Malattie apparato locomotore

Malattie apparato locomotore

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Patologie in ambito traumatologico

In ambito traumatologico distinguiamo quattro grossi gruppi di patologie:

• Contusioni;
• Distorsioni;
• Fratture;
• Lussazioni.

Quando parleremo di una di queste patologie dovremo dare una definizione, dovremo identificare una prognosi, il tempo minimo atteso perché quella situazione vada incontro ad una guarigione, dovremo descrivere la modalità con cui si è verificato l’evento traumatico, di solito parleremo di trauma diretto o indiretto, e poi porteremo avanti il discorso della terapia, della presa in carico del paziente e la gestione terapeutica.

Contusione

La contusione è l’evento traumatico meno grave, è un’alterazione a carico dei tessuti molli perischeletrici, vicino alle strutture scheletriche; è determinato da un trauma diretto, forza vulnerante che agisce esattamente nella sede in cui ritroveremo la lesione.

Solitamente questo tipo di trauma è determinato da una sollecitazione che dall’esterno si scarica sui tessuti molli proprio perché incontra un piastrone scheletrico sottostante che arresta la trasmissione di questa forza. Se abbiamo un piastrone scheletrico più superficiale, la forza si arresta più rapidamente e quindi determina maggiori effetti lesivi sui tessuti molli. Principalmente la patologia riguarderà i tessuti muscolari.

L’immagine ci fa vedere uno stravaso ematico visibile sui piani superficiali. Questo stravaso ematico può raggiungere delle dimensioni importanti, quindi si forma l’ematoma che è una raccolta ematica che di per sé diventa un elemento patologico perché tutta questa raccolta ematica nella fase di riassorbimento sarà caratterizzata da un’organizzazione del tessuto, e quindi una trasformazione in tessuto calcifico.

Per attraversare lo stravaso ematico, dovrà essere necessario nei primissimi tempi, nelle prime ore dell’evento traumatico, utilizzare una borsa di ghiaccio con un panno interposto per evitare un’ustione da freddo proprio perché dobbiamo evitare in tutti i modi che si verifichi un importante stravaso ematico.

La borsa di ghiaccio in termini più clinici la definiremo come crioterapia, determinerà un arresto dello stravaso ematico e determinerà anche un effetto antalgico, cioè servirà a gestire la fase algica presente nell’immediato post trauma.

Queste invece sono delle lesioni aperte con perdita di sostanza che in alcuni casi possono essere associate a lesioni di tessuti scheletrici per cui si verificheranno eventuali fratture.

Il trauma contusivo è un trauma a carico dei tessuti molli a sollecitazione diretta.

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Distorsioni

La distorsione riguarda la componente capsulo-legamentosa, quindi la componente a carico dell’articolazione, l’elemento che stabilizza l’articolazione, quindi capsule e legamenti.

In questo caso il tipo di sollecitazione è una sollecitazione indiretta, quindi la forza vulnerante si verifica a livello del polso, la caduta con traumatismo sul polso, ma l’effetto che ritroverò sarà un trauma distorsivo a carico del gomito, quindi in un’articolazione vicina ma non la stessa articolazione su cui si sta producendo la forza vulnerante.

Il trauma distorsivo è un trauma caratterizzato da una perdita temporanea dei rapporti articolari, con un successivo rapido ripristino dei rapporti articolari. Le distorsioni più comuni sono quelle della caviglia, del ginocchio.

Classificazione delle distorsioni

Le distorsioni le classificheremo in base alla gravità e al coinvolgimento dei tessuti in:

• Trauma distorsivo lieve, quindi una semplice distrazione di legamenti e capsule con lacerazioni parcellari di alcuni fasci fibrosi;
• Trauma distorsivo medio;
• Trauma distorsivo grave, in cui c’è la rottura completa di uno o più legamenti.

Questa è un’immagine che ci fa capire i vari gradi di distorsione.

Nel grado I c’è una piccola interruzione, uno stiramento, con eventualmente un piccolo stravaso ematico; la forma di secondo grado ha un coinvolgimento del 50% delle fibre legamentose con la formazione di un piccolo ematoma; l’ematoma può associarsi anche all’emartro, corrisponde ad una raccolta di sangue nel cavo articolare che non è una cosa positiva, necessita di una gestione abbastanza rapida perché la presenza di un emartro dovrà essere gestita con un’artrocentesi, con un prelievo fatto con un ago posto in articolazione, con lo scopo di recuperare tutto questo sangue presente in articolazione.

Poi abbiamo un grado III, quindi una forma grave, dove abbiamo almeno un legamento dell’articolazione è completamente lesionato ed è accompagnato da un vistoso emartro e quindi necessiterà di un’artrocentesi per una risoluzione del versamento presente in articolazione.

L’esempio del trauma distorsivo più frequente è quello che può essere capitato ad uno di noi, ed è il trauma distorsivo della caviglia, quindi della tibio tarsica; proviamo ad immaginare e a focalizzare l’attenzione sulla sintomatologia legata a quella fase e vediamo come sarà presente un dolore sia spontaneo, sia a riposo, sia evocato durante il movimento dell’articolazione.

Quindi evocabile sull’inserzione o sul decorso dei legamenti. Quell’articolazione sarà molto tumefatta, sarà gonfia, sarà presente una raccolta ematica visibile, poi se abbiamo un’interruzione del legamento avremo una lassità, un senso di instabilità di quell’articolazione, e avremo difficoltà a caricare, quindi un’impotenza funzionale, non avremo la possibilità di utilizzare nei primi giorni quel distretto articolare.

Il trattamento prevederà nelle forme gravi l’utilizzo di un gesso, nelle forme più lievi utilizzeremo un bendaggio funzionale, un presidio che comunque permette di tenere stabilizzata quella struttura per un periodo compreso tra i 20 e i 30 giorni in maniera da evitare ulteriori sollecitazioni che possano aumentare le dimensioni di quelle eventuali lesioni e possano garantire una cicatrizzazione, per quanto stiamo parlando di legamenti, quindi di strutture di natura connettivale, caratterizzate da un’alta differenziazione e dotate di una ridotta capacità riparativa.

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Fratture

Nel caso della frattura, il tessuto coinvolto, che ha ricevuto la sollecitazione è il tessuto scheletrico, quindi l’osso. La definizione è quella di interruzione della continuità di un osso.

La frattura può essere di tipo:

• Traumatica: si è verificata una sollecitazione esterna che ha superato i normali limiti di resistenza del tessuto scheletrico;
• Patologica: il tessuto è meno resistente, quindi una sollecitazione blanda che determina comunque una interruzione della continuità di un osso. Un esempio può essere la cisti, una cavità presente nel tessuto scheletrico che fisiologicamente non è presente, quindi è una anomalia, oppure può essere su base metastatica quindi il paziente ha una neoplasia e si verifica una localizzazione anche a carico del tessuto scheletrico quindi una zona di osteolisi, cioè di rarefazione di un tessuto scheletrico, oppure può essere su base osteoporotica, l’osteoporosi è una patologia caratterizzata dalla perdita di resistenza del tessuto scheletrico, in maniera generalizzata che determinerà anche in questo caso di una frattura spontanea anche in assenza di un vero e proprio evento traumatico o comunque caratterizzate da delle sollecitazioni delle forze a bassa resistenza;
• Chirurgica: come l’osteotomia, cioè quando il chirurgo di medicina estetica, il chirurgo maxillo-facciale, l’ortopedico, che induce con un trapano, uno strumento chirurgico, una frattura, un’osteotomia perché deve correggere un difetto funzionale, estetico, di allineamento dei segmenti scheletrici.

L’iter di guarigione di queste fratture, che siano esse di origine traumatica, patologica o chirurgica sarà la stessa, la differenza sarà il meccanismo eziopatogenetico che ne giustifica l’insorgenza.

Anche per le fratture, identificheremo la modalità con cui si propaga la forza vulnerante e diremo che potrà verificarsi per trauma diretto o per trauma indiretto, entrambe le trasmissioni sono in grado di determinare l’insorgenza di una frattura.

Trauma diretto o una forza che agisce sull’omero e mi ritrovo una frattura dell’omero, trauma indiretto ad esempio un incidente stradale in cui il paziente urta con il ginocchio sul cruscotto ma la frattura si verificherà nel bacino come sfondamento dell’acetabolo, cioè per una trasmissione della forza dal ginocchio fino al bacino.

Per le fratture utilizzeremo una serie di classificazioni che serviranno a inquadrarne la prognosi, per identificare quelle con prognosi migliore e quella con prognosi peggiore.

Classificazione in base al meccanismo lesivo

Una prima classificazione delle fratture viene effettuata sulla base del meccanismo lesivo:

• Forze che si esercitano in flessione, dove si verifica un’alterazione dell’asse fisiologico del segmento scheletrico che dovrà in qualche maniera essere corretta o con delle manovre di correzione o con un approccio di tipo chirurgico che ripristinerà il corretto allineamento;
• Forze in torsione, c’è una rotazione di un segmento rispetto al proprio asse;
• Azione compressiva;
• Strappamento, sono quelle determinate da un’importante contrazione di un ventre muscolare che porta con sé la propria inserzione a livello del segmento scheletrico, quindi avremo uno strappamento del piatto tibiale, quindi del tendine rotuleo alla sua inserzione.

Fratture chiuse ed esposte

Altra classificazione è in fratture chiuse ed esposte. La maggior parte delle fratture, saranno fratture chiuse, sulle fratture esposte la prognosi peggiora notevolmente sia come tempi di guarigione sia come probabilità di guarigione.

La frattura esposta è una frattura in cui è presente anche una completa interruzione di tutto il mantello cutaneo, la frattura attraversa i piani cutanei e risulta essere visibile all’esterno.

È una frattura esposta perché molto probabilmente la forza lesiva nel momento in cui si è trasmessa, ha determinato anche un’interruzione del piano cutaneo oppure perché l’importante spostamento dei monconi scheletrici sarà caratterizzato da un effetto di taglio anche sui piani cutanei; questa forza vulnerante determinerà un’interruzione delle strutture vicine a partire dalla componente cutanea ma attenzione, dobbiamo monitorare la situazione perché ci potrà essere un coinvolgimento anche dei vasi e dei nervi.

Se ci dovesse capitare di fornire soccorso e trovarci di fronte ad una potenziale frattura, dovremo controllare i polsi periferici del distretto dove si è verificato il trauma, quindi dovremo controllare che le arterie stiano pulsando perché una frattura esposta può tranciare anche i vasi e i nervi vicini, poi con un po’ più di calma controllare che l’innervazione non sia stata compromessa.

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Classificazione in base al numero delle interruzioni

Le fratture poi le distingueremo in base al numero delle interruzioni che sono presenti e le classificheremo in:

• Fratture unifocali: quando avremo soltanto un focolaio di frattura, hanno una prognosi migliore perché la risposta del nostro organismo è quella di riparare una frattura per volta;
• Fratture bifocali: se ne abbiamo due;
• Fratture plurifocali: se abbiamo più di un focolaio, avranno una prognosi più lenta; la frattura unifocale invece avrà una prognosi migliore, questo perché la risposta del nostro organismo è quello di riparare una frattura per volta, quindi un focolaio di frattura per volta, quindi se ci ritroviamo con la presenza di più focolai di frattura mettiamo in qualche maniera in difficoltà la risposta contestuale di riparazione.

Classificazione in base alla sede anatomica

Ancora, le fratture possiamo classificarle in base alla sede anatomica. Se prendiamo in considerazione un osso lungo, distingueremo:

• Epifisi, la parte articolare;
• Metafisi, zona di passaggio tra epifisi e diafisi;
• Diafisi, parte centrale.

Anche in questo caso la parte topografica, influenzerà la prognosi, cioè una frattura diafisaria è caratterizzata da una prognosi migliore perché quella parte è più riccamente vascolarizzata quindi se c’è più sangue c’è maggiore capacità di riparazione; la parte epifisaria invece risulterà essere meno vascolarizzata quindi con una prognosi un po’ più complicata però diciamo anche che la parte metafisaria, sarà caratterizzata da alcuni problemi se la frattura si verifica nel bambino, cioè durante la fase di accrescimento scheletrico proprio perché questa zona è una zona caratterizzata da un progressivo accrescimento scheletrico, cioè una progressiva ossificazione delle cartilagini di accrescimento.

Se la frattura nel bambino si va a localizzare a carico delle metafisi, rischia di interrompersi l’accrescimento scheletrico, quindi quel segmento, un omero, un femore, non avrà più l’accrescimento a livello di quella metafisi.

È una situazione particolarmente importante che dovrà essere gestita con tempi rapidi, quindi quando nel bambino si identifica questa frattura, quello che possiamo fare per ridurre il più possibile quest’evenienza è trattare con tempi molto rapidi la frattura, quindi dobbiamo gestire il rischio di complicanze durante la fase di accrescimento scheletrico. Se la frattura si verifica nell’adulto in sede metafisaria, sicuramente questo problema non sarà più presente.

Fratture articolari ed extra articolari

Le fratture possiamo classificarle in base alla sede anatomica articolare quindi parleremo di:

• Fratture articolari, se sono coinvolti uno o più segmenti articolari;
• Mediali, ha un elemento sfavorevole cioè avremo probabilmente la guarigione della frattura ma la componente della struttura articolare sarà compromessa quindi potrebbero subentrare altre complicanze come artrosi;
• Fratture extra articolari, se la frattura è all’esterno dell’articolazione, sono caratterizzate da una diagnosi rapida perché non essendoci la componente capsulare che stabilizza la frattura è caratterizzata da maggiore instabilità.

Classificazione in base al coinvolgimento del tessuto scheletrico

Le fratture le potremo classificare in base al coinvolgimento del tessuto scheletrico, quindi possiamo parlare di:

• Fratture complete: quando la frattura si estende a tutto spessore al segmento scheletrico in maniera pratica decorre da una corticale all’altra;
• Fratture incomplete: quando si verifica un’intaccatura, un coinvolgimento ad esempio di una corticale, ma la struttura scheletrica mantiene ancora un suo corretto allineamento.

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Le fratture complete, a loro volta si dividono in:

• Una frattura trasversale;
• Una frattura obliqua;
• Una frattura spiroide, che gira intorno al segmento scheletrico; pur avendo una importante estensione ha una prognosi buona proprio perché coinvolgendo diversi piani scheletrici, alla fine attiva diverse aree di riparazione del tessuto scheletrico;
• Una frattura complessa;
• Una frattura comminuta, con una serie di frammentini, fra tutte queste, questa frattura è la più difficile da gestire perché necessiterà di un intervento chirurgico, di stabilizzazione dei vari segmenti.

Le fratture incomplete sono delle fratture con prognosi migliore e si dividono in:

• Fratture a legno verde: così chiamata per una similitudine con la botanica, queste sono fratture che si verificano soprattutto nei bambini perché il tessuto scheletrico è un tessuto più elastico che quindi tende a flettersi ma non a piegarsi;
• Infrazioni: piccole intaccature della corticale;
• Infossamento: nel caso dell’immagine è a carico del piatto tibiale però c’è un piccolo collasso del piatto tibiale, quindi c’è un infossamento.

Le fratture complete che decorrono da una corticale all’altra sono poi caratterizzate dalla possibilità di presentarsi come composte, quando i due monconi scheletrici rimangono comunque allineati quindi la prognosi sarà migliore perché basterà immobilizzare con un gesso e le strutture che sono rimaste contigue andranno incontro ad una riparazione, oppure possono essere scomposte, nel caso dell’immagine siamo a livello del gomito e quel frammentino, chiamato olecrano, è stato allontano, ha avuto una forza di trazione, dal tricipite brachiale che è il muscolo che si inserisce a livello dell’olecrano, che sarà caratterizzata da un’evidente scomposizione della frattura dell’olecrano.

Nelle fratture scomposte, lo spostamento può essere:

• Trasversale;
• Longitudinale: con un accorciamento di quel segmento anatomico;
• Angolare: non sono soltanto una deformità scheletrica ma sono visibili anche visivamente, cioè quel pz con l’omero, con una frattura scomposta, avrà anche una deformità anche del profilo anatomico del braccio;
• Rotatorio: con una rotazione, quindi in questo caso con un’azione da parte delle strutture muscolari che andranno a determinare una perdita della loro normale funzionalità.

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Diagnosi

Parleremo di segni clinici di probabilità e di quelli di certezza.

Sicuramente una frattura che è un’interruzione del tessuto scheletrico potrà essere correttamente fatta diagnosi con una radiografia che è un