Neuropsichiatria

Psicopatologia dell’età adulta

Ormai c’è un approccio multifattoriale, multidisciplinare: in tutte le grandi forme di patologia psichiatrica o psichica sono in gioco una serie di fattori complessi, elementi che hanno a che vedere con il tessuto genetico, la predisposizione genetica, le componenti ambientali, ambiente psichico familiare nel senso più ristretto e allargato, e poi c’è lo sviluppo specifico e le risposte idiosincratiche di ogni soggetto a quelle che sono le complesse sollecitazioni che vengono dall’ambiente.

Approccio psicodinamico -> aiuta a dare un significato a quelle che sono le espressioni sintomatologiche, a quelli che sono i malesseri del paziente.

Secondo Freud, sofferenza psichica e suoi sintomi = frutto di una dinamica psichica, psicodinamica.

Sofferenza psichica e suoi sintomi, che poi si organizzano in diversi quadri clinici, siano frutto di una psicopatologia, organizzazione del soggetto in una struttura più o meno sana o disfunzionante, non è un’etichetta, ma un termine netto disfunzionale al soggetto, un qualcosa di psicodinamico, cioè che parte dall’idea che sia frutto di una dinamica psichica che provoca questo sintomo e il sonorizzarsi in forme più complesse di sofferenza.

Questa dinamica psichica, i termini del conflitto di essa, sono mutati nel tempo nel corso della psichiatria e della neuropsichiatria dinamica.

Prospettiva evolutiva

Prospettiva evolutiva -> è basata sul fatto che un tipo di disturbo dell’età adulta ha un suo antecedente nell’infanzia, e può essere di diverso tipo: può essere una manifestazione psichica già ben inquadrabile in una delle sindromi cliniche, ma può essere anche un sintomo più sfuggente, es. adolescente disadattato.

Un paziente che ha un problema di disturbo di personalità dalle caratteristiche narcisistiche, o borderline, non nasce dal nulla, ha una storia evolutiva ben precisa, ha radici ben specifiche in un terreno biologico, ambientale – psichico -> nasce da una serie di interazioni e relazioni primarie e non solo, che hanno caratteristiche ben specifiche ripetute e stereotipate, riconoscibili, ci sarà un suo antecedente psicopatologico già dall’infanzia.

Già Freud nella sua intuizione, 1905 – 1920, aveva colto questo elemento cruciale: un funzionamento psichico disfunzionale per un paziente adulto fonte di molta sofferenza aveva un suo antecedente in momenti specifici di fallimento nello sviluppo psichico del bambino, fissazioni.

Il problema a volte sussiste nel momento in cui i sintomi nel bambino non vengono notati.

Attenzione alla sintomatologia che deve essere voluta non farsi ingannare dal sintomo come elemento strutturante della psicopatologia -> es. DSM, manuale dei disturbi psichici ed ha una visuale agnostica, fenomenologica, nasce con lo spirito di affrancare la diagnostica psichiatrica dai modelli sottostanti, organicista, psicodinamico, in una specie di descrizione fenomenologica.

La sofferenza può funzionare così: un sintomo piccolo che sembra non strutturato affrontato nel primo e secondo anno di vita è da trattare in un modo, altrimenti può diventare l’antecedente di diversi quadri clinici più strutturati che possono dare vita a psicopatologie ben strutturate.

Diagnosi e sintomo

Diagnosi = dare un nome alle cose e bisogna dargli il nome più giusto possibile.

Descrizioni troppo sintomatologiche, portano al rischio di non comprendere che dietro ad ogni sintomo c’è una struttura e storia personale diversa. Per cui il sintomo è sempre un compromesso tra quelle che sono le risorse del paziente, la sua sofferenza e la possibilità di adattarsi alla realtà, persino il delirio è un sintomo gravissimo ma è il miglior sforzo che la mente riesce a fare per sopravvivere.

Il sintomo è sempre espressione di una sofferenza e quindi disfunzionale, un disturbo del comportamento alimentare segnala qualcosa, ma è anche una grossa forma di comunicazione, ma è anche comunicazione, quindi nel momento in cui un sintomo va via poi se ne formerà un altro se non si risolve il problema alla base, all’ambiente circostanze della sofferenza stessa.

È importante interrogare il sintomo, cioè dargli un significato specifico, legato a quel paziente e alla sua storia e bisogna fare dei nessi tra la storia del presente e quella dell’infanzia.

Oggi l’approccio è psico – bio – sociale, perché bisogna tener conto del fatto che sono presenti elementi genetici e neuropsicologici che rendono diversi i casi gli uni dagli altri. Ci sono casi in cui la componente organica è maggiore rispetto ad altre.

Che cos’è la prospettiva evolutiva in psichiatria, psicologia, psicoanalisi? Disturbi.

In una prospettiva evolutiva la patologia si sviluppa nell’ontogenesi, cioè nel nostro sviluppo, e i disturbi della mente residui di esperienze infantili, si presentano come modi evolutivi primitivi del funzionamento mentale. Se il clinico dell’età infantile è attento può diagnosticare qualcosa che è già in ballo, sia sulla mobilità della struttura, sia sui costi sociali e personali.

Il 75% dei soggetti adulti diagnosticati nell’età adulta si è scoperto avere elementi pregressi non diagnosticati.

Diagnosi strutturale e funzionamento

Diagnosi strutturale o funzionamento -> non sono proprio sinonimi ma nel corso verranno usati come tali; meglio usare funzionamento è più fluido e si lega all’idea di un funzionamento mentale più che di una struttura.

Struttura psichica: sono per definizione la struttura nevrotica e quella psicotica.

Diagnosi strutturale intesa come rapporti differenti tra io, es e super-io, parte morale che ha a che fare con l’educazione ricevuta dai genitori, la cultura e gli elementi sociali.

Nel funzionamento nevrotico il conflitto è tra l’io, mediatore tra realtà e le spinte, e l’es, parte più pulsionale, degli istinti, pulsioni libidiche e aggressive, di sopravvivenza; la pulsione sessuale intesa da Freud era istinto di sopravvivenza, “spinta ad esistere”. Questa si correla ad una spinta di aggressività, che serve per poter esistere e sopravvivere -> aggressività naturale: serve per difenderci dai nemici, per sopravvivere. Discorso diverso dalla distruttività, qui si parla di combattività.

Nel funzionamento psicotico è tra l’io e la realtà, infatti nel funzionamento dell’organizzazione psicotica salta l’esame di realtà, non distingue più tra realtà e fantasia. È come se ci fosse una realtà che è intollerabile emotivamente per l’Io, per cui spesso il delirio è una soluzione estrema per dare un significato ad una realtà che un senso non ce l’ha, come un qualcosa di traumatico, es. signora – una delle figlie subì un incidente automobilistico, schiacciata contro la cassetta della posta – la reazione fu apparentemente muta, senza sintomi, con forse una lieve sindrome depressiva; ma a distanza di mesi e anni apparve una sindrome dissociativa in cui la madre dissociava la perdita della figlia e continuava a preparare la cena e apparecchiava il posto come se la bambina dovesse ritornare tutte le sere -> diniego degli elementi di realtà.

Realtà emotivamente intollerabile => frammentazione dell’Io o del Sé. E il conflitto lo si risolve tramite un funzionamento psicotico.

“Il nevrotico se le porta sempre dietro”; invece lo psicotico se gli cambi la realtà tendenzialmente poi migliora.

Il concetto di struttura ci si avvicina molto all’idea tripartita della mente teorizzata da Freud, ma se vogliamo sganciarci da questo ci aiuta di più pensare a ciò come “funzionamento mentale”.

È importante la diagnosi di funzionamento perché? Es. abuso di sostanze o a vario tipo, gioco d’azzardo, sessualità promiscua, alcol, cocaina -> non possiamo considerarla riduttivamente come segno di una patologia o psicopatologia, bisogna capire che quella condotta che funzionamento va ad intaccare? Perché potrebbe essere molto varia.

Il sintomo è una formazione di compromesso: il sintomo va da sé, non viene deciso dal soggetto come manifestare il proprio malessere, questo perché viene da una struttura che viene da lontano, viene dalle prime relazioni che ognuno di noi struttura secondo specifiche linee di forza psichica. Si formano alcune linee di sviluppo per cui ad un certo punto, es. ragazzino bullizzato: questo bullo va a toccarlo particolarmente come a confermargli una sua insicurezza e, invece di poter dire che lo stanno tormentando, smette di mangiare, ma non che lo decida la testa consciamente, è un qualcosa di reattivo.

Ma tra un ragazzino bullizzato e una ragazzina con un’anoressia psicotica, che vede il suo corpo come completamente deformato, grosso, c’è una differenza di funzionamento enorme, che porterà ad una differenza della serietà, del trattamento e della prognosi.

Quindi, quello che è importante, non è diagnosticare precisamente e usare un trattamento identico, perché ci possono essere errori diagnostici e portare ad una terapia non adeguata.

La psicopatologia, se non la si prende da un punto di vista evolutivo, è sfuggevole.

Il lavoro terapeutico principale è volto ad aiutare le persone a prendere maggiore consapevolezza del significato dei loro sintomi e della loro storia emotiva; non per ristabilire una verità assoluta, ma per dare un significato emotivo, un senso.

Questo perché può capitare che il paziente debba coesistere con certi sintomi. Sviluppo del pensiero psicoanalitico.

Griglia di lettura e nascita del pensiero psicoanalitico

Griglia di lettura per il resto del corso, come si è arrivato a questa prospettiva -> cenno allo sviluppo del pensiero psicoanalitico dalla sua nascita ad oggi.

I disturbi psichiatrici sono sempre esistiti, ma non venivano riconosciuti come tali, es. epoca medievale: visti come posseduti dal demonio, streghe; antichità: fine ancora peggiore; deliranti visti con capacità divinatorie, unici a salvarsi, ma erano anche i più compensati. Il malato psichico, dal Medioevo, ha sempre fatto paura ed è sempre stato considerato come alieno, quindi perseguitato, bruciato, come nella caratteristica caccia alle streghe.

Un’idea che il sintomo psichico possa essere, in qualche misura affiliato ad una dimensione medica, comincia a formarsi con l’Illuminismo, prevalenza alla ragione, quindi la cultura illuministica produce in qualche misura il primo pensiero che queste persone erano sofferenti e non streghe o indemoniati, affetti da disturbi non comprensibili nella loro natura e impossibili da curare -> metà ‘700 in poi = abbozzo di cultura psichiatrica e manicomiale -> anagrafe di corso Regina Margherita fu il primo manicomio di Torino, e fu costruito dai duchi di Savoia, che non erano ancora re. Viene data una dignità a questo tipo di malattie e soggetti e si forniscono delle cure, un certo tipo di accudimento, ma nasce comunque questo tipo di separatezza tra alienati e normali.

‘800, post Illuminismo, nascita positivismo => grande spinta in tutte le branche della medicina, spinta che ormai ci sembra molto lontana ma che fu rivoluzionaria.

Psichiatria descrittiva e classificazione

All’inizio, quando la psichiatria diventa oggetto di scienza medica, è prevalentemente descrittiva: il primo vero psichiatra, colui che fece la prima vera operazione di nomenclatura psichiatrica è Krepeling -> è stato il primo grande psichiatra di origine tedesca che descrive e crea una nomenclatura psichiatrica descrivendo alcune grandi sindromi che ancora oggi esistono.

Es. schizofrenia, che ai tempi aveva chiamato dementia precox, perché anche allora esistevano altre forme di demenza come ne esistono oggi, in particolare ne erano state individuate tre: la demenza senile, presenile e con variante Alzheimer; adesso si è visto che il meccanismo psicopatogenetico alla base è sempre lo stesso, c’è sempre lo stesso tipo di deterioramento del tessuto cerebrale, cambia solo l’età in cui insorge, si parla di Alzheimer in generale -> demenza senile o Alzheimer determina un deterioramento della capacità cognitiva ma anche deliri, allucinazioni => compromissioni delle funzioni cerebrali, in particolari dei lobi frontali, della corteccia con grandi funzioni inibitorie dei nuclei più primitivi lì sotto.

Krepeling si accorge che ci sono individui che hanno sintomi simili che insorgono in maniera molto precoce, addirittura in adolescenza e, siccome non c’erano cure, la storia clinica naturale di una schizofrenia è quella di andare verso, se non vieni curato e trattato in nessun modo, un deterioramento cognitivo importante.

L’altra grande malattia che lui descrisse fu la psicosi maniaco depressiva, che oggi noi invece classifichiamo come disturbi bipolari -> descrizione dei sintomi estremamente precisa, perché siamo nel momento in cui nasce la disciplina ed essendo ridotte le possibilità di trattamenti, l’unica risorsa era descrivere nel modo più preciso la sintomatologia => esercizio di descrizione sintomatologica della patologia.

Successivamente se ne occupò Blueuler, bloiler, che fu uno psichiatra di origine svizzero e introdusse il termine schizofrenia, primi del Novecento.

1850 -> prima sistematizzazione e classificazione delle malattie psichiatriche, il cui trattamento è limitato alla possibilità di allontanare gli individui malati da quelli sani, perché le sindromi psichiatriche alterano quelle che sono le fonti principali della relazione, affliggono le componente emozionali di base e vanno ad inficiare la relazione e comunicazione con se stesso e con gli altri => situazioni di gravi pericolosità per se stessi e gli altri: suicidi, atti aggressivi, crisi pantoclastiche: crisi di aggressività senza controllo nei controlli delle altre persone o dell’ambiente.

Unica possibilità => reclusione => costruzione di manicomi, nosocomi per i maniaci -> la mania non è l’ossessività, è l’episodio maniacale della psicosi maniaco depressiva; maniacale = innalzamento del tono dell’umore a tal punto da diventare ingestibile; mania -> legata anche alla sifilide terziaria che in quei tempi era diffusissima, trasmessa sessualmente e prevedente tre fasi: andava ad interessare il SNC e dava gravi problemi a livello dei lobi frontali = danno delle vie frontoinsulari, riduzione dell’attività inibitoria della corteccia frontali con aumento dell’attività dei nuclei sottocorticali.

Es. nelle barzellette, protagonista il paziente che si credeva Napoleone, maniaco depressivo con identificazione in personalità grandiose, come Napoleone.

Di fronte a questi pazienti così complicati e complessi, l’unica risorsa era quella di separarli dalle persone sane -> manicomi -> all’inizio erano dei luoghi di accudimento impossibili da gestire in famiglia, ma anche oggi succede, però ben presto si trasformano in luoghi di detenzione, con una perversione della logica della cura.

Freud, isteria e svolta psicodinamica

Una svolta nella gestione del malato psichiatrico avviene a fine ‘800 attraverso le osservazioni di Freud, che di fatto, a quell’epoca, era un neurologo, non nasce come psichiatra, anche se a quel tempo esisteva la neuropsichiatria, quindi non c’era una netta distinzione tra le malattie neurologiche e psichiatriche: sia perché c’erano meno conoscenze e si pensava molto di più ad un’origine organica per tutte le malattie -> per questo tipo di malattie infatti si pensava più ad un qualcosa di genetico e di ereditario presente da sempre nell’individuo, ed inizia a farsi strada un disturbo psichico piuttosto imponente: l’isteria.

Freud era inizialmente interessato alla neuropatologia e si occupava nell’anatomopatia del cervelletto -> non gli fu permesso di rimanere in un’università e gli consigliarono di aprirsi uno studio privato, lui però aveva fatto un tirocinio a Parigi alla Salpetriere e aveva una borsa di studio con Charcot e lì ricoveravano soprattutto le isteriche, mistero per neurologi e psichiatri, perché avevano sintomi neurologici, paralisi, cecità, deficit di sensibilità -> ago, martelletto non sentivano nulla -> anestesia a guanto.

Ipotesi: le isteriche mentono. Non erano casi di cui i neurologi volevano occuparsi perché non capivano, gli psichiatri pensavano mentissero, quindi erano una terra di nessuno di cui cominciarono ad occuparsi alcuni coraggiosi, tra cui Freud.

Egli ebbe, a 40 anni, un’illuminazione e si accorse che il funzionamento dell’isterica era molto simile ai traumi da guerra, soldati che tornavano dalla guerra franco – tedesca -> presentavano una dissociazione tra affetti di terrore e vergona e le loro rappresentazioni. La sofferenza psichica si lega sempre ad una difficoltà, un’incapacità di rappresentare, di dare parola, un simbolo ad un elemento affettivo, se noi gli diamo voce, un simbolo, sentiamo il dolore ma non ci ammaliamo psichicamente.

Le isteriche non esprimevano tutta una serie di affetti non legati ad un trauma reale, ma uno ben più sottile, di natura affettiva e facevano un sintomo neurologico.

Freud se ne accorge tramite l’ipnosi, perché ristabilendo un nesso tramite essa, scopre che i sintomi passano.

Studi sull’isteria, Freud e Breuer -> Anna O, dissociazione tra gli affetti e le rappresentazioni -> conversione isterica, nel corpo.

La svolta epocale fatta da Freud -> ha restituito dignità alle forme della sofferenza psichica, di cui prima si occupavano gli artisti, i poeti.

1895 = recupero degli affetti dolori, degli aspetti psichici penosi del soggetto e viene restituita la dignità a questa, cercando un significato più profondo a questo tipo di sintomi.

Perdita della capacità di dare parola ad un dolore emotivo = uno dei problemi che faceva ammalare psichicamente gli esseri umani.

Idea di una dinamica psichica all’origine di questi sintomi, che ci fo