Malattie cardiovascolari

MALATTIE CARDIOVASCOLARI

ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO

L’anamnesi è caratterizzata da un colloquio con il pz dove si vanno a cercare tutti gli elementi

utili per capire non solo la condizione del pz ma anche la sua situazione emotiva e sentimentale.

L’esame obiettivo invece è la ricerca delle caratteristiche semeiologiche delle varie patologie.

→ Segni e sintomi associati alla malattia cardiaca: i principali includono dolore toracico (da

distinguere l’angina pectoris(non supera i 3 gg) dal dolore associato ad embolia polmonare,

pericardite, dissecazione aortica e reflusso), dispnea, astenia, edema (periferico e bilaterale),

palpitazioni, sincope. Nella maggior parte dei casi, la diagnosi differenziale del dolore toracico

può essere circoscritta prestando particolare attenzione a posizione, irradiazione, fattori

scatenanti, durata, fattori allevianti.

Ulteriori segni e sintomi associati alla malattia cardiaca sono la tosse, l’emottisi e la cianosi,

claudicatio,

(indici di scompenso), la l’edema, il pallore cutaneo e il dolore agli arti inferiori (a

indicare vasculopatia) e la dispnea parossistica notturna che costringe spesso il pz a mettersi in

posizione ortopnoica per poter respirare meglio.

-Dispnea: è una consapevolezza di respirare che da disagio, descritta come ‘’fatica nel

respirare’’ e derivante da congestione dei capillari polmonari, con edema interstiziale che riduce

gli scambi gassosi. Può svilupparsi in modo lento e graduale oppure avere un’insorgenza

improvvisa. La New York Heart Association (NYHA) ha proposto una classificazione di valutazione

dell’invalidità cardiovascolare da dispnea:

- Classificazione funzionale NYHA: divisa in quattro classi.

I: cardiopatia senza limitazione dell’attività fisica.

o II: cardiopatia con lievi limitazioni dell’attività fisica.

o III: marcata limitazione dell’attività fisica.

o IV: incapacità completa di svolgere qualsiasi tipo di attività.

o

La dispnea può sorgere all’improvviso ed essere causata da un’aritmia o da ischemia miocardica

oppure insorgere durante il riposo notturno. Ciò è dovuto all’accumulo di acqua negli spazi

interstiziali a livello degli arti inferiori che rientra in circolo durante la stazione supina. Questa

condizione prende il nome di apnea parossistica notturna e spesso costringe il pz ad una

posizione ortopnoica per facilitare la respirazione. È molto comune in soggetti affetti da stenosi

mitralica.

LA DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA→ possibile domanda

-Dolore toracico: il più importante è quello causato da ischemia miocardica ed è

essenzialmente retrosternale, con o senza irradiazioni, di intensività piuttosto variabile,

oppressivo, che non varia né con gli atti del respiro, né con i movimenti, né con la posizione. Può

durare a lungo (nell’infarto) o pochi minuti (nell’angina).

La Canadian Cardiac Society ha proposto una classificazione della gravità del dolore anginoso

che riflette i criteri adottati dalla NYHA:

- Classificazione funzionale CCS:

I: attività ordinaria come camminare e salire le scale. L’angina insorge dopo

o esercizio intenso e prolungato.

II: leggera limitazione dell’attività fisica ordinaria (camminare e salire le scale

o rapidamente, soprattutto dopo i pasti o al freddo, porta alla manifestazione

anginosa).

III: marcata limitazione dell’attività fisica ordinaria, possibili sono attività molto

o leggere come farsi la doccia senza fermarsi, fare il letto, camminare lentamente,

etc...

IV: incapacità di svolgere qualsiasi attività fisica senza disagio.

o

-Palpitazioni: (cardiopalma)significa avvertire il proprio battito del cuore. Fisiologicamente si

presenta dopo attività intensa o durante un’eccitazione, patologicamente si manifesta quando la

1

frequenza cardiaca è molto alta o molto bassa. Frequentemente il pz avverte battiti isolati

(extrasistole).

-Sincope:(serve testimone x constatare l’effettiva sincope) perdita completa di conoscenza con

risoluzione del tono muscolare e recupero spontaneo. Le cause di origine cardiaca sono

essenzialmente tre: bradiritmie gravi ma reversibili, tachiaritmie gravi ma reversibili, episodi

transitori di bassa portata che può essere assoluta o relativa.

-Astenia: debolezza o stanchezza che può derivare da una bassa gittata cardiaca. Se esiste

evidenza di insufficienza cardiaca, si deve tener conto, altrimenti si devono cercare spiegazioni

extracardiache.

Meno frequenti sono: (tosse,emottisi e cianosi→ indicativi di scompenso)

-Emottisi: l’emissione di sangue con escreato è relativamente frequente in caso di dilatazione e

ipertensione delle vene bronchiali. In caso di emottisi si deve anche pensare a un tumore

polmonare o all’infarto polmonare. Un escreato rosato è infine comune nell’edema polmonare

acuto.

-Tosse: accompagna molto spesso la dispnea di origine cardiaca. La tosse può anche dipendere

da compressione di nervi afferenti.

Le quattro fasi dell’esame cardiologico:

1. Ispezione

2. Palpazione

3. Percussione

4. Auscultazione

Esame obiettivo generale: in presenza di scompenso cardiaco il pz può apparire sofferente,

dispnoico, pallido, denutrito fino alla cachessia e con edemi declivi.

Dita e cute: la cianosi periferica o acrocianosi delle dita delle mani e dei piedi, del naso e delle

orecchie è caratteristica del ridotto flusso ematico associato a costrizione dei piccoli vasi

presenti nell’insufficienza cardiaca grave. Essa compare quando nel sangue capillare

l’emoglobina ridotta supera i 5g per 100ml di sangue ed è caratterizzata da colorito cutaneo

grigio-bluastro, diffuso più o meno a tutta la cute e alle mucose o limitato ad alcuni distretti.

Le ecchimosi possono essere un effetto collaterale sia dei farmaci anticoagulanti sia di quelli

antiaggreganti mentre le petecchie sono indice di trombocitopenia. In casi di endocardite

infettiva si possono trovare lesioni cutanee purpuree.

Varie dislipidemie possono manifestarsi con xantomi (placche o noduli giallastri) a livello

sottocutaneo, lungo le guaine tendinee o sopra le superfici estensorie delle estremità.

L’ippocratismo digitale (presenza di dita a tamburo) implica la presenza di shunt centrale quindi

cardiopatie congenite o segni di ipertensione polmonare, mentre l’edema bilaterale presente

negli arti inferiori è caratterizzato spesso da improntabilità dell’arto edematoso (fovea).

Polso venoso: la pressione venosa giugulare è un indice che permette di valutare la volemia

del pz semplicemente guardandolo, molto evidente la distensione della giugulare in casi di

scompenso cardiaco.

La presenza di turgore giugulare indica scompenso cardiaco destro o ostruzione al passaggio di

sangue attraverso il cuore destro. Il livello di turgore giugulare da un’idea approssimativa

dell’entità della pressione venosa.

Illuminando tangenzialmente il collo con un fascio di luce, è possibile osservare pulsazioni a

carico delle vene giugulari, che riflettono le variazioni di pressione che in ogni ciclo cardiaco si

verificano nell’atrio desto. Queste pulsazioni si interpretano riferendosi al polso carotideo,

palpato contemporaneamente, la cui pulsazione indica la sistole.

Polso arterioso e PA: un polso piccolo può essere causato da una riduzione della pressione

arteriosa differenziale (come si osserva in presenza di riduzione della portata cardiaca o di

stenosi aortica). Anche la misurazione della pressione sanguinea ci permette di valutare una

serie di caratteristiche importanti della funzionalità cardiaca, in diretta correlazione con il polso

che può variare in base a gittata sistolica, velocità di eiezione, capacità e compliance vascolare

e resistenza sistemica. 2

Il polso palpabile è il riflesso della fusione del flusso ematico pulsatile anterogrado e

dell’espressione del polso propagato di ritorno dalle arterie periferiche; mentre la sua ampiezza

aumenta proporzionalmente alla distanza dal cuore. Normalmente, l’onda d’incidenza inizia con

l’elezione sistolica ed è l’impulso monofasico preminente riconoscibile al letto del pz.

Ispezione del torace anteriore e precordio: si valutano la frequenza, la ritmicità e la

profondità del respiro. Si controlla l’eventuale presenza di anormalità della conformazione del

pectus

torace in quanto un gibbo o anche una semplice depressione del corpo dello sterno (

excavatum) possono avere significato clinico.

È denominata, infatti, bozza precordiale la protrusione della gabbia toracica sul precordio, indice

di cardiopatia congenita con cardiomegalia.

Palpazione del cuore: permette di determinare alcune caratteristiche importanti come l’itto

cardiaco, ovvero il punto di massimo impulso che corrisponde all’inizio della contrazione del

ventricolo sinistro ed è praticamente contemporaneo al I tono e al polso carotideo. È percepibile

nel V spazio intercostale, 1 cm all’interno della linea emiclaveare.

Negli obesi, nei bradicardici o soggetti con il diaframma sollevato può essere situato un poco più

in alto, nel IV spazio intercostale sull’emiclaveare sinistra.

In presenza di numerose malattie cardiache l’itto può essere spostato a causa della dilatazione

delle cavità cardiache. Percussione: ha limitata utilità dell’esame cardiaco. È

importante soltanto per assicurarsi, percuotendo

situs viscerum

fegato e bolla gastrica, che non vi sia

inversus.

Auscultazione: si esegue appoggiando il

fonendoscopio su almeno quattro punti della parete

toracica, definiti focolai di auscultazione:

- II spazio intercostale dx sulla parasternale

(focolaio aortico).

- II spazio sx sulla parasternare (focolaio

polmonare).

- IV spazio intercostale sx sul margine dello

sterno (focolaio tricuspidale).

- IV spazio intercostale sx sull’emiclaveare

(focolaio mitralico).

Toni cardiaci: sono due quelli fisiologici, il primo

(composto da quattro elementi) di solito comparre alla

chiusura della valvola mitrale e tricuspidale all’inizio

della sistole ed è sempre contemporaneo all’itto della punta o al polso carotideo, può essere di

aumentata intensità in pz con stenosi mitralica reumatica; il secondo tono (due componenti)

corrisponde alla chiusura della valvola aortica e polmonare alla fine della sistole.

A volte possono comparire dei toni agiuntivi, il terzo e il quarto, chiamati rispettivamente

galloppo ventricolare e galloppo atriale.

- III tono (T ): rumore a bassa frequenza che deriva da una vibrazione particolarmente

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accentuata delle pareti ventricolari al termine del riempimento rapido, cioè in

protodiastole. È apprezabile quando la quantità di sangue che, all’apertura delle valvole

atrioventricolari passa dall’atrio al venticrolo, è aumentata. Nel bambino si apprezza

spesso in condizioni normali e può essere riscontrato anche nei giovani mentre in età

adulta è sempre un reperto patologico. 3

- IV tono (T ): si sente in tarda diastole ed è

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determinato da vibrazioni delle pareti

ventricolari per afflusso di sangue dall’atrio

durante la sistole atriale. È un rumore a

bassa frequenza, che si sente alla punta.

Perché insorga, occorre che le pareti

ventricolari abbiano una distensione

anormalmente bassa (ipertrofia, scompenso).

Soffi cardiaci: in mezzo a questi toni possono

apprezzarsi dei soffi, essi derivano da vibrazioni

provocare dall’aumento della turbolenza del sangue

che scorre nei vasi e sono definiti in base al

momento in cui si verificano all’interno del ciclo

cardiaco. Sono classificati per intensità su una scala

da uno a sei, per frequenza e per qualità e non

sempre sono indice di cardiopatia.

Principali focolai dei toni cardiaci.

Soffi innocenti o normali: sono definiti ‘’innocui’’, non associati a nessuna alterazione

nota strutturale o fisiologica. Tipici dei bambini in crescita e correlati allo sviluppo

fisiologico del cuore.

Soffi fisiologici: causati da disturbi della fisiologia circolatoria, ad esempio in caso di

febbre, anemie, etc...

Soffi relativi: prodotti da alterazioni strutturali che non interessano le valvole né

comunicazioni anomale cardiache o vascolari (soffi causati dalla dilatazione delle camere

cardiache in assenza di valvulopatia).

Soffi organici: risultanti da deformazioni strutturali organiche e derivanti da malattie

valvolari, comunicazioni anomale, stenosi vascolari.

In presenza di soffi al pz viene indicato di norma l’approfondimento tramite un ECG in modo da

capire meglio la natura del soffio stesso.

I soffi pertanto hanno:

- Un punto d’origine;

- Un’irradiazione che segue il tragitto della corrente turbolenta;

- Un tempo di insorgenza e durata;

- Un’intensità;

- Un timbro.

ESAMI STRUMENTALI

Sono gli esami più utili per decidere se il pz ha bisogno o meno di ricorrere allo specialista. In

particolare, una corretta interpretazione dell’ECG permette in molti casi di stabilire se vi è o

meno una condizione clinica che richiede provvedimenti urgenti.

I primi quattro sono test di routine, mentre gli ultimi quattro vengono usati solo in situazioni

particolari e sono metodiche più invasive.

- Elettrocardiogramma

- Test da sforzo

- Ecocardiogramma

- Rx torace 4

- (Angiografia coronarica)

- (Radiologia nucleare)

- (TAC cardiaca)

- (Risonanza Magnetica Cardiaca)

Elettrocardiogramma: l’ECG è una registrazione grafica che si ottiene misurando con un

apposito apparecchio alcuni fenomeni elettrici che sono connessi con l’attività del cuore.

È composto da un tracciato a 12 derivazioni ed è indicato quando c’è una cardiopatia sospetta o

diagnosticata con altre metodiche, oppure in soggetti candidati a interventi chirurgici, soggetti a

rischi, atleti e soggetti trattati con farmaci con effetti elettrofisiologici.

Genesi dell’attività cardiaca: l’attività elettrica cardiaca da variazioni del potenziale di

membrana che sono parte integrante dell’eccitazione e precedono, determinandoli, i fenomeni

meccanici che si verificano nel muscolo cardiaco.

Ogni cellula cardiaca è limitata da una membrana cellulare, la cui superficie esterna è in

rapporto diretto con il liquido extracellulare e la cui superficie interna è in rapporto con il liquido

intracellulare. La composizione del primo liquido è diversa da quella del secondo; il liquido

extracellulare contiene una concentrazione molto più elevata di ioni Na e Ca, mentre quello

intracellulare una concentrazione più alta di ioni K.

Durante la fase di riposo delle cellule del miocardio comune, si può dire che i canali sono chiusi

e che si ha una concentrazione complessiva di ioni positivi nei liquidi extracellulari leggermente

maggiore di quella che si ha all’interno della cellula. Per tale motivo, il potenziale elettrico

intracellulare è inferiore a quello extracellulare e se a quest’ultimo si da valore di 0, il primo ha

un valore di circa -90 mV.

Quando le fibre miocardiche sono a riposo non si registra alcuna attività elettrica cardiaca alla

superficie del corpo, dato che i liquidi extracellulari (sia nel cuore sia intorno ad esso, fino alla

cute) hanno lo stesso valore di potenziale. Tuttavia, quando il tessuto miocardico viene eccitato,

le cose cambiano notevolmente. L’eccitazione può essere effettuata sperimentalmente in vari

modi; fisiologicamente essa avviene perché sono eccitate le cellule adiacenti. L’essenza

dell’eccitazione è rappresentata da una sottrazione di cariche positive dalla superficie delle

cellule miocardiche, capace di ridurre in un singolo punto della membrana cellulare la

polarizzazione di riposo. Questa riduzione provoca una brusca apertura dei canali del Na, sicché

gli ioni Na, che sono in concentrazione maggiore fuori dalla cellula, entrano rapidamente al suo

interno, riducendo così il potenziale di membrana.

Una volta che l’eccitazione si è verificata in un punto, essa tende a propagarsi, in quanto la

variazione di potenziale locale è in grado di sottrare cariche elettriche positive dai punti contigui

sulla membrana cellulare, in una sequenza che si arresta solo quando tutta la cellula è

depolarizzata.

Alle depolarizzazioni segue la ripolarizzazione, che consiste essenzialmente in un ripristino dello

stato di riposo. Essa si svolge in più fasi e comporta movimento di ioni Na, Ca e K, in parte

passivi e in parte attivi, cioè con impiego di energia.

Una ripolarizzazione completa e tempestiva, pertanto, può svolgersi solo se le cellule sono in

grado di produrre la necessaria energia. In caso contrario, la ripolarizzazione è tardiva o

incompleta.

L’eccitazione del cuore insorge normalmente nel nodo del seno e si propaga passando da ogni

cellula alla cellula immediatamente vicina, con progressione analoga a quella già descritta a

proposito di una singola cellula. In breve tempo tutto il miocardio atriale e poi tutto il miocardio

ventricolare vengono eccitati, sono cioè depolarizzati.

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Anche la ripolarizzazione avviene in tempi diversi nelle varie parti del cuore, con conseguente

coesistenza di cellule più o meno depolarizzate e cellule ripolarizzate.

Registrazione dell’attività elettrica cardiaca: nella pratica sperimentale è possibile porre

due fili elettrici (elettrodi) direttamente su due punti di una fibra miocardica, collegarli

chiudendo il circuito e misurare con un voltmetro la differenza di potenziale che eventualmente

si verifica. In clinica una simile misurazione deve essere fatta a distanza dal cuore, ponendo i

due fili elettrici su due diversi punti della superfi