dolore a livello somatico parietale.
• Da non dimenticare di eseguire una Esplorazione Rettale, soprattutto nel sospetto di occlusione e nella valutazione di una emorragia gastrointestinale.
Orientamento clinico e paziente
Ovviamente a seconda della localizzazione del dolore mi orienterò verso una patologia nello specifico. Naturalmente il mio sospetto clinico varia anche a seconda della persona che ho di fronte, non è la stessa cosa avere un paziente maschio ottantenne o una giovane donna.
Adesso vengono descritti invece gli ematochimici che è necessario fare in caso di addome acuto:
◦ Emocromo con formula vogliamo capire se c’è un quadro di infezione
◦ Ionemia nella maggior parte dei casi l’occlusione porta a disionia e disidratazione
◦ Creatinina utile per capire se posso fare una Tc con mezzo di contrasto
◦ Amilasi e lipasi pancreatiche per escludere una pancreatite
◦ Transaminasi non solo per avere notizia di una malattia epatica, ma anche ad esempio per capire l’eziologia di una pancreatite: spesso l’origine è un calcolo biliare che si incunea nel Wirsung, per questo le transaminasi e la bilirubina sono utili nell’inquadramento eziopatogenetico della pancreatite acuta.
◦ Bilirubina come detto sopra, ci può orientare verso un calcolo incuneato a livello della papilla di Vater che richiede una Ercp
◦ Ega-Lattati per valutare se vi è ischemia tissutale
◦ Beta hcg soprattutto nella giovane donna con dolore in fossa iliaca nella quale posso sospettare una gravidanza ectopica: questi sono casi che devono essere discussi con il ginecologo, accade talvolta che un dolore abbastanza tipico per appendicite si riveli poi essere in realtà una patologia degli annessi.
Domande da interrogazione
- Quali sono le principali tecniche di esame obiettivo da utilizzare in caso di addome acuto?
- Come influisce la localizzazione del dolore sulla diagnosi clinica?
- Quali esami ematochimici sono raccomandati in caso di addome acuto?
- Perché è importante considerare le diagnosi differenziali in caso di appendicite?
Le tecniche principali includono ispezione, auscultazione, percussione e palpazione, oltre a manovre specifiche come Blumberg, Mcburney, Murphy, Rosving, segno dello Psoas e Carnett, e l'esplorazione rettale in caso di sospetta occlusione o emorragia gastrointestinale.
La localizzazione del dolore è fondamentale per orientarsi verso una specifica patologia, e il sospetto clinico varia anche in base alle caratteristiche del paziente, come l'età e il sesso.
È consigliato eseguire un emocromo, ionemia, creatinina, amilasi e lipasi pancreatiche, transaminasi, bilirubina, EGA-lattati e beta hCG, per valutare infezioni, occlusioni, pancreatiti e altre condizioni patologiche.
È cruciale tenere a mente le diagnosi differenziali, poiché a volte un dolore tipico di appendicite può rivelarsi legato a patologie diverse, come nel caso di una gravidanza ectopica in una giovane donna.
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