Medicina trasfusionale ed ematologia

Medicina trasfusionale ed ematologia

Il sangue è un liquido composto da acqua (circa 70% del nostro corpo), variabile a seconda dello stato di idratazione guadagnando o perdendo un liquido. Togliendo l’acqua, il sangue si concentra; tutto ciò che misuro nel sangue è indicizzato al volume, potendo cambiare così velocemente è facile che un paziente abbia una variabilità di emocromo altissima. La componente acquosa è molto importante.

Le cellule del sangue galleggiano in sospensione nella parte liquida, e questo è in funzione della loro dimensione ed elasticità. I globuli rossi hanno una forma a lente biconcava, molto elastica perché devono entrare nei capillari che sono grossi poco più di loro; se non riescono a passare, non avviene l’ossigenazione del sangue, per questo devono passare nei capillari più piccoli. Nell’anemia falciforme i globuli rossi mancano di elasticità, faticano a muoversi e non passano negli alveoli.

Il disaccoppiamento tra ventilazione e perfusione polmonare è un problema che causa insufficienza respiratoria, perché l’infiammazione dei capillari li restringe. L’albero respiratorio è intasato da una microangiopatia causando ipertensione polmonare.

Sedimentazione e componenti del sangue

Essere sospesi vuol dire che sono mescolati; se il sangue viene lasciato fermo, sedimenta. La velocità di eritrosedimentazione (VES) indica quanto rapidamente i globuli rossi sedimentano, ovvero precipitano verso il fondo. Vanno giù più velocemente se centrifugati. Alla fine della centrifugazione mi ritrovo tre strati: la parte liquida (plasma = acqua e proteine di color giallo), una zona intermedia (buffy coat) e, infine, i globuli rossi che risultano concentrati (pellet = strato basale). I globuli bianchi si trovano più vicino allo strato inferiore, quindi ai globuli rossi, mentre le piastrine sono più vicine ai globuli bianchi.

Nella storia della medicina, le malattie del sangue sono state le prime in cui sono stati descritti i meccanismi biologici fondamentali. Gli ematologi hanno una grande quantità di cellule da studiare, facilmente reperibili. Per poterlo fare, quando prelevo il sangue, devo evitare che esso coaguli con il fibrinogeno. Quindi, devo utilizzare provette (tappo viola = colore provetta per emocromo) con anticoagulanti perché continui a rimanere in una fase liquida e sottrarre il calcio Ca⁺⁺ dal plasma.

Il sistema emopoietico

Requisito pre-analitico → La fase pre-analitica è la fase della catena di analisi che precede la provetta nella macchina; se in questa fase ci sono errori, è tutto sbagliato (es. non pulisco bene la pelle del paziente).

Poiesi significa generare, mentre emo significa sangue. Il sangue si genera nel midollo osseo (anticamente considerato molto pregiato perché contiene grasso). Il processo segue un criterio gerarchico: l’emopoiesi nasce da una cellula staminale emopoietica pluripotente (sta alla radice). È una cellula che sta alla base di tutto il processo differenziativo (cellula immatura del sangue che si trova nell’osso) perché è il punto di partenza di tutte le cellule che si trovano nel sangue.

Questa cellula staminale entra in un percorso differenziativo che porta a tre grosse linee: la linea dei globuli rossi (eritroide), la linea mieloide che contiene megacariociti che producono piastrine (dei globuli bianchi), e la linea linfoide (linfociti). Differenziativo → acquisizione di caratteristiche che mi differenziano da un'altra cosa.

Le cellule che si differenziano nella linea eritroide devono espandersi tramite la duplicazione, ovvero la mitosi. La cellula staminale è pluripotente, ma questa non si deve esaurire perché deve vivere il più possibile; per questo viene preservata da un’altra serie di cellule, ad esempio la protegge dalla chemioterapia. La cellula matura è terminalmente differenziata (globulo rosso maturo, granulocita o neutrofilo maturo) e smette di crescere svolgendo la sua funzione mentre è viva. Quindi, la proliferazione è massima nei progenitori intermedi (quelli che differenziano), minima nella cellula staminale e assente nella cellula matura.

Istologia e citologia

Il sangue è facilmente divisibile e documentabile sia sul sangue periferico che sul midollo. La fabbrica delle cellule del sangue è accessibile come le cellule stesse. Midollo in provetta anticoagulante (viola) e analizzo strisciando come il sangue, cellule basofile colorate di blu e acidofile di rosso. La colorazione avviene immergendo il vetrino in una soluzione.

Le piastrine sono dei pezzetti di citoplasma del megacariocita (cellula che sta nel midollo). Quando galleggiano nell’acqua, sono tutte separate, ma ad un certo punto, se si apre una falla, tutte le piastrine vengono trasportate e si accumulano formando un tappo. Questo primo tappo piastrinico è il primo step dell’emostasi (insieme dei processi che fanno sì che il sangue esca dai vasi). Esso è instabile perché si possono spostare; non sono fisse e quello che lo cementa andando sopra il tappo piastrinico è la coagulazione, dove il fibrinogeno viene attivato, diventa fibrina e alla fine polimerizza formando un reticolo. La coagulazione avviene sul tappo piastrinico e non sul flusso sanguigno, perché se no si forma un coagulo, ovvero un trombo, e se inizia ad andare in giro provoca emboli (miglior attivazione della coagulazione è dove serve).

Processo emostatico e coagulazione

La seconda fase di consolidamento dell’emostasi è la coagulazione, ovvero si forma un reticolo, un tappo coagulatorio che è molto più solido ed intrappola cellule sangue. Questo muro poi diventa la base dove le cellule infiammatorie vanno a ricostruire la parete sotto e, piano piano, il coagulo viene digerito dove una cascata di fibrinolisi (processo opposto alla coagulazione avviene l’erosione del coagulo che termina quando la parete del vaso viene ricostruita completamente).

Questo processo emostatico restituisce l’integrità della parete basale. Quando un paziente è piastrino-penico, è esposto a due fenomeni:

• Rischio emorragico post-traumatico → Prova un eccesso emorragico in corso di trauma, il paziente è molto fragile. Se io devo fare un intervento chirurgico o manovre invasive posso creare un trauma.
• Emorragia spontanea → Il nostro sistema vascolare è sempre messo sotto tensione, fisiologicamente le piastrelle dell’endotelio avranno un punto in cui due cellule si staccano e si crea una piccola falla, ma normalmente le piastrine accorrono per tappare questa (non avviene per i pazienti piastrino-penici).

Esiste una soglia (soglia di protezione con 10.000 piastrine al microlitro) di piastrine che ci protegge dall’emorragia spontanea. In un soggetto che ha meno di 10.000 piastrine viene fatta una trasfusione profilattica che deve prevenire l’emorragia spontanea (le più pericolose sono cerebrali e gastro-intestinali). La classe di farmaci che ha un effetto negativo sulle piastrine sono gli anti-aggreganti (es. aspirina). La soglia piastrinica chirurgica è di 70.000; tra queste due soglie ci sono le emorragie post-traumatiche, mentre sopra i 70.000 si definisce “normale”. Se io ho un paziente che ne ha 10 e deve mettere un CVC, devo trasfondere per farlo arrivare a circa 70.000 piastrine.

Una piastrinopenia di origine immunitaria è causata dalla distruzione delle stesse dagli anticorpi. Spesso sono forme acute, ma altre cronicizzano e portano alla distruzione continua di piastrine. Nelle forme croniche si stabilisce un target minore di piastrine, che consente di non avere emorragie spontanee. Il target terapeutico è quello di tenere il paziente sopra le 70.000, consentendo al paziente di fare tutto.

Laboratorio di ematologia

L’ematologia ha delle analisi di primo livello (su campioni di sangue periferico = emocromo e striscio di sangue epatico) e alcune di secondo livello (da aspirato midollare = striscio di sangue midollare e citometria a flusso). I tipi di campioni utilizzati sono quelli di EDTA perché interscambiabili per le varie analisi, ovvero per emocromo, morfologia e citometria a flusso. I campioni devono essere...