Infermieristica clinica in chirurgua specialistica 2

INF.CA C. IN CHIRURGIA SPECIALISTICA 2

Assistenza infermieristica al paziente sottoposto ad

intervento chirurgico vascolare e endovascolare per stenosi

carotidea

Le arterie carotidi hanno la funzione di irrorare le strutture del

sistema nervoso centrale e le strutture facciali.

Abbiamo 4 paio di carotidi, due dx e due sx e origine dalla carotide

comune e prima dell’arco aortico.

Alla biforcazione della carotide c’è il glomo carotideo è struttura

formata da cellule specifiche che controllano la pressione arteriosa

e rilevano la concentrazione di ossigeno e anidride carbonica.

La placca si forma alla biforcazione della carotide esterna e interna.

stenosi si applica non solo quando c’è stenosi da placca

aterosclerotica, ma anche indica riduzione di un lume

la placca che si forma è causata da una malattia sistemica

arterioscelrosi, produce la formazione delle placche che sono

composte da lipidi…, può creare placche su tuto il sistema.

Essendp he si riduce il lume c’è una riduzione di afflusso cerebrale,

quando questo si verifica il pz va incontro all’evento neurologico,

due tipi:

- Tiadura meno di 24h e c’è solo ischemia (non è necrosi ma

sofferenza) del tessuto cerebrale

- Stroke l’evento dura più di 24h, c’è ischemia ma anche

necrosi, può avvenire per riduzione di afflusso ma di solito per

embolizzazione della placca ovvero la lacca si frammenta e

migra nel torrente circolatorio fino ad arrivare ad un’arteria e

la occlude. Questo pezzo di placca si chiama embolo.

Alcuni tipi di tessuti sono altamente specializzati e si creano

durante la vita embrionale, quando c’è la morta io nostro corpo non

è in grado di rigenerarli e is crea una cicatrice.

L’inquadramento clinico della patologia può riferirsi a due tipologie

di situazioni:

- Asintomatici:

- Sintomatici:

manifestazioni cliniche dell’ischemia cerebrale, le branchie

coinvolte sono 5:

- Cognitivo: confusione, alterazione stato di vigilanza

- Vista: amaurosi fugace (cecità improvvisa), diploidia,

quandrantopsia inferiore ominima

- Eloquio: disartria (incapacità di articolare le parole), afasia

- Motoria: deviazione di rima labiale, ipostenia ad uno o due arti

(perdita forza)

- Sensitiva: ipoestesia, parestesia

I problemi sensitivi e motori vanno di pari passo e generalmente si

manifestano nella stessa parte, esordiscono nello stesso emisoma.

Fattori di rischio:

Fattori di rischio non modificabili:

 Età, sesso, predisposizione genetica.



Fattori di rischio modificabili:

 Ipertensione arteriosa, fumo, diabete, fibrillazione atriale,



ipercolesterolemia, dilipidemia, peso, eccesso di alcool, abuso

di droghe.

Fattori di rischio parzialmente modificabili:

 Stenosi carotidee, sindrome metabolica, contraccettivi estro-



progestinici, disordini del respiro nel sonno, emicrania,

iperomocisteinemia, disturbi della coagulazione,

infiammazione ed infezioni.

La diganosi si fa con ecografia che permette di fare valutazione

morfologica delle placche e vasi, esame non invasivo, in seguito si

va eco-color-doppler dei tronchi sovra-aortici (TSA).

Poi ci sono esami di completamento come angio-TC quindi viene

utilizzato il mdc e tramite la TC si vede morfologia dei vasi e placca.

Si utilizza anche angio-RM si utilizza mdc, è più costosa e infine

angiografia dove si inserisce un catetere fino al punto interessato

e avviene iniezione del mdc, è invasivo.

Assistenza infermieristica pre-operatoria:

Accertamento di I livello – diagnosi – pianificazione degli



interventi – attuazione - valutazione

Esecuzione esami ematochimici

 Preparazione ed esecuzione e completamento di esami



diagnostici-strumentali

Preparazione del paziente all’intervento:

 Dieta normale sera prima dell’intervento

 Digiuno il giorno dell’intervento

 Doccia pre-operatoria

 Tricotomia con clipper nella zona dell’intervento

 Rimozione di protesi e monili

 Presenza del braccialetto identificativo

 Vestizione idonea del paziente

 No preparazione intestinale

 Compilazione della check –list pre-operatoria

 Controllo della presenza del cartellino anestesiologico e consensi



(anestesia, intervento chirurgico, trasfusione di emocomponenti,

ecc)

Somministrazione della terapia giorno (anche il giorno



dell’intervento, no antiaggreganti, nao e tao)

Counseling pre-operatorio: spiegare al pz cosa succederà



Accertamento 1° livello:

Trattamento:

Terapia chirurgica: TEA:

In pazienti sintomatici con stenosi carotidea dal 50% al 99% (6-8)



Terapia chirurgica endovascolare: CAS

In pazienti sintomatici con stenosi carotidee > 50% con alto



rischio chirurgico

In pazienti asintomatici con stenosi carotidee > 70% con alto



rischio chirurgico

In pazienti con restenosi da TEA

 In pazienti con stenosi carotidee da radiazioni



Terapia medica:

In pazienti asintomatici con occlusione < 50%

 In pazienti sintomatici con manifestazione clinica in fase acuta

 In pazienti sottoposti a TEA o CAS(6-8)



Trattamento medico:

- Antiaggregante piastrinico

- Statine

- Antiipertensivi

- Ipoglicemizzanti

TEA estrazione manuale della placca, incisione della carotide. A

volte si usa un patch---

Pz è sveglio e si fa anestesia loco regionale

Controindicazioni TEA:

Infarto del miocardio nei 6 mesi precedenti

 Angina pectoris

 Scompenso cardiaco

 Insufficienza renale

 BPCO

 Stroke in fase acuta secondari a steno-occlusione della carotide



interna (alto rischio di trasformazione in stroke emorragico)(6)

Complicanze:

--

CAS si posizionano accessi vascolari (introduttori) dove passa la

guida fino al punto interessato, si gonfia il palloncino e si apre uno

stent per mantenere pervio il tratto.

Controindicazioni:

Frazione di eiezione < 30%, insufficienza cardiaca severa (Classe



III o IV NYHA)

Chirurgia a cuore aperto necessaria entro 4 settimane

 Aritmie scarsamente controllabili

 BPCO

 Disordini della coagulazione severi



Complicanze:--

Assistenza infermieristica intra-operatoria:

Identificazione del paziente, procedura operativa determinata

o Controllo della presenza del cartellino anestesiologico e relativi

o consensi per l’intervento

Compilazione della check-list intra-operatoria

o Posizionamento del paziente corretto in relazione alla tipologia

o di intervento e di approccio chirurgico

Applicazione di monitoraggio invasivo e non invasivo:

o Tracciato elettrocardiografico

 Pressione arteriosa invasiva (ABP)

 Saturazione

 Temperatura corporea



Somministrazione farmaci prescritti

o Trasfusione di emocomponenti

o Posizionamento presidi:

o 1/2 cateteri venosi periferici



Assistenza alle procedure anestesiologiche:

o Anestesia loco-regionale

 Posizionamento catetere arterioso (radiale o omerale)

o 

Monitoraggio intra-operatorio:

o Emodinamico: fattori che vanno a modificare la perfusione



corporea

Neurologicoo



Assistenza e monitoraggio in recovery room

o Comunicazione efficace con il paziente durante il percorso

o chirurgico

Differenze nella fase intra-operatoria del paziente:

TEA CAROTIDEA:

 2 CVP

 Catetere arterioso radiale

 Accesso chirurgico lapatorotomico

 Anestesia loco-regionale: blocco cervicale superficiale



PTA:

 2 CVP

 Catetere arterioso radiale

 Anestesia loco-regionale

 Accesso percutaneo femorale



Assistenza infermieristica al pz sottoposto a TEA carotidea:

Accertamento 2° livello:

Valutazione dello stato cognitivo/ percettivo:

- Valutazione dello stato di coscienza

 Valutazione della percezione sintomatologica del paziente

 

Valutazione dello stato emotivo del paziente

Valutazione dell’apparato cardio-circolatorio

- :

Rilevazione dei PV: FC, polso e le sue caratteristiche,



pressione arteriosa

Valutazione della colorazione cutanea: presenza di cianosi,



marezzatura, temperatura degli arti

Valutazione del bilancio idrico

 Verifica della terapia farmacologica in corso



- Valutazione dell’apparato respiratorio:

Rilevazione dell’SpO2, della frequenza respiratoria

 Valutazione della meccanica respiratoria, dell’escursione



toracica

Auscultazione dei lobi polmonari

 Valutazione della posizione della trachea

 Valutazione della presenza di rumori respiratori

 Verifica dell’ossigenoterapia in corso

 Valutazione della colorazione cutanea: presenza di cianosi,



marezzatura

- Valutazione dello stato cognitivo/ neurologico:

Valutazione dello stato di coscienza

 Valutazione dell’orientamento spazio/temporale

 Valutazione delle pupille

 Valutazione dell’eloquio

 Valutazione della simmetria facciale (rima labiale, deviazione



della lingua) Valutazione sensitivo/motoria

 

Test di Mingazzini: si fa posizionare il pz e si fa alzare insieme



arti superiori e poi arti inferiori ad occhi chiusi

- Valutazione del distretto facciale:

Valutazione dei movimenti extraoculari completi (III nervo



cranico - oculomotore)

della capacità di sorridere e di serrare i denti

Rilevazione

simmetricamente (VII nervo cranico-facciale)

della simmetria generale del volto (VII nervo

Valutazione

cranico – facciale) Valutazione della centralità della



posizione della lingua, della capacità di sporgere la lingua

simmetricamente (XII nervo cranico – ipoglosso) Valutazione



della capacità di deglutizione, della centralità dell’ugola, della

capacità di parlare chiaramente con tono normale (IX nervo

cranico – glossofaringeo, X nervo cranico – vago)

Valutazione della capacità di ruotare la testa, della



simmetria delle spalle (XI nervo cranico – accessorio)

- Valutazione del sanguinamento:

Valutazione del sito chirurgico: presenza di ematoma,



edema, presenza di stillicidio di sangue

Valutazione del drenaggio: quantità e qualità del materiale



drenato in relazione alla giornata post- operatoria, anche la

pervietà

- Valutazione del dolore:

Utilizzo di scale come VAS e NRS

 Valutazione della sede del dolore

 Valutazione delle caratteristiche del dolore Verifica della

 

terapia farmacologica in corso

Diagnosi:

Alterabilità della pressione arteriosa

 secondarie a intervento chirurgico di endoarterectomia

 carotidea

Rischio di infarto del miocardio

 Rischio di ischemia cerebrale

 Rischio di sanguinamento

 Rischio di lesione dei nervi cranici

 Ipossiemia



Alterabilità della pressione arteriosa correlato a disfunzione del

seno carotideo, manipolazione del bulbo carotideo, perdite

ematiche e/o liquidi intra e post operatorie secondarie a intervento

chirurgico di endoarterectomia carotidea.

Segni e sintomi:

Ipertensione arteriosa

 Ipotensione arteriosa

 Alterazioni del ritmo cardiaco

 Riduzione della diuresi

 Cefalea

 Epistassi

 Calo del visus

 Astenia

 Vertigini

 Sudorazione



Priorità assistenziale: Mantenere la pressione entro i limiti prescritti.

Indicatori di risultato:

- Il paziente manterrà la pressione sistoli e diastolica, o la

pressione media, entro i limiti desiderati senza farmaci

antipertensivi o vasopressori: FC 60-100 bpm, pressione

arteriosa sistolica tra i 140 mmHg -90 mmHg, pressione

arteriosa diastolica tra i 90 mmHg- 50 mmHg entro 24 h

dall’intervento chirurgico.

- Il paziente presenterà equilibrio idrico, evidenziato da entrate

e uscite approssimativamente uguali entro 24 h dall’intervento

chirurgico.

- Il paziente avrà un sanguinamento in sede di incisione ridotto

o assente entro 24 h dall’intervento chirurgico.

Interventi:

1. Monitoraggio pressione arteriosa:

Ogni 15 minuti la prima ora, poi ogni ora o al bisogno



durante le prime 24 h dall’intervento chirurgico

Se farmaci vasopressori in infusione continua ogni 15



minuti, ogni 30 minuti

La manipolazione chirurgica delle strutture carotidee può alterare i

riflessi del seno carotideo, provocando instabilità emodinamica. Se

non controllata una grave ipertensione o ipotensione può favorire lo

sviluppo di stroke cerebrale.

2. Mettere in atto le misure per controllare l’ipertensione

arteriosa:

Somministrare antipertensivi secondo prescrizione

 Mantenere le restrizioni riguardanti i liquidi secondo



prescrizione Valutare il dolore e somministrare antidolorifici



al bisogno, secondo prescrizione

Mantenere un ambiente tranquillo e riposante

 Mantenere le limitazioni di attività fisica secondo protocollo



La corretta somministrazione di antipertensivi permette il

mantenimento di un range pressorio ottimale. L’ipertensione

arteriosa aumenta il rischio di sanguinamento del sito chirurgico e

di stroke cerebrale.

L’ipervolemia, lo stress e il dolore favoriscono lo sviluppo di

ipertensione arteriosa.

I farmaci antidolorifici promuovono il benessere, e nel contempo,

favoriscono al mantenimento della pressione arteriosa nei range

ottimali.

3. Mettere in atto le misure per controllare l’ipotensione

arteriosa:

Valutare del bilancio idrico

 Reintegrare la perdita di liquidi prescrizione

 Valutare il sito chirurgico

 Somministrare vasopressori secondo prescrizione

 Riconoscere precocemente segni e sintomi di IMA



Le cause più frequenti dell’ipotensione post- operatoria sono

l’ipovolemia e l’IMA.

L’ipotensione provoca diminuzione della perfusione cerebrale,

favorendo lo sviluppo di ischemia cerebrale.

L’ipotensione può derivare da carenza di liquidi o da deficit di

pompa cardiaca.

La reintegrazione dei liquidi incrementa la gittata cardiaca,

aumentando cosi la pressione arteriosa e la perfusione cerebrale.

Rischio di ischemia cerebrale correlato a embolia cerebrale

provocata da manipolazione dei vasi cerebrali e placca ateromasica,

trombosi in sede di endoarterectomia, compressione dei vasi

cerebrali da parte di ematoma o edema, marcata instabilità della

pressione arteriosa secondarie a intervento chirurgico di

endoarterectomia carotidea.

Principali segni e sintomi di ischemia cerebrale:

Confusione

 Riduzione dello stato di vigilanza

 Cefalea

 Amaurosi fugace

 Diplopia

 Quadrantopsia inferiore omonima

 Disartria

 Afasia

 Deviazione di rima labiale

 Disfagia

 Ipostenia ad uno o due arti (controlaterale alla lesione) Paresi

 

ad uno o due arti (controlaterale alla lesione)

Plegia ad uno o due arti (controlaterale alla lesione)

 Ipoestesia (controlaterale alla lesione)

 Parestesia (controlaterale alla lesione)



Priorità assistenziale: Prevenire, o ridurre al minimo lo sviluppo di

ischemia cerebrale

Indicatori di risultato:

- Il paziente manterrà la pressione sistolica e diastolica, o la

pressione media, entro i limiti desiderati senza farmaci

antipertensivi o vasopressori: FC 60-100 bpm, pressione

arteriosa sistolica tra i 140 mmHg -90 mmHg, pressione

arteriosa diastolica tra i 90 mmHg- 50 mmHg entro 24 h

dall’intervento chirurgico.

- Il paziente presenterà segni di un adeguato afflusso cerebrale,

evidenziato da stato vigile, orientamento, funzioni motorie e

sensoriali integre e reazioni fisiologiche delle pupille entro 24 h

dall’intervento chirurgico.

- Il paziente avrà un sanguinamento in sede di incisione ridotto

o assente entro 24 h dall’intervento chirurgico.

Interventi:

1. Mettere in atto le misure per controllare la comparsa di evento

neurologico (ogni ora per le prime 24 h e al bisogno):

Valutare lo stato di coscienza, l’orientamento, il diametro



pupillare

Valutare l’eloquio

 Valutare la funzionalità motoria e sensitiva (test di



Mingazzini)

L’ischemia e l’infarto cerebrale sono fra le principali preoccupazioni

dopo endoarterectomia. Può essere provocata dalla chiusura della

carotide durante l’intervento o da vasospasmo causato dalla

manipolazione o dall’applicazione di pinze sui vasi cerebrali. La

frequente valutazione dei sintomi di diminuita perfusione cerebrale

riduce il rischio di danni permanenti, e consente di attuare

immediatamente le misure più appropriate.

2. Mettere in atto le misure per controllare l’ipovolemia,

l’ipertensione e l’ipotensione arteriosa (ogni ora nelle prime 24

h e al bisogno):

Monitorare la pressione arteriosa

 Rilevare i polsi temporali, simmetria

 Valutare il bilancio idrico

 Valutare presenza di sanguinamento

 Applicare le prescrizioni farmacologiche correttamente

 Mantenere un ambiente tranquillo e riposante

 prontamente presenza di instabilità emodinamica

Segnalare

L’ischemia e l’infarto cerebrale possono essere provocati da

ipovolemia secondaria a perdita ematica e fluttuazioni marcate

della pressione arteriosa. La rilevazione frequente dei PV consente

di attuare immediatamente le misure più appropriate.

Polsi ben evidenti alla palpazione indicano un buon afflusso

attraverso la carotide e rappresentano un utile elemento da

aggiungere ad altre valutazioni.

L’ipovolemia, provocando di