Malattie cardiovascolari - infermieristica clinica in area medica

MALATTIE CARDIOVASCOLARI

CARDIOPATIA ISCHEMICA

Cardiopatia ischemica condizione di ischemia cardiaca prevalentemente



legata a malattia delle arterie coronariche.

L’apporto di ossigeno al sangue dipende da:

1. FiO2 aria inspirata concentrazione di O2 nell’aria che respiriamo



2. Scambi alveolari l’ossigeno entra nei polmoni e passa dagli alveoli



polmonari al sangue

3. Legame O2 con Hb del sangue si lega all’emoglobina per

l’ossigeno

venire trasportata in tutto il corpo

4. Portata cardiaca volume totale di sangue che il cuore riesce a pompare



in un minuto verso tutto l’organismo

5. Flusso coronarico (punto FOCUS) quantità di sangue che passa



attraverso le arterie coronarie che nutrono il muscolo cardiaco

6. Estrazione di ossigeno le cellule miocardiche prelevano e usano



l’ossigeno per produrre energia

In sostanza: Per far arrivare abbastanza ossigeno al cuore serve che ce ne sia

abbastanza nell'aria, che i polmoni lo scambino bene, che l'emoglobina lo

trasporti, che il cuore pompi sangue e, soprattutto, che le coronarie siano

pervie e abbiano un buon flusso per consegnarlo direttamente alle cellule

cardiache.

L’energia prodotta ha diverse funzioni:

- Mantenimento strutturale di base

- Eccitazione e conduzione (impulso elettrico)

- Contrazione e rilasciamento

Il sangue arriva al cuore attraverso le coronarie. Il sistema coronarico inizia nei

seni di Valsalva (qui si trovano due osti coronarici da cui nascono le

coronarie/vasi epicardici).

Coronaria destra scende lungo il solco atrioventricolare destro, rilascia



rami marginali acuti e poi si porta posteriormente e inferiormente.

Coronaria sinistra Origina dal tronco comune e si biforca nella discendente



anteriore e nella 1

Fattori che Riducono l'Apporto di Ossigeno al Cuore:

L'ossigenazione del tessuto cardiaco (miocardio) dipende da una catena

funzionale a quattro stadi. Un'alterazione in uno qualsiasi di questi stadi

compromette l'apporto complessivo di ossigeno al cuore:

1. Scambi Alveolari Polmonari IPOSSIA



Cosa accade: Il passaggio dell'ossigeno dall'aria al sangue attraverso i

 polmoni è insufficiente.

Indicatore clinico: Riduzione della saturazione dell'ossigeno nel sangue

 (<Spo2)

2. Trasporto nel Sangue ANEMIA



Cosa accade: Difetto nel legame tra l'ossigeno e l'emoglobina, il vettore

 dell'ossigeno presente nei globuli rossi.

Conseguenza: Anche se i polmoni funzionano bene, c'è meno emoglobina

 disponibile per trasportare ossigeno ai tessuti.

3. Pompa Cardiaca RIDOTTA PORTATA CARDIACA



Cosa accade: Il cuore non riesce a pompare un volume di sangue

 sufficiente in circolo.

Causa tipica: Scompenso cardiaco.



4. Perfusione Locale RIDOTTO FLUSSO CORONARICO



Il sangue ossigenato arriva alle arterie coronarie (i vasi che nutrono il cuore)

tramite due meccanismi di fallimento:

Cause Emodinamiche (Ipotensione): La pressione arteriosa è troppo

 bassa per spingere il sangue nelle coronarie.

Cause Ostruttive (Malattia delle Coronarie): Placche aterosclerotiche che

 ostruiscono o restringono fisicamente il lume dei vasi.

CARDIOPATIA ISCHEMICA

È una malattia e causa di morte molto frequente ma le terapie sono molto

efficaci per ridurre la mortalità.

Problema principale: placche di colesterolo (placche ateromasiche).

Un altro problema può essere una disfunzione del microcircolo. 2

Principali fattori di rischio coronarici:

- Età

- Sesso

- Preposizione genetica

- Obesità

- Vasculopatie

- Ipertensione

- Fumo

- Diabete

- Iperlipidemia

- Sedentarietà

- Insufficienza renale

La placca si forma perché il colesterolo si ferma sulla parete endoteliale

ostruendo il vaso e alterandone la struttura.

Due evoluzioni:

1. La placca aumenta di dimensione.

2. La placca, richiamando le cellule infiammatorie, rovina l’endotelio. Se si

rompe, il suo contenuto stimola la formazione di un trombo che chiude il

resto del lume.

Esistono quindi situazioni croniche (es. angina da sforzo) e situazioni acute.

SINDROMI CORONARICHE CRONICHE

Obiettivi anamnesi:

Identificare i pazienti a rischio di avere una malattia coronarica

 Distinguere il dolore anginoso da altri dolori toracici non ischemici



Dati anamnestici importanti:

1. Fattori di rischio coronarico

- Familiarità

- Diabete

- Dislipidemia

- Obesità addominale

- Ipertensione

- Fumo

- Vasculopatia carotidea / periferica

- Insufficienza renale cronica

2. Storia di:

- Pregresso infarto

- Pregresse terapie per CAD

- Malattie / interventi vascolari 3

- Malattie renali

3. Caratteristiche del dolore

- Tipiche

- Atipiche

- Modalità di insorgenza

Caratteristiche del dolore tipico nell’angina da sforzo:

4. senso di oppressione / peso retrosternale (più che un dolore vero e

proprio)

5. insorge con lo sforzo o durante uno stress/emozione

6. regredisce rapidamente col termine dello sforzo o con i nitrati sublinguali

Non sempre la sintomatologia è tipica; episodi silenti, forme atipiche,

equivalenti ischemici,… .

Il dolore c’è perchè l’ischemia crea sostanze che agiscono sui sistemi nervosi

stimolando la percezione del dolore.

Il dolore dipende dai mediatori e da uno sforzo che è via via sempre più piccolo

quanto più la placca è grossa.

ESAMI DIAGNOSTICI

Obiettivi degli esami:

1. Distinguere il dolore anginoso da altri tipi di dolore toracico non causati

dalla malattia coronarica dimostrazione di ischemia



2. Stratificare il rischio di eventi cardiaci nei pazienti con ischemia

3. Decidere terapia e procedure di rivascolarizzazione

Esame più semplice: elettrocardiogramma non aiuta molto; è considerato un



esame non diagnostico. Piuttosto si trovano segni di un qualcosa che è già

successo (es. infarto silente).

Esami a disposizione:

Test provocativi (induzione di ischemia) si può fare facendo

 

effettuare uno sforzo o somministrando determinati farmaci. Il lettore di

ischemia (ECG, ecocardiogramma e scintigrafia) permette di capire cosa

sta succedendo.

È importante monitorare il paziente prima di incrementare lo sforzo ogni

3 min e durante tutta la durata del test.

Prima dell’esame l’infermiere ha il compito di conoscere (teoria),

garantire sicurezza (carrello emergenze) e ottenere il consenso

informato. Mentre durante l’esame deve monitorare i PV, i monitor e

saper gestire eventuali complicanze. 4

- Negativo no ischemia



- Positivo a basso rischio terapia e controlli ambulatoriali



- Positivo alto rischio coronarografia



TAC coronarica guarda direttamente le condizioni delle coronarie.

 

- Coronarie normali

- Stenosi non critiche stabili terapia medica



- Stenosi critiche coronarografia



L’infermiere ha il compito di avere conoscenza teorica, controllare allergie a

mezzi di contrasto, controllare la creatinina e controllare il consenso.

- TEMPO più è precoce più è grave



- SPAZIO maggiore è il numero dei segmenti peggio è



- ALTRE MANIFESTAZIONI dispnea, ipotensione, aritmie



- TERAPIA in terapia è peggio che senza



Coronarografia Si fa in sala di emodinamica. Viene posizionato un



catetere, iniettato un mezzo di contrasto e poi vengono visualizzate le

coronarie.

Coronariche epicardiche normali si effettuano test provocativi

 

Stenosi non critiche terapia medica (statine e aspirina)

 

Stenosi critiche rivascolarizzazione (STENT o Bypass) o terapia medica

 

Ruolo dell’infermiere:

- Conoscenza

- Controllare se allergie a mezzo di contrasto e in caso somministrate

profilassi anti-allergica

- Controllare creatinina e se alta infondere liquidi

- Controllare consenso

- Somministrare farmaci antipiastrinici (aspirina)

- Tenere il paziente a digiuno

ANGINA CON CORONARIE EPICARDICHE NORMALI

2 possibilità:

1. Dolore di notte/al risveglio NON da sforzo

2. Angina tipica malattia microvascolare con eventuale spasmo



microvascolare

Peculiarità nei pazienti con angina DA SPASMO:

- Epidemiologia forma molto rara.



- Non somministrare beta-bloccanti 5

- Somministrare dosi maggiori prima di andare a letto (lo spasmo si

manifesta prevalentemente di notte o al risveglio)

- Elevato rischio aritmico

- Monitoraggio ECG contino

TERAPIA

Un paziente con placca deve assumere farmaci anti-colesterolo (stabilizza la

placca e non la fa crescere) e antiaggreganti piastrinici.

Ci sono poi a disposizione i farmaci che migliorano la situazione del flusso

coronarico che sono beta-bloccanti e nitrati.

I nitrati sono importanti anche per la gestione della crisi anginosa.

TERAPIA CRISI ANGINOSA

- Chiamare il medico

- Far sdraiare il paziente per registrare ECG ed evitare ipotensione da

nitrati

- Misurare FC e PA (se ipoteso no Natispray)

- Somministrare Natispray (1-2 puff sublinguali) Natispray aumenta la



vasodilatazione

- Registrare ECG con successiva diagnosi

TERAPIA CRONICA: FARMACI

Spiegare al paziente:

- Norme generali

- Controllo dei fattori di rischio (es. fumo e peso)

- Spiegare l’importanza dell’aderenza alla terapia

Farmaci per colesterolo: statine, ezetimibe o pcsk9-inibitori (anticorpi

monoclonali).

Nitrati si usano prevalentemente i cerotti transdermici dei quali bisogna



cambiare posizione ogni giorno.

Aspirina (antipiastrinico) agisce sul meccanismo di formazione del trombo.

Effetti collaterali: 6

TERAPIA CRONICA: RIVASCOLARIZZAZIONE

In sala di emodinamica con anestesia locale con accesso radiale.

Con il palloncino viene dilata la stenosi. Viene applicato uno stent medicato che

rilascia farmaci che prevengono la restenosi. La dimissione viene effettuata il

giorno successivo in assenza di complicanze.

Controlli del malato con STENT in reparto:

- Controllare la sede di puntura (ematoma o fistola)

- Somministrare 2 farmaci antipiastrinici

- In caso di dolore avvertire il medico e effettuare ECG

Nel paziente con STENT ed antipiastrinici:

- Rischio emorragico soprattutto gastroenterico

- Rischio trombotico alla sospensione (es. prima di intervento chirurgico)

Soprattutto nei grandi anziani.

Per scegliere tra angioplastica con stent e bypass si usano questi criteri:

1. Estensione e complessità della malattia coronarica calcolata con uno score.

La maggiore estensione e complessità favorisce il bypass

2. Funzione ventricolare sinistra

Una funzione moderatamente ridotta favorisce il bypass.

Una funzione severamente ridotta rende preferibile l’angioplastica.

3. Necessità di procedure associate (es. intervento valvolare)

La necessità di una procedura associata favorisce la chirurgia.

4. Età e patologie associate

L’età anziana e la presenza di co-patologie favorisce l’angioplastica.

Il diabete favorisce il bypass.

Opzioni terapeutiche in caso di problemi con il bypass: 7

- Angioplastica+stent

- Reintervento di bypass

SINDROMI CORONARICHE ACUTE

Le sindromi coronariche acute sono la conseguenza di un’ostruzione acuta di

un’arteria coronaria.

Le conseguenze dipendono dal grado di ostruzione e dalla localizzazione.

Infarto necrosi di una porzione di tessuto miocardico provocata da una



prolungata mancanza di afflusso coronarico o secondaria all’occlusione di un

ramo coronarico.

L’occlusione è dovuta principalmente al fatto che la trombosi è sovrapposta ad

una placca ateromasica coronarica.

Le cellule miocardiche morte vengono sostituite con tessuto fibrotico.

Il trombo può essere:

Occlusivo (danno irreversibile) infarto STEMI (tratto ST sopraelevato).

 

Cause di infarto STEMI: malattia coronarica o cause epicardiche o

microvascolari.

Non occlusivo (danno reversibile) infarto NSTEMI (tratto ST

 

sottoelevato).

Pazienti con NSTEMI:

- Anziani con copatologie

- Malattia cronica estesa

- Presenza di fattore scatenante (anemia, infezione, aritmia)

L’infarto si manifesta con:

- Dolore tipico

- Dolore atipico (es. indigestione)

- Silente

- Sintomi delle complicanze (es. dispnea)

- Morte improvvisa

PRIMA DEL RICOVERO: FUORI DALL’OSPEDALE 8

A domicilio del paziente bisogna chiamare il 112 e nel frattempo somministrare

aspirina 500 mg.

In pronto soccorso gli obiettivi sono:

- Ricanalizzare la coronaria occlusa

- Agire il più in fretta possibile in modo da non perdere tessuto miocardico

La diagnosi viene fatta in base a:

Anamnesi

 ECG verificando modificazioni del tratto ST

 Esami del sangue > troponina

 

Caratteristiche del dolore:

- Insorge a riposo

- Durata maggiore di 20 min

- Intenso e accompagnato da sudorazione, dispnea, senso di morte

imminente

- Non risponde ai nitrati sublinguali perché l’art