Infermieristica nella cronicità e disabilità

Infermieristica nella cronicità e disabilità

Legenda 1: Sanità d’iniziativa a livello territoriale e per la gestione dei percorsi territorio – ospedale – territorio

A partire dal 2010 è in atto in Toscana il progetto regionale sulla Sanità d’Iniziativa per la gestione delle malattie croniche, che prevede la costituzione di team multi-professionali composti da medici di famiglia (MMG – Medici di Medicina Generale) e infermieri territoriali, capaci di identificare, arruolare e seguire proattivamente secondo il modello dell’Expanded Chronic Care Model i pazienti affetti da:

• Diabete mellito tipo II
• Scompenso cardiaco
• Broncopatia cronico-ostruttiva (BPCO)
• Ictus
• (Ipertensione).

Oggi 2 MMG su 3 in Toscana lavorano sulle malattie croniche con questo approccio, nell’ambito delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT).

Con delibera della Giunta Regionale Toscana numero 650 del 5/7/2016 “Sanità d’iniziativa – Approvazione indirizzi per l’implementazione del nuovo modello” sono state approvate le nuove linee di indirizzo per la definizione delle azioni di Sanità di Iniziativa della Regione Toscana in accordo con la Medicina generale.

Il care management si basa sulla formulazione di piani assistenziali individuali (PAI) strutturati, che prevedranno, in una logica di team funzionale multi-professionale, il coinvolgimento prioritario dei MMG e del personale infermieristico, con la collaborazione, se necessaria, di medici specialisti, fisioterapisti e personale di assistenza sociosanitaria.

La Sanità di Iniziativa per il contrasto delle malattie croniche è un nuovo modello organizzativo che affida alle cure primarie il compito di programmare e coordinare gli interventi a favore dei malati cronici, si tratta di una interazione tra il paziente reso esperto da opportuni interventi di formazione e addestramento ed il team multi-professionale.

Delibera 597 del 4-6-2018 Regione Toscana: “Indirizzi sullo sviluppo del modello assistenziale Infermiere di Famiglia e di Comunità”.

Questa Delibera indica il quadro di riferimento, la definizione, le caratteristiche del modello, le responsabilità, le funzioni e le competenze e il relativo percorso formativo per la nuova figura che, come afferma la stessa delibera, rappresenta lo sviluppo di specifici percorsi assistenziali che affrontino l'area della cronicità, come ha previsto il Piano socio sanitario regionale in cui si afferma la necessità di “intervenire sulla fragilità dell’anziano per evitare la non autosufficienza”.

Si prevede che la gestione della cronicità e della fragilità sia effettuata da parte di un team multi-professionale in modo proattivo, nell’ambito della sanità di iniziativa, attraverso interventi di identificazione e di follow-up e attraverso la diffusione di esperienze di infermiere di famiglia o di comunità.

Dal sito della Regione Toscana

Relativamente alla Assistenza Territoriale, la Regione si propone di garantire alle persone presenti sul suo territorio un accesso equo ed appropriato ai servizi sanitari e sociosanitari extra ospedalieri nelle varie fasi della vita, in salute o malattia.

Con il Piano sanitario regionale 2008-2010 la Regione ha avviato la costruzione di un sistema di cure che si caratterizza per:

• Saper riconoscere precocemente il rischio di peggioramento della salute di un cittadino;
• Garantire percorsi di diagnosi, cura e riabilitazione per le malattie croniche;
• Favorire un ruolo attivo del cittadino/paziente (consapevole e informato) nella gestione della propria salute e delle proprie cure;

Infermieristica clinica 1 nella cronicità e nella disabilità

• Focalizzare l’attenzione dei professionisti anche sugli aspetti di promozione della salute e degli stili di vita;
• Migliorare i livelli di assistenza riabilitativa e di recupero funzionale;
• Integrare i percorsi di assistenza sociosanitaria per le grandi fragilità sociali all’interno dei percorsi di vita sociale.

L’obiettivo è stato quello di fornire e potenziare sul territorio quei servizi che consentono di evitare l’ospedalizzazione dei pazienti, prevenendo anche il riacutizzarsi di patologie croniche. Ciò ispirandosi anche al principio di “Sanità di Iniziativa”, secondo cui i servizi e i professionisti sanitari devono sapere andare incontro in maniera “proattiva” ai bisogni di salute dei cittadini.

L’infermiere sul territorio assicura la continuità della presenza e della presa in carico dei problemi (acuti/cronici) di salute e benessere per le persone fragili e per le loro famiglie/caregiver. Le competenze infermieristiche favoriscono la personalizzazione del piano di assistenza e riducono il rischio di istituzionalizzazione/ospedalizzazione. Si tratta di creare con il medico di medicina generale (MMG) un’alleanza che prendendo in considerazione le esigenze della persona assistita favoriscono condizioni e relazioni per raggiungere gli obiettivi di salute e mantenimento della persona assistita nel suo ambito di vita quotidiano.

La sanità d’iniziativa richiede una profonda riorganizzazione del sistema delle cure primarie e quindi naturalmente l’ambito della medicina di famiglia.

Non si deve più attendere la persona con la sua patologia conclamata e acutizzata ma creare strumenti d’iniziativa per mantenere la persona in un equilibrio di Salute.

Occorre la costituzione di team assistenziali all’interno dei quali sono definiti ruoli e funzioni, con una chiara separazione dell’assistenza ai pazienti acuti dalla gestione programmata ai pazienti cronici con il personale infermieristico formato per promuovere l’auto-cura dei pazienti, in particolare per svolgere una accurata programmazione e seguire precisi follow-up con i pazienti.

Importante:

• Adottare percorsi diagnostici-terapeutici basati sull’evidenza
• Aiutare il team competente e proattivo con risorse formate a fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici.
• Organizzare efficacemente i dati dei pazienti e della popolazione assistita
• Sviluppare in modo capillare la sanità d’iniziativa.
• È fondamentale costruire registri di patologia e catalogare le informazioni.
• Costruire liste di tutti i pazienti con una determinata condizione cronica in carico
• Identificare i sottogruppi dei pazienti (per differenti livelli di gravità) per pianificare gli interventi assistenziali
• Attivare un sistema di allerta per facilitare il rispetto delle scadenze delle visite programmate;
• Effettuare un monitoraggio dei livelli di performance.
• Aiutare i pazienti ad essere proattivi.
• Darsi l’obiettivo di una sensibile riduzione delle complicazioni e dei ricoveri ospedalieri, di miglioramento della qualità della vita dei pazienti.

“Gli obiettivi di cura nei pazienti con cronicità, non potendo essere rivolti alla guarigione, sono finalizzati al miglioramento del quadro clinico e dello stato funzionale, alla minimizzazione della sintomatologia, alla prevenzione della disabilità e al miglioramento della qualità di vita. Per realizzarli è necessaria una corretta gestione del malato e la definizione di nuovi percorsi assistenziali che siano in grado di prendere in carico il paziente nel lungo termine, prevenire e contenere la disabilità, garantire la continuità assistenziale e l’integrazione degli interventi sociosanitari. Il paziente cui ci si riferisce è una persona, solitamente anziana, spesso affetta da più patologie croniche incidenti contemporaneamente (comorbilità o multimorbilità), le

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cui esigenze assistenziali sono determinate non solo da fattori legati alle condizioni cliniche, ma anche da altri determinanti (status socio-familiare, ambientale, accessibilità alle cure ecc.). (...)

La presenza di pluripatologie richiede l’intervento di diverse figure professionali ma c’è il rischio che i singoli professionisti intervengano in modo frammentario, focalizzando l’intervento più sul trattamento della malattia che sulla gestione del malato nella sua interezza, dando talvolta origine a soluzioni contrastanti, con possibili duplicazioni diagnostiche e terapeutiche che contribuiscono all’aumento della spesa sanitaria e rendono difficoltosa la partecipazione del paziente al processo di cura. (...) In tale concezione, le cure primarie costituiscono un sistema che integra, attraverso i Percorsi Diagnostico-Terapeutico-Assistenziali (PDTA), gli attori dell’assistenza primaria e quelli della specialistica ambulatoriale, sia territoriale che ospedaliera e, in una prospettiva più ampia, anche le risorse della comunità (welfare di comunità). La costruzione di PDTA centrati sui pazienti è garanzia di effettiva presa in carico dei bisogni “globali” e di costruzione di una relazione empatica tra il team assistenziale e la persona con cronicità ed i suoi Caregiver di riferimento”.

“Estratto da Dr. G. Maciocco 23 03 2018 CCM “origini ed esperienze”.

Il Chronic Care Model si inserisce nel sistema complessivo come strumento ulteriore di prevenzione e gestione delle malattie croniche; in particolare esso non scardina, ma anzi presuppone, l’esistenza di forme e strutture di cure intermedie, quali ospedali di comunità, hospices, assistenza domiciliare integrata (ADI), residenze sanitarie assistenziali (RSA).

Sanità d’iniziativa a livello territoriale e per la gestione dei percorsi territorio – ospedale – territorio

Piano Sanitario Regionale (PSR) 2008-2010 e successivi.

A livello territoriale, il modello di riferimento indicato dal Piano Sanitario Regionale per l’implementazione di questo nuovo concetto di sanità, è quello del Chronic Care Model (CCM), elaborato dal Prof. Wagner del Mac-Coll Institute for Healthcare Innovation.

La Giunta regionale ritiene che debba essere adottata una versione evoluta del CCM (expanded chronic care model) nella quale il singolo paziente sia calato nella più ampia dimensione della comunità e dove gli aspetti clinici considerati dal medico di famiglia siano integrati da quelli di sanità pubblica, quali la prevenzione primaria collettiva e l’attenzione ai determinanti di salute.

Il CCM sarà costituito da un team assistenziale multi-professionale preparato e proattivo costituisce elemento determinante di ambedue le versioni del CCM.

I sei fattori originari del modello sono:

• Le risorse della comunità
• L’organizzazione dei servizi sanitari
• Il supporto all’auto-cura
• Il sistema di erogazione dell’assistenza
• Il supporto alle decisioni
• I sistemi informativi.

Sono considerati in una prospettiva che guarda non solo all’individuo ma anche alla comunità.

1. La valutazione dei bisogni della comunità viene effettuata tramite l’elaborazione di profili di salute, l’identificazione di gruppi di popolazione a rischio, l’analisi delle diseguaglianze nella salute e nell’assistenza sanitaria.
2. L’assetto organizzativo dei servizi sanitari, supportato da una chiara scelta politica e dall’impegno degli amministratori all’investimento di risorse.
3. Il supporto all’auto-cura (self-management), come aiuto ai pazienti ed alle loro famiglie ad acquisire conoscenze, abilità e motivazioni nella gestione della malattia, fornendo loro gli strumenti necessari e valutando regolarmente i risultati e i problemi.

Infermieristica clinica 3 nella cronicità e nella disabilità

4. La proattività degli interventi, quale modalità operativa in cui le consuete attività cliniche ed assistenziali sono integrate e rafforzate da interventi programmati di follow-up (anche attraverso sistemi automatici di allerta e richiamo) sulla base del percorso previsto per una determinata patologia ed in funzione del profilo di rischio dei pazienti (basso, medio, alto).
5. Il supporto alle decisioni, consistente nell’adozione di linee-guida basate sull’evidenza che forniscano al team gli standard per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici etc.
6. Sistemi informativi in grado di garantire alcune fondamentali funzioni quali:

1. Un sistema di raggruppamento dei pazienti per patologie (“registri di patologia”)
2. Stratificazione degli stessi per profilo di rischio all’interno di un determinato gruppo.
3. Un sistema di allerta che aiuti i team delle cure primarie ad attenersi alle linee guida.
4. Un sistema di feedback per i medici riguardo ai loro livelli di performance rispetto agli indicatori delle malattie croniche
5. Un sistema di monitoraggio e valutazione degli interventi individuali realizzati.

Il medico di medicina generale (MMG) mantiene il ruolo di responsabile clinico del team e del paziente.

L’infermiere, assegnato al modulo funzionale, ferma restando l’appartenenza all’unità professionale di provenienza, viene ad assumere autonomia e responsabilità per funzioni specifiche attinenti alla gestione assistenziale del paziente, individuate in maniera concordata con il MMG.

Il CCM si inserisce nel sistema complessivo come strumento ulteriore di prevenzione e gestione delle malattie croniche; in particolare esso non scardina, ma anzi presuppone, l’esistenza di forme e strutture di cure intermedie, quali ospedali di comunità, hospices, assistenza domiciliare integrata (ADI), residenze sanitarie assistenziali (RSA).

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Legenda 2: La persona con disturbi dell’invecchiamento e geriatrici

La riabilitazione si è sempre più posta l’obiettivo di trattare la Persona con le sue possibilità e potenzialità di partecipazione rispetto al danno d’organo che ne ha determinato la limitazione.

Indipendentemente dalla causa che ha generato la condizione di disabilità, lo scopo della riabilitazione risiede nell’individuare una modalità appropriata di intervento nei diversi e specifici setting e in relazione alla multimorbidità.

Possiamo vedere la Riabilitazione come “un insieme di interventi concepiti per ottimizzare il funzionamento e ridurre la disabilità” in persone che presentano diverse “condizioni di salute”, riferibili a malattie acute o croniche, disordini, lesioni o traumi. In queste “condizioni di salute” vengono ricomprese non solo le patologie disabilitanti che rientrano tradizionalmente nell’ambito della riabilitazione, ma anche situazioni non patologiche che limitano, anche temporaneamente, il funzionamento, quali ad esempio la gravidanza, l’invecchiamento fisiologico, lo stress.

Nei Piani di Assistenza alla persona ci “viene comodo” utilizzare la seguente definizione di Riabilitazione: “Processo complesso effettuato da una Equipe Multi-professionale attraverso la Valutazione Multidimensionale con lo scopo di restituire la persona al suo ambito di vita quotidiano”.

La fragilità nell’anziano si può individuare come una Sindrome caratterizzata da diminuzione/riduzione delle riserve dell’organismo e della diminuzione/riduzione della resistenza agli stress, provocata dal declino cumulativo di più sistemi fisiologici, in conseguenza di fattori biologici, psicologici, sociali etc.

La Valutazione Multidimensionale (VMD) esplora vari ambiti della persona dando un quadro dello stato di salute:

• Salute fisica
• Salute cognitiva
• Salute psico-affettiva
• Salute come Capacità Funzionale
• Salute come Situazione socio-ambientale.

La VMD conduce ad un migliore piano di assistenza individualizzato e garantisce il monitoraggio dello stato di salute.

La Valutazione Multidimensionale della persona fragile migliora il piano di assistenza, comporta una maggiore accuratezza diagnostica, migliora lo stato funzionale e mentale, riduce la mortalità, riduce i ricoveri inappropriati e crea una maggiore soddisfazione perché innalza la qualità dell’assistenza ricevuta.

La Valutazione della capacità funzionale per la persona anziana e la considerazione del suo residuo funzionale sono importanti perché rappresentano:

• Un importante fattore prognostico
• Un indicatore del livello di autonomia e indipendenza
• Un indicatore del bisogno di cure formali e informali
• Una misura globale del carico di malattie
• Un indicatore della qualità della vita

Vi sono due caratteristiche importanti relative all’invecchiamento:

• Tutte le modificazioni fisiopatologiche età-correlate
• L’aumentata prevalenza di patologie croniche.

Puntualizziamo alcune delle principali cause di disabilità quali:

• L’età
• Abitudini quali il fumo
• La presenza di malattie croniche e la comorbidità
• Lo stato socioeconomico
• La scarsa attività fisica
• Improvvisa perdita di peso

Infermieristica clinica 5 nella cronicità e nella disabilità

• Eventi quali le cadute
• Immobilizzazione prolungata
• Episodi di ricovero ospedaliero e situazioni di ospedalizzazione prolungata
• Presenza di pericoli e ostacoli nell’ambiente
• Mancato utilizzo della riabilitazione preventiva nei soggetti a rischio

Le valutazioni che vengono effettuate sono:

• Valutazione delle funzioni cognitive
• Valutazione dei disturbi comportamentali
• Valutazione del rischio per lesioni da decubito
• Valutazione delle condizioni cliniche
• Valutazione dello stato funzionale
• Valutazione del rischio di caduta etc.

Casa della Salute Regione Toscana

Il Piano Sanitario e Sociale Integrato Regionale (PSSIR) approvato con deliberazione del Consiglio Regionale