Medicina di genere

Medicina di genere

La medicina di genere è una dimensione che spazia attraverso tutte le specialità mediche e va a studiare l’influenza del sesso e del genere sulla: fisiologia, fisiopatologia e patologia umana.

Cosa insegna?

Insegna a comprendere le differenze tra uomo e donna nelle malattie: come si manifestano, come vengono curate in entrambi i generi. Il tutto è finalizzato nel creare una medicina personalizzata ad ogni individuo, in modo da garantire loro un approccio clinico adeguato rispetto alle differenze di genere. Lo scopo di parlare di genere vuol dire parlare di quelle che sono le differenze di genere, sia per le malattie principali che quelle croniche.

• Tutte le patologie sono profondamente diverse l’una dall’altra, perché:
• Si manifestano in modo diverso
• Hanno una sintomatologia diversa
• Hanno delle basi fisiopatologiche diverse
• Anatomicamente l’uomo è diverso dalla donna
• L’approccio nel dare una diagnosi e nell’esecuzione della terapia è diverso tra i due sessi
• L’analisi di quelli che sono i fattori di rischio e dunque la prevenzione, è diversa tra i generi

Differenza tra genere e sesso

Sesso

Quando parliamo di sesso facciamo riferimento a tutto quello che è la componente biologica di un individuo: componente genetica, al componente che determina il sesso (cromosomi sessuali), gli organi deputati alla riproduzione.

Genere

Il genere è tutto quello che è il costrutto che gira intorno a un individuo, cioè rappresenta l’ambiente in cui l’individuo vive: società, famiglia, luogo di lavoro e tutto questo può condizionare la salute di un individuo. Il genere rende l’individuo unico.

Nascita del concetto di medicina di genere

Il concetto di medicina di genere nasce nel 1991 con una cardiologa, Bernadine Healy, che pubblicò in una rivista scientifica un articolo che chiamò “sindrome di Yentl”. Yentl era una ragazza ebrea che per poter studiare il testo sacro ebraico, dovette travestirsi da uomo (tagliarsi i capelli, indossare indumenti maschili...), in modo da poter accedere alla scuola che era riservata solo ai maschi. Questo le consentì di studiare e acquisire quelle conoscenze che le sarebbero servite nell’arco della sua vita. La pubblicazione di questa storia, portò grande scalpore e riuscì a mettere in luce quella che era la discriminazione che le donne subivano negli istituti, perché le donne venivano minormente ospedalizzate, curate e medicalizzate. Questo articolo diede l’inizio alla nascita della sensibilizzazione di questi eventi, non solo sensibilizzò la comunità scientifica ma anche il mondo politico.

Evoluzione del concetto

Nel 1995, in seguito ad una conferenza svoltasi a Pechino:

• Fu inserita la prospettiva di genere anche in politica
• Furono coniate 3 parole chiave per sottolineare l’esigenza di valutare anche nell’ambito sociale il ruolo della donna
• L’obiettivo era quello di evitare discriminazioni ed ottenere una uguaglianza di genere

All’interno degli obiettivi strategici, emerse l’esigenza di:

• Incrementare l’accesso alle donne in tutti i servizi ambientali e sociali
• Sottolineare l’importanza di rafforzare i programmi di prevenzione e di tutela della salute
• Promuovere la ricerca ed incrementare le risorse
• Intraprendere iniziative differenziate per sesso

La conclusione di questo percorso si realizzò nel 2008 quando l’OMS, insieme ad altre componenti come etnia, occupazione, cultura, inserì il genere tra i determinanti della salute.

La rete italiana

In Italia esiste una rete italiana che trova il suo punto fondamentale all’interno dell’ISS (Istituto Superiore di Sanità), nel quale, nel 1997 fu creato il centro di medicina di genere. L’ISS, attraverso l’interazione con tante altre società scientifiche e universitarie, crea questa rete che collabora e stringe rapporti con il centro nazionale della medicina di genere. All’interno di questa rete si creano dei network importanti, grazie ai quali si creano dei percorsi collaborativi di crescita e formazione.

La regione Toscana, in quest’ultimo anno è risultata una tra le più attive per l’inserimento nel sistema di impianto socio-sanitario del piano del genere, infatti nel 2014 è stata istituita una delibera regionale per la promozione ed il coordinamento della medicina di genere nell’ambito della salute. A giugno del 2019, il ministero della salute ha approvato il piano per l’applicazione e la diffusione della medicina di genere in tutta Italia ed è stato il primo paese europeo a formalizzare il concetto di genere in medicina.

Azioni strategiche

L’applicazione di questa legge si articola attraverso:

1. Percorsi clinici: riguarda i percorsi legati alla prevenzione, alla diagnosi e cura dell’individuo. È la parte strettamente sanitaria. Per molti anni, abbiamo appurato che nella medicina la maggior parte degli studi è stato condotto sul genere maschile, le donne non erano quasi presente in nessuno studio, dunque sono state totalmente sottovalutate tutte quelle che sono le peculiarità fisiologiche ed ormonali della donna. Furono semplicemente riportate le informazioni estratte dagli studi di prevenzione-diagnosi-cura dall’uomo alla donna. I pochi studi ai quali la donna era sottoposta erano solo ed esclusivamente relativi alla medicina della riproduzione, chiamata “bikini medicine”.
2. Ricerca clinica: la ricerca se condotta in maniera equilibrata per genere è un momento importante perché dietro alla ricerca ci stanno anche tutti gli studi sui farmaci. Nel 2014 NIH aveva stimolato l’iniziativa di intraprendere uno studio con un’equità di genere nella scelta del materiale d’esperimento. Tutt’ora non abbiamo raggiunto questo obiettivo, ma sicuramente la situazione rispetto agli anni ’90 è migliorata, perché in quel periodo negli studi che venivano fatti la donna non era presa minimamente in considerazione (nessuna donna partecipava agli studi).
3. Formazione: già dal 2016 è stata approvata una mozione per l’inserimento della medicina orientata al genere anche nei corsi di laurea (da medicina alle professioni sanitarie). Dunque informare e formare all’interno delle componenti sanitarie.
4. Informazione alla popolazione: è necessario diffondere ed esportare quello che conosciamo anche al di fuori del mondo sanitario, cioè anche alla popolazione, che deve essere consapevole della presenza di importanti differenze tra i due generi.

Queste azioni strategiche fornirono le basi di quello che era lo scopo della medicina di genere: una medicina personalizzata e che tutela la salute di un individuo, questo per garantire un’appropriatezza nei servizi di prevenzione e delle cure.

Aspettativa di vita

Nei paesi occidentali, le donne vivono più degli uomini, di circa 4-5 anni (uomini 80 anni, donne 85 anni). Il paradosso è il fatto che questi anni guadagnati dalla donna risultano essere anni di malattia e quindi anni di svantaggio, infatti le donne:

• Si ammalano maggiormente
• Hanno più malattie croniche (demenza, artrosi…)
• Il ruolo di caregiver incide negativamente sul benessere psicofisico.

Esempio: il suo ruolo nella società per quanto riguarda la gestione della famiglia.

Malattie cardiovascolari

Le malattie cardiovascolari sono quelle più studiate e con cui è nata la medicina di genere. Considerando la prevalenza delle malattie cardiovascolari e cerebrovascolari nella loro complessità, si vede che nella donna questa è nettamente superiore (48%) rispetto all’uomo (40%), dunque le malattie cardiovascolari hanno prevalenza più elevata nel genere femminile.

Altra differenza la notiamo anche in termini di mortalità, perché le malattie cardiovascolari sono al 1° posto tra i casi di mortalità in Italia ed anche in questo caso le donne hanno mortalità più elevata (38%) rispetto agli uomini (32%). A fronte di questa maggior prevalenza di mortalità, vi è una minore consapevolezza, cioè la donna è meno cosciente di avere questo alto rischio, perché culturalmente l’infarto del miocardio è sempre stato considerato una malattia maschile.

Per questo motivo è necessario informare che l’infarto del miocardio rappresenta la 1° causa di morte nella donna con un progressivo incremento di incidenza dopo i 65 anni. Questa attenzione al cuore inizia nel 2004 quando in America nasce il movimento Go Red for Women: è un movimento sociale (non scientifico), volto a migliorare la presa in carico da parte della donna per una loro presa di coscienza della correlazione tra l’essere donna ed avere un problema cardiaco. Questa sensibilizzazione negli anni aumentò a tal punto di interessare anche la ricerca scientifica per quanto riguarda la presentazione clinica e la prognosi della malattia tra i due generi.

Nel 2016, una delle principali riviste scientifiche cardiologiche, “Circulation”, pubblica un intero numero dedicato al cuore della donna. Anatomicamente il cuore della donna è diverso da quello dell’uomo e queste caratteristiche trovano una ricaduta importante sull’evoluzione di un’eventuale malattia:

• È più piccolo.
• Ha un ritmo diverso, ha una frequenza cardiaca maggiore

La localizzazione dell’infarto è diversa tra i due sessi:

• Nella donna di solito la manifestazione della malattia va ad interessare il microcircolo (vasi più piccoli e laterali).
• Nell’uomo invece le coronarie (grossi vasi)

Il processo di arteriosclerosi (quello che porta alla formazione della placca che ostruisce il vaso), avviene più tardivamente nella donna, perché tende ad ammalarsi più tardi di problematiche cardiache, dovuto al fatto che da giovane ha una protezione data dagli estrogeni (ormoni che al momento della menopausa perderà).

Si hanno differenze anche nella prognosi della malattia, cioè nella sua evoluzione, perché dopo aver avuto un infarto ci possono essere altre complicanze: la donna va più spesso incontro a forme di aritmia cardiaca, che poi possono evolversi a disfunzione atriale oppure può avere un maggiore rischio di dissecazione delle coronarie.

I sintomi si differenziano e ci fa capire che la donna ha un rischio maggiore, perché è più sottovalutata:

• Nell’uomo sono:
• Dolore al petto
• Senso di oppressione toracica
• Dispnea
• Sudorazione fredda
• Nausea
• Dolore ad un braccio, collo, mandibola, schiene o stomaco
• Nella donna oltre ai sintomi precedenti può presentare:
• Il dolore simula un disturbo gastrico
• Stanchezza, debolezza
• Sentimenti di ansia
• Perdita di appetito, malessere
• La donna può NON avere sintomi ed in questo caso, l’infarto senza dolore porta molto più spesso alla morte perché non ci si accorge.

Dissezione coronaria spontanea

La dissezione coronaria rappresenta una condizione abbastanza rara e spesso sottostimata. Si manifesta maggiormente nelle donne giovani (44-55 anni), ma il 30% dei casi riguarda le donne nel periodo post-partum. I meccanismi non sono ancora ben noti, sono stati chiamati in causa meccanismi che predispongono il letto vascolare a un danno infiammatorio legato a tutti quei casi che possono andare ad alterare quella che è la struttura del vaso e favorire questa rottura.

Sindrome di Tako-Tsubo

Nell’800 era conosciuta come “sindrome del cuore infranto”. Colpisce il 90% delle donne in menopausa. Non nasce da un danno anatomico, ma da un’alterazione della funzione del cuore. Stimola l’infarto del miocardio acuto, cioè il miocardio subisce una disfunzione sistolica del ventricolo sinistro che assume la forma di un vaso di ceramica per la pesca del polpo: tako-tsubo. In pratica la parte superiore del cuore si contrae poco, mentre aumenta molto nella parte inferiore, facendogli assumere questa forma particolare. Causata spesso da stress, alterazione energica...

Fibrillazione atriale

Ha netta prevalenza nel genere maschile, ma è molto più grave nella donna perché aumenta la probabilità di avere complicanze (es: ictus) e di mortalità. Rappresenta una irregolarità del battito cardiaco che diventa più accelerato.

Scompenso cardiaco

Il cuore non pompa più, è una malattia gravata dal fatto che per questo colpisce maggiormente le persone anziane. Le donne hanno forme meno gravi rispetto all’uomo e spesso tendono ad essere associate alla presenza di altre malattie importanti come: ipertensione, diabete… che si ripercuotono a livello cardiaco perché condividono con l’apparato circolatorio dei meccanismi infiammatori e di attivazione allo stress. Le donne solitamente si ammalano più tardivamente, hanno una sintomatologia più evidente, ma hanno prognosi migliore rispetto all’uomo.

Ictus

Malattia molto invalidante e frequente. Presenta una prevalenza maschile. Esistono delle condizioni comuni tra i due sessi come: ipertensione, diabete, obesità… dove però la donna ha più rischio (a parità di malattia). Inoltre, la donna ha dei fattori di rischio che l’uomo non ha e la maggior parte di questi sono legati alla sua vita riproduttiva.

I sintomi comuni tra i due sessi sono:

• Deviazione della lima boccale
• Debolezza di un arto
• Difficoltà nel parlare
• Problemi alla vista
• Confusione o rallentamento nei movimenti
• Mal di testa violento

Nella donna si aggiungono altri sintomi:

• Confusione di orientamento o di memoria
• Nausea, vomito
• Stanchezza

La sintomatologia nella donna risulta avere un minor recupero post-ictus e una maggiore mortalità, dunque essere donna significa essere estremamente svantaggiate.

Prevenzione

Dobbiamo lavorare molto sulla prevenzione e la conoscenza dei fattori di rischio:

Fattori di rischio tradizionali

Cioè quelli che entrambi i sessi condividono

Modificabili o comunque controllabili attraverso delle terapie:

• Diabete
• Ipertensione
• Obesità: nel mondo la percentuale è maggiore nella donna rispetto all’uomo, in Italia il contrario. Nella donna l’obesità condiziona fortemente la funzione ovarica, limitando la sua fertilità
• Fumo
• Sedentarietà: le donne sono più pigre (33%) rispetto all’uomo (26%). Basta fare 150 minuti di attività fisica a settimana.
• Dislipidemia

Non modificabili:

• Familiarità, avere nella famiglia un componente che con noi condivide il 50% del patrimonio genetico (genitore, fratello o sorella).
• Età
• Sesso
• Etnia, ognuna delle quali differenzia per il patrimonio genetico. Questa diversità genetica condiziona la predisposizione genetica a certi tipi di malattie.

Fattori di rischio & malattie cardiovascolari

L’eta è il principale fattore di rischio non modificabile per le malattie cardiovascolari, ma c’è una differenza sostanziale tra i due sessi:

• Negli uomini il rischio va crescendo linearmente con l’aterogenesi, cioè con quel processo che va a formare la placca all’interno del vaso
• Nella donna sia l’aterogenesi che il rischio cardiovascolare si mantengono bassi fino a 55 anni circa, cioè al momento della menopausa. Raggiunta questa età, il rischio per la donna cresce significativamente a tal punto da raggiungere e superare quello maschile.

Il diabete

È il primo fattore di rischio modificabile per le malattie cardiovascolari. In tutto il mondo ha una prevalenza maschile e si ammalano anche da più giovani rispetto alla donna. Però la donna diabetica ha il rischio di avere un’evoluzione verso una malattia cardiovascolare è più elevato (44%), così come quella cerebrovascolare (27%). La mortalità è maggiore negli uomini rispetto alla donna in età più giovanile, quando la donna raggiunge la menopausa allora la percentuale si inverte.

L’ipertensione

Rappresenta uno dei fattori di rischio modificabili per le malattie cardiovascolari. Nella donna comincia ad essere più impattante nella salute una volta superata la soglia della menopausa.

Il fumo

È un fattore di rischio cardiovascolare molto importante, è una brutta abitudine di vita, molto frequente e che va ad impattare la salute. La donna fumatrice ha un rischio di avere un problema coronarico del 25% più alto rispetto all’uomo. In Italia gli studi ci dicono che, i fumatori:

• Sono maggiormente gli uomini fumatori rispetto alle donne (di una piccola % maggiore)
• I giovani fumatori superano di gran lunga la percentuale degli adulti fumatori
• La percentuale di fumatori è più elevata tra i residenti del centro-sud
• Tendono a fumare di più le persone che sono economicamente svantaggiate

Il fumo, nella donna, è nocivo non solo perché scatena meccanismi infiammatori, ma perché va ad interferire con la funzione ormonale della donna, provocando un calo di estrogeni e quindi andando ad impattare sulla salute riproduttiva della donna. Nonostante ciò c’è un meccanismo biologico grazie al quale le donne smaltiscono prima la nicotina, quindi sentono prima il bisogno di fumare e per questo fumano di più. Nella donna in gravidanza il fumo è un potente vasocostrittore e porta ad aborti spontanei o a malformazioni.