Neuroradiologia tc

NEURORADIOLOGIA DI BASE TC 2 CFU

Prof: Garofalo

15-03-2023

Come le principali patologie del SNC appaiono in TAC? Cosa vede la TAC? È una metodica radiologica in

cui l’attenuazione dei raggi X che attraversano un corpo impressionano dei detettori , queste informazioni

poi tramite algoritmi vengono trasformati in scala di grigi cioè’ l’immagine radiologica.

Le densita’ di cui noi ci

occuperemo sono le densita’

emorragiche e dell’edema che

secondariamente al trauma

puo’ crearsi nel tessuto nervoso.

In Tac distinguiamo in base alla

scala di grigio diverse sostanze

come l’acqua che ha un aspetto

isodenso, il liquor che ha una

densita’ simil idrica e viene

codificata come unita’ zero

cioe’ la vediamo nera.

Osso=+1000, tutto il resto si

muove in una scala di grigi come

la sostanza bianca e quella

grigia, la corteccia e i nuclei

della base che sono: talamo e il

nucleo lenticolare. Altre densita’ intermedie sono i muscoli e il grasso che si trova nel sottocute.

L’encefalo e’ simmetrico, dove non e’ pari e dove non e’ rispettata questa simmetricità deve destare

sospetto.

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pag. 2 Indicazioni TAC:

- per sospetta ischemia cerebrale

- per emorragie non traumatiche o post-traumatiche

- per eventi neurologici acuti come le patologie vascolari

Emorragie traumatiche:

E’ importante riconoscere i due effetti che

danno i traumi:

-effetto primario cioe’ l’effetto diretto del

trauma sull’encefalo, sui tessuti e sulle ossa.

-ed effetti secondari che derivano da reazioni

da parte dell’encefalo e dai tessuti circostanti

in seguito all’evento traumatico.

Le emorragie post-traumatiche le possiamo

dividere in due gruppi:

-da colpo= emorragia che si localizza nel

punto in cui e’ avvenuto il trauma.

-da contraccolpo cioe’ avviene nella regione

opposta rispetto quella in cui e’ avvenuto il

trauma per ragione di moti accelerativi.

Dall’esterno ce l’osso, il periostio, la dura, la

aracnoide e la pia madre. Questi sono i

pag. 3 foglietti meningi in cui puo’ insediarsi un’emorragia.

3 principali tipi di emorragie extra-assiali sulla base della

localizzazione:

-epidurale= tra il periostio e il foglietto esterno della dura

-sottodurale= tra il foglietto interno della dura e l’aracnoide

-subaracnoidea= tra l’aracnoide e la pia madre, cioe’ tra i solchi

cerebrali.

Intra-assiali post-traumatiche= avvengono invece all’interno del

cervello: in cui all’emorragia si associano anche degli eventi reattivi

da parte dell’encefalo per reagire e difendersi dall’insulto, producendo edema.

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Ematoma epidurale:

Sono rari e si associano spesso a fratture, spesso molte emorragie cerebrali extra-assiali possono anche non

associarsi a fratture come negli anziani in cui le strutture cerebrale sono differenti rispetto ai giovani, infatti

nell’anziano hanno piu’ atrofia e c’e’ più stress nelle strutture vascolari venose. Spesso si associano ad

emorragia arteriosa nei casi di ematomi epidurali, l’arteria continua a sanguinare di continuo e piu’

velocemente a differenza di un’emorragia che interessa una vena. Puo’ avvenire anche nel caso di fratture

alla base del cranio ma in questo caso interessa la rottura dei vasi venosi (questa situazione e’ meno

frequente, ma puo’ avvenire). Ha una forma a lente biconvessa o definita “a lenticchia”. Spesso nell’adulto

gli ematomi epidurali non oltrepassano le suture. Nell’ematoma epidurale il pz e’ “lucido”, il pz non da

particolari segni clinici perche’ l’arteria che si lede e’ molto piccola e inizia a sanguinare, a un certo punto

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pero’ l’encefalo non e’ piu’ in grado di compensare l’aumento di volume dell’ematoma e nel giro di 6-12

ore il pz va in coma, questo intervallo e’ appunto definito “intervallo lucido”.

Nell’immagine: Ematomi dovuti a rottura di vasi venosi che si insediano in luoghi particolari come i seni

palatini, sagittali ecc ...

IMPORTANTE: L’ematoma epidurale nel 90% dei casi e’ dovuto alla rottura dell’arteria meningea media, nel

10% dei casi invece puo’ essere secondario per rottura della base del cranio dei seni venosi.

Tearing of cortical arteries from a skull fracture may also give rise to an aSDH.

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Ematomi sottodurali:

Hanno una forma concava cioe’ si forma una conchetta che avvolge il cervello, possono coinvolgere

l’interno emisfero, possono avere diverse densita’ a seconda della natura-vita dell’ematoma. Si possono

localizzare lungo le convessità emisferiche dell’encefalo, lungo tutte le strutture dove ci sono le meningi.

Possono essere causate, nella maggior parte dei casi, dalla rottura delle vene a ponte nei soggetti anziani,

le quali sono soggette piu’ a stress e quindi sono piu’ fragili e possono andare maggiormente incontro a

questo tipo di ematoma.

L’encefalo e’ di norma un organo simmetrico. Si puo’ pero’ verificare uno spostamento in seguito ad

un’emorragia essendo l’encefalo un compartimento chiuso. Spostamento patologico=erniazione. Si verifica

quindi uno spostamento nel lato controlaterale all’emorragia.

In ospedale per definire meglio l’effetto massa di una lesione disegno sull’encefalo una linea che separa il

setto pellucido, cioè’ una linea mediana dalla linea che collega dal frontale all’occipitale. Se questo

spessore supera lo spessore dell’ematoma abbiamo un indice di severità del quadro.

L’ematoma sottodurale non sempre si forma in seguito a fenomeni traumatici (come, per esempio, nel caso

dell’anziano). In questo caso sono spesso ematomi sub-acuti in cui si ha una densita’ intermedia da pochi

ad alcuni giorni. Questa densità puo’ variare fino a verificarsi un fenomeno di cronicizzazione, ossia essendo

molto lento il sanguinamento le meningi che contengono l’ematoma si possono riorganizzare e formare delle

cavitazioni. A livello dell’immagine la vedo come una regione “sporca” cioe’ non della stessa densità del

liquor sano circostante, questo ci induce a pensare che c’e’ stato un sanguinamento cronico e che questo

sanguinamento cronico si sta organizzando, si riorganizzano quindi le meningi attorno, si rivascolarizza

l’ematoma e questo puo’ portare a sanguinamento ripetuto nel tempo. Devo considerare qst spessore.

Vedi immagine a fianco.

pag. 7 With continued degradation of blood products, an

SDH becomes progressively more liquified until it is

largely serous fluid tinged with blood products (2-

45). Rehemorrhage, either from vascularized

encapsulating membranes or rupture of stretched

cortical veins crossing the expanded subdural

space, occurs in 5-10% of cSDHs and is considered

"acute-onchronic» SDH (2-46).

Blood within the subdural space incites tissue

reaction around its margins. Organization and

resorption of the hematoma contained within the "membranes" of surrounding granulation tissue continue.

These neomembranes have fragile, easily disrupted capillaries and easily rebleed, creating an mSDH.

A traumatic subdural hygroma is an accumulation of CSF in the

subdural space after head injury, probably secondary to an

arachnoid tear. Subdural hygromas are sometimes detected

within the first 24 hours after trauma; however, the mean time for

appearance is 9 days after injury.

Emorragia subaracnoidea:

Si localizza all’interno dei vari solchi a livello dei lobi cerebrali, spesso nel punto in cui ha impattato la testa

cioe’ dove e’ avvenuto il trauma.

Ci sono dei punti encefalici che sono piu’ spesso sottoposti a stress: parliamo adesso di emorragie all’interno

dell’encefalo= emorragia intra-assiali: le contusioni emorragiche. Ci sono dei punti in cui e’ piu’ frequente

trovare queste emorragie perche’ sono zone a piu’ stretto contatto con la scatola cranica. L’encefalo e’ un

organo mobile e se impatta contro l’osso che lo contiene questo puo’ determinare delle contusioni. Spesso

queste contusioni sono emorragiche perche’ si lacerano i vasi che ricoprono l’encefalo. Parliamo quindi dei

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poli frontali, dei poli temporali, della zona del corpo calloso, del mesencefalo e piu’ raramente la zona del

cervelletto.

Un fattore grave da danno encefalico post-traumatico che dobbiamo riconoscere ma che non sempre la

TAC mostra e’ il danno assonale diffuso, il cervello e’ immerso in un liquido all’interno della scatola cranica e

quando i moti-forze accelerativi sono elevati ci possono essere delle frizioni della sostanza bianca con la

grigia. Tutto questo lede dei capillari, cioe’ si verificano delle micro-emorragie in zone vitali molto importati.

Queste zone vitali maggiormente colpite sono la corteccia, la sostanza bianca sottocorticale, frontale,

temporale e corpo calloso. Tramite la RM posso indentificare delle tracce minuscole non visibili in TAC. Piu’

sono colpite le zone profonde (talamo, mesencefalo, nuclei della sostanza lenticolare) piu’ la disabilità che

si verifica e’ maggiore. Most DAIs are caused

by high-velocity motor

vehicle collisions

(MVCs) and are

dynamic, deformative,

nonimpact injuries

resulting from the

inertial forces of

rotation generated by

sudden changes in

acceleration/deceleration. axonal stretching, especially where brain tissues of different density intersect, i.e.,

the gray-white matter interface. Subcortical injuries

(SCIs) are traumatic

lesions of deep brain

structures such as the

brainstem, basal

ganglia, thalami, and

ventricles. Most

represent severe

shear-strain injuries that

disrupt axons, tear

penetrating blood

vessels, and damage

the choroid plexus of

the lateral ventricles.

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-Con tecnica sequenziale TC: qui c’e’ una migliore definizione tra sostanza grigia e sostanza bianca.

-Con tecnica spirale: si effettua con pz non collaboranti, riduce gli artefatti da movimento in quanto e’ un

esame rapido e permette di ricostruire in 3D delle strutture ossee che con tecnica sequenziale non riesco.

Quindi la tecnica spirale e’ la migliore per effettuare una TAC encefalo in condizioni di emergenza.

Le Fratture possono essere: scomposte, composte, comminute (cioe’ piu’ frammenti) oppure fratture a livello

delle suture nei bambini (difficilmente visibili). Bolle d’aria visibili (effetti secondari) a livello dell’immagine

radiografica ci dà l’indizio che lì vicino ci possono essere delle fratture.

EFFETTI PRIMARI:

-fratture

-emorragie extra-assiali (epidurali, sub-aracnoidee, sottodurali, da colpo, da contraccolpo)

-nel tessuto encefalico: contusioni, edema vasogenico da lesione contusiva ed emorragie da lesione dei vasi

che circondano l’encefalo nelle zone quelle a contatto con il tavolato cranico.

EFFETTI SECONDARI:

Il cervello e’ contenuto all’interno di una scatola rigida. Se aumenta il volume extra-assiale di sangue l’effetto

principale e’ l’effetto massa e per compensare l’equilibrio si verificano delle ernie. Ernie= posizionamento

anomalo di tessuto cerebrale dove non dovrebbe essere. Le ernie sono delle conseguenze del trauma e

delle emorragie post-traumatiche. Si localizzano in luoghi ben precisi. Si distinguono in:

-Ernie sottotentoriali: cioe’ cervelletto. Sottotentoriali= cioe’ tutto quello che sta sotto al tentore. Qui troviamo

le ernie cerebellari o delle tonsille cerebellari in cui i lobi tonsillari del cervelletto cioe’ delle protuberanze

mediane che nel caso in cui ci sia un tumore o un’emorragia determina effetto massa e spinge verso il basso

nel forame magno e puo’ andare a comprimere strutture vitali. Esempio: ernia tonsillare del cervelletto che

comprime il mesencefalo in cui alloggiano strutture-centri deputati alla respirazione e al battito che portano

a patologie molto gravi. In piu’ possono anche andare a comprimere delle strutture vascolari, questo

comporta che la parte del cervello in questione non riceva piu’ sangue e andra’ in contro a necrosi o

ischemia post-traumatica cioe’ si verifica secondariamente al trauma.

-Ernie sovratentoriali: cioe’ tutto quello che sta sopra al tentore. Tra queste le piu’ frequenti sono: l’ernia

cingolata (cioe’ il passaggio da una parte all’altra attraverso la porzione cerebrale del cigolo), l’erniazione

cuncale (cioe’ il passaggio di una porzione del lobo temporale-mediale attraverso la tendina del tentore),

ernie trans craniche (soluzione di continuo del cranio, cioe’ una porzione del cervello che esce fuori dalla

testa).

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Esempio di ernia sub-falcina (vedi immagine dx sotto riportata). Posso disegnare la linea mediana come

abbiamo visto prima, in verita’ le strutture non sono dove dovrebbero essere, per esempio il setto pellucido.

Se la distanza e’ maggiore di 5 mm si verifica un effetto compressivo sul ventricolo e una dilatazione del

ventricolo controlaterale perche’ il liquor non circola nel modo corretto e quindi bisogna intervenire

chirurgicamente subito.

Si puo’ avere anche il passaggio del giro del cingolo in un altro piano in cui la corteccia passa da un lato

all’altro e questo comporta che lo stesso tessuto cerebrale puo’ comprimere le arterie cerebrali anteriori, si

possono quindi avere anche in questo caso degli eventi secondari al trauma come un ictus ischemico

secondario.

Altro esempio: ernia cuncale (immagine a dx) in cui c’e’ una falda ematica sub-acuta perche’ c’e’ diversa

densita’, non e’ tutta nera omogenea questa zona. Questo ematoma sub-acuto determina un effetto massa

che comprimendo determina lo scivolamento di una porzione di corteccia=erniazione trans-tentoriale

discendente.

Erniazione trans-tentoriale ascendente (piu’ rara con i traumi ma causata soprattutto da tumori).

Ascendente= dal basso il tessuto ernia verso l’alto attraverso il tentore.

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Altro effetto da vedere e’ il rigonfiamento dovuto all’edema. Il cervello reagisce all’insulto traumatico

producendo uno stravaso di liquido perche’ le cellule subiscono un danno, le membrane cellulari non

funzionano bene e c’e’ un passaggio di ioni che richiamano acqua da dentro a fuori la cellula. Il cervello, di

conseguenza, si rigonfia e puo’ andare incontro anche in questo caso ad erniazione.

If SFH becomes severe, the herniating anterior cerebral artery (ACA) can become pinned against the inferior

"free" margin of the falx cerebri and then occluded, causing secondary infarction of the cingulate gyrus (see

below). Kernohan-Woltman notch phenomenon (KWNP) is defined as compression of the cerebral peduncle

against the tentorial edge caused by the displacement of the brain tissue at the ipsilateral side of the

paradoxically supratentorial localized lesion which produces ipsilateral hemiplegia or hemiparesis.

Qui vediamo nell’immagine sotto riportata un quadro complicato in seguito ad un grosso trauma in cui si

verificano lesioni contusive, ischemiche secondarie al trauma. Compressioni di vasi encefalici importanti.

pag. 12 Emorragie non traumatiche:

L’emorragia sub-aracnoidea e’ tra le emorragie non

traumatiche quella piu’ frequente. Anche qui possiamo

distinguere in emorragie intra ed extra assiali. Extra-assiale=

non encefalica ed intra-assiale= encefalica. La piu’

frequente emorragie extra-assiale non traumatica e’

l’emorragia sub-aracnoidea. Le cause che nella maggior

parte dei casi che determinerà un’emorragia sub-

aracnoidea non traumatica sono la rottura di un aneurisma.

Le intra-assiali possono localizzarsi in sedi tipiche o in sedi

atipiche.Tipiche= nella zona dei nuclei della base (talamo,

nucleo pallido, putamen, claustro) cioe’ tutto cio’ che sta nella parte centrale del cervello attorno ai

ventricoli. Quando l’emorragia si trova li la definiamo tipica e avra’ molto spesso un’eziologia da ipertensione

arteriosa. In un pz anziano con delle arterie fragili spesso diabetico con arterie malandate si lede l’arteria e si

ha l’emorragia in questa sede. Tutto cio’ che vediamo dentro al cervello ma non in questa sede lo definiamo

atipico (es: emorragia lobare). Intraparenchimali: nucleo della base, ponte e molto

piu’ raramente cervelletto. La causa piu’ frequente e’

l’ipertensione e sono sedi tipiche. L’ematoma invece

lobare non nei nuclei della base sara’ in sede atipica.

Le cause sono spesso nell’anziano l’angiopatia

amiloide, gli infarti venosi, le malformazioni vascolari,

tumori, metastasi e piu’ raramente un caso di

ipertensione atipico.

L’emorragia sub-aracnoidea nell’80% e’ da rottura di

aneurisma. Ci sono casi piu’ gravi come abuso di

droga o cocaina che alterano la pressione.

pag. 13 Esempi di emorragia tipica a

livello dei nuclei della base, tipica nei pazienti anziani e si localizza sul talamo. In questo specifico caso data

la vicinanza con il sistema ventricolare puo’ essere che l’emorragia vada all’interno del sistema ventricolare

e questo peggiora la prognosi perche’ il sangue all’interno del ventricolo coagula e ostacola il ricircolo del

liquor e si forma quindi una iperpressione intracranica dovuta al mancano riassorbimento del liquor.

Questi sopra riportati sono tutti casi di emorragie atipiche. Nel caso di patologia amiloide cioe’ una patologia

che interessa i piccoli vasi soprattutto nell’anziano che comporta una maggiore fragilità nelle zone

periferiche. Puo’ succedere che questo porta quindi a delle emorragie spontanee e causare un’emorragia

lobare nel lobo frontale o nel lobo temporo-insulare nel caso in cui abbiamo a che fare con una neoplasia.

Negli altri casi si ha m