Infermieristica clinica in chirurgia specialistica 1

Inf.ca c. in chirurgia specialistica

La clinica infermieristica al paziente sottoposto a interventi di endourologia

Fattori che influenzano l’eliminazione urinaria:

• Assunzione di liquidi → più sarà il mio in più sarà il mio out
• Ipotensione
• Perdita di liquidi corporei
• Danni neurologici
• Nutrizione
• Tono muscolare
• Posizione del corpo
• Gravidanza
• Fattori cognitivi
• Chirurgia
• Fattori psicologici
• Farmaci
• Ostruzione del flusso delle urine
• Deviazioni urinarie
• Infezioni del tratto urinario, cistite, alterazione della quantità e qualità urina

Due tipi di alterazioni della diuresi

Tipo qualitativo: riferite a sintomi di natura funzionale, correlate alla percezione soggettiva del paziente.

Di tipo quantitativo: misurabili e oggettive, riferite alla variazione della quantità di urina emessa nelle 24 ore.

La produzione media di urine di un adulto è di 1500-1600 ml/die. Diuresi fisiologica: 30 ml/h (> 0,5-1 ml/kg/h).

Sintomi quantitativi

• Oliguria: quantità di urina prodotta < 500 ml in 24 h.
• Anuria: diuresi assente, quantità di urina prodotta < 100 ml in 24 h.
• Poliuria: aumento della diuresi superiore a 2500-3000 ml in 24 h.
• Contrattura della diuresi: quantità di urina prodotta < 30 ml/h.

Sintomi qualitativi

• Disuria: emissione difficoltosa delle urine.
• Stranguria: dolore o bruciore durante la minzione.
• Pollachiuria: aumento della frequenza minzionale (< 2 h), non sempre associata a poliuria.
• Opsuria/Esitazione minzionale: difficoltà ad iniziare la minzione (ipertrofia prostatica, ansia).
• Urgenza minzionale: desiderio insopprimibile e indifferibile di compiere la minzione.
• Iscuria: ritenzione cronica di urine.
• Iscuria paradossa: ritenzione di urina con svuotamento goccia a goccia da sovradistensione.
• Tenesmo vescicale: sensazione di voler ancora urinare a fine minzione nonostante la vescica sia vuota, a causa di uno spasmo vescicale o a un’irritazione del trigono.
• Ritenzione urinaria, globo vescicale: accumulo importante di urine in vescica a causa dell’incapacità di svuotarsi.
• Incontinenza urinaria: perdita involontaria di urine.
• Gocciolamento: perdita di urine nonostante il controllo volontario della minzione.
• Pneumaturia: presenza di aria nelle urine.
• Fecaluria: presenza di materiale fecale nelle urine.
• Piuria: presenza di pus nelle urine (urine torbide).
• Nicturia: minzioni frequenti durante la notte.
• Climacturia: perdita di urine durante l’eiaculazione nell’orgasmo.
• Enuresi: perdita involontaria e ripetuta di urine durante il sonno (enuresi primaria: fisiologica nei primi 3 anni di vita).

Ematuria

Presenza di sangue nelle urine:

• Microematuria: emazie rilevabili solo all’esame microscopico.
• Macroematuria: modificazione macroscopica del colore delle urine; si distingue tra:
  • Ematuria “a lavatura di carne” (urine tinte di rosa).
  • Ematuria franca (urine che diventano rosse).

Si classifica in base a quanto si ha:

• Ematuria totale: dura per tutta la minzione (origine dall’apparato urinario alto).
• Ematuria iniziale: all’inizio della minzione (correlata a patologie prostatiche/uretrali).
• Ematuria terminale: alla fine della minzione (correlata a patologie vescicali).

Urolitiasi

I calcoli urinari sono formazioni cristalline di varia natura e diversa eziologia, situate all’interno della via escretrice urinaria; sono classificati in base alla composizione chimica dei calcoli (calcica, uratica, ecc.), alla clinica fisiopatologica (primitiva o metabolica, secondaria) e alla sede di manifestazione. I calcoli di ossalato di calcio e di fosfato di calcio sono i più frequenti.

Fattori di rischio

• Età (3a-4a decade)
• IVU
• Sesso maschile (rischio triplicato)
• Alterazioni del metabolismo del calcio
• Etnia (bianca e asiatica più a rischio)
• Disidratazione
• Alterazioni funzionalità tiroidea
• Ridotta assunzione di liquidi
• PH urinario (IVU) e stasi urinaria
• Alterazione della diuresi
• Elevate temperature
• Riduzione dei fattori inibenti la cristallizzazione urinaria
• Storia familiare di calcolosi

Fisiopatologia

Si presenta generalmente come un episodio acuto con forte dolore (in alcuni casi i calcoli vengono individuati accidentalmente durante l’imaging). La diagnosi iniziale viene fatta con clinica e imaging; la gestione iniziale è basata sulla terapia antalgica e il trattamento di un’eventuale infezione.

Poiché l'incidenza dell’urolitiasi è in aumento, è necessario ridurre le recidive attraverso l'educazione del paziente e i cambiamenti dello stile di vita. La valutazione dei fattori dietetici e il cambiamento dello stile di vita hanno dimostrato di ridurre il numero di episodi di recidive.

Prevenzione

Tra le misure di prevenzione primaria e secondaria più efficaci vi sono le modifiche del regime alimentare e dello stile di vita.

• Riduzione del consumo di proteine animali, l’aumento dell’assunzione di frutta e verdura e l’aumento dell’introito di liquidi sono atteggiamenti da prevenire per ridurre il rischio di urolitiasi.
• Dati limitanti suggeriscono che l’assunzione di caffè e l’abbandono del fumo possono fornire ulteriori benefici.
• I dati riguardo ad altri alimenti o bevande e interventi su fattori di vita non sono rilevanti.

Manifestazioni cliniche: segni e sintomi

• Dolore lombare intenso e irradiato generalmente verso i genitali (dovuto alla peristalsi ureterale che determina la tipica colica renale) con segno di Giordano
• Disturbi urinari/ematuria
• Ricerca posizione antalgica
• Nausea e vomito

Il calcolo, impedendo il normale deflusso dell’urina, può determinare idroureteronefrosi (fino a causare insufficienza renale acuta).

Trattamento

Il trattamento dipende dal sito e dalle dimensioni del calcolo. Le opzioni vanno dall'osservazione con terapia antalgica, fino all'intervento chirurgico. La chirurgia a cielo aperto viene eseguita molto raramente; la maggior parte della gestione chirurgica si basa su trattamenti minimamente invasivi.

Terapia farmacologica

• FANS, oppioidi (no antispastici)

Litotrissia extracorporea ad onde d’urto (ESWL)

Consiste nel bombardamento con onde d’urto che determina la frantumazione dei calcoli, nel caso in cui siano di dimensioni contenute e localizzati in modo da essere trattati con questa modalità mininvasiva. I frammenti verranno espulsi per via naturale.

Terapia chirurgica endoscopica/percutanea

PCNL (percutaneous Nefrolitomy) È un intervento chirurgico endoscopico che prevede la creazione di un tramite tra la cute e le cavità renali, consentendo l’introduzione di uno strumento endoscopico a fibre ottiche (nefroscopio) all’interno del rene. Utilizzando una telecamera, l’operatore visualizza le cavità renali e il calcolo, che viene quindi estratto/frammentato.

RIRS (retrograde intra-renal surgery) Consiste nell’introduzione in uretere di un ureteroscopio flessibile (ureterorenoscopia); attraverso l’uretra si raggiunge la vescica, dove si individua l’ostio ureterale, arrivando al rene. Si esplorano quindi le cavità renali fino ad individuare il calcolo che viene polverizzato con l’utilizzo di un laser ad olmio. I frammenti più grandi vengono asportati tramite cestelli, quelli più piccoli verranno espulsi spontaneamente. Al termine della procedura, nell’uretere viene lasciato in sede uno stent o tutore ureterale, per mantenerne la pervietà e permettere il deflusso dei frammenti di calcolo.

Vantaggi

• Annullamento delle complicanze emorragiche connesse alla litotrissia percutanea
• Assenza di cicatrici
• Riduzione dolore post-operatorio
• Notevole contenimento dei tempi di degenza e di recupero delle ADLs

ECIRS (endoscopic combined intra-renal surgery)

È un intervento endourologico con approccio combinato anterogrado-retrogrado che mira al trattamento di calcoli renali (singoli o multipli) di dimensioni > 2 cm. Rappresenta la combinazione della PCNL con la RIRS. Dapprima viene eseguita una RIRS per la dilatazione della via escretrice, quindi, sotto guida ecografica, si esegue la puntura percutanea del rene. Si posiziona quindi un filo guida di sicurezza dal tramite nefrostomico, lo si recupera con l’ureteroscopio e lo si esteriorizza: questa manovra permette di agire sia dal tramite percutaneo (via anterograda) che dal basso con l’ureteroscopio (via retrograda). Dopo aver dilatato il tramite nefrostomico con appositi dilatatori, si inserisce uno strumento chiamato nefroscopio, con il quale si visualizza direttamente il calcolo che viene poi frammentato.

Trattamento chirurgico a cielo aperto

Tutori uretrali (stent uretrale) È un piccolo catetere flessibile inserito nell’uretere per prevenire o risolvere l'ostruzione del flusso d’urina (es. calcolo). La lunghezza degli stent utilizzati nei pazienti adulti varia dai 24 ai 30 cm (con spessori e diametri diversi in modo da adattarsi più facilmente). Lo stent è normalmente inserito tramite l'ausilio di un cistoscopio. Una o entrambe le estremità dello stent sono avvolte su se stesse, formando dei riccioli (da qui il nome “J”) in modo che questo non si muova dalla sua posizione originaria. Doppia tipologia: MONO J (solo l’estremità renale a ricciolo) o DOUBLE J (entrambe le estremità). Spesso dopo il posizionamento dello stent vi può essere lo stimolo frequente ad urinare, ematuria, che scompare dopo qualche giorno, e dolore.

Anatomia e fisiologia della prostata: IPB (iperplasia prostatica benigna)

È un organo ghiandolare, impari e mediano che circonda il tratto iniziale dell’uretra. È situata nella piccola pelvi fra la base della vescica e il diaframma urogenitale, circonda a manicotto l’uretra dietro la sinfisi pubica ed avanti all’ampolla rettale. È un organo altamente vascolarizzato, formato principalmente da una struttura di tessuto connettivo che accoglie le ghiandole prostatiche, tubuli ramificati rivestiti da cellule epiteliali secernenti, intervallati da alcune dilatazioni dette otricoli. Il tessuto prostatico iperplasico determina un ostacolo al deflusso di urina (componente meccanica dell'ostruzione) con conseguente aumento del tono della muscolatura liscia del collo vescicale (componente dinamica dell'ostruzione). Le due componenti dell'ostruzione sono responsabili rispettivamente della sintomatologia ostruttiva (esitazione minzionale, intermittenza del getto urinario, gocciolamento terminale, tenesmo vescicale e ipovalidità del mitto) e irritativa (pollachiuria, urgenza minzionale e disuria). L'IPB riguarda principalmente la porzione fibromuscolare della ghiandola prostatica, dove la muscolatura liscia rappresenta circa il 60% del tessuto interessato; la sua proprietà contrattile è mediata dai recettori alfa-1 e 2 adrenergici.

LUTS (lower urinary tract symptoms)

I LUTS comprendono l’accumulo, lo svuotamento e i sintomi post-minzionali a carico del tratto urinario inferiore. Ci sono molte possibili cause di LUTS: anomalie o funzionamento anomalo della prostata, dell'uretra, della vescica o degli sfinteri. Negli uomini la causa più comune è l'IPB, che ostacola lo svuotamento della vescica. Altre condizioni che possono causare LUTS includono:

• Debolezza del muscolo detrusore o iperattività
• Infiammazione della prostata (prostatite)
• IVU
• Cancro alla prostata e malattie neurologiche

Sintomi

• Sintomi di svuotamento: flusso urinario debole o intermittente, sforzo, esitazione, gocciolamento terminale e incompleto svuotamento.
• Sintomi di riempimento: urgenza, frequenza, incontinenza d’urgenza e nicturia.
• Sintomo post-minzionale: gocciolamento (comune e fastidioso).

Sebbene i LUTS di solito non causino gravi mali, possono ridurre sensibilmente la qualità della vita e possono indicare una grave patologia del tratto urogenitale. Hanno un peso maggiore per la popolazione maschile anziana. L'età è un importante fattore di rischio per i LUTS e la prevalenza aumenta con l’invecchiamento. I LUTS fastidiosi possono verificarsi in circa il 30% degli uomini di età superiore ai 65 anni.

Trattamento farmacologico

Ha lo scopo di controllare la sintomatologia, in modo da migliorare la qualità della vita, oltre che ridurre le conseguenze sull’apparato urinario che si possono sviluppare a lungo termine. È basata su due classi di farmaci:

• Alfa-litici
• Inibitori 5-alfa-reduttasi

Vi sono anche integratori fitoterapici che possono controllare la sintomatologia (riducendo effetti collaterali della terapia farmacologica).

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico dell’IPB è basato su interventi disostruttivi endoscopici, generalmente effettuati in anestesia spinale, che richiedono un ricovero molto breve (24-48 h). Quando l’adenoma prostatico raggiunge un volume notevole, è necessario asportalo (resezione endoscopica non possibile).

Adenomectomia trans-vescicale (ATV)

Asportazione chirurgica con un'incisione sovrapubica della porzione prostatica ingrossata (adenoma); preferito per adenomi prostatici di grosse dimensioni (al di sopra di 60-70 ml di volume).

Trattamenti chirurgici endoscopici

• TURP: Trans-urethral Resection of Prostate (Resezione Trans-uretrale di Prostata)
• HoLEP: Holmium Laser Enucleation of Prostate (Enucleazione della Prostata con laser ad Olmio)
• TULIP: Trans-urethral Ultrasound-guided Laser-induced Prostatectomy (Prostatectomia Trans-uretrale laser ad ultrasuoni)
• TUIP: Trans-urethral Incision of Prostate (Incisione Trans-uretrale di Prostata)

Npl vescica: chirurgia endoscopica

TURBK/TURBT: Trans-urethral Resection of Bladder Tumor (Resezione Trans-uretrale di Neoplasia vescicale). Nel caso di papilloma vescicale o di neoplasia endovescicale non infiltrante (aggettante nella cavità vescicale). Generalmente effettuato in anestesia spinale.

Accertamento di primo livello

Accertamento iniziale completo al paziente con:

• Urolitiasi
• Neoplasia vescicale (non infiltrante)
• Ipertrofia prostatica benigna

Abitudini e stili di vita: fumo, esposizione occupazionale, ecc. (educazione alla salute).

Segni/sintomi (dolore - ematuria - LUTS)

Esame obiettivo testa/piedi

Fase preoperatoria: obiettivi

Educazione preoperatoria: migliorare la conoscenza del paziente relativa al percorso terapeutico.

Prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza (SSI, UTI/IVU, BSI): è un esito sensibile del nursing.

Prevenzione delle complicanze postoperatorie: emorragia, perforazione rettale nel corso dell’intervento, infezione, ileo paralitico, tromboflebite/TVP, incontinenza urinaria, disfunzione erettile, linfedema peno-scrotale.

Non è necessaria alcuna preparazione intestinale.

Tricotomia (per RIRS e PNL tricotomia sul lato della calcolosi, per HOLEP, TUBK, TUBT e TULIP solo coscia sinistra per piastra defibrillatore).

Riduzione carica microbica cutanea mediante igiene intima con acqua e sapone (NO antisettico).

Dieta libera la sera prima.

Digiuno dalle 24 del giorno precedente (la vacuità gastrica è abbastanza sicura dopo sei ore dall’assunzione di cibo solido nell’adulto o due ore per i liquidi).

Il paziente può bere liquidi chiari fino a due-tre ore prima dell’intervento.

Gestione post-operatoria: accertamento 2 livello

• Stato di coscienza, risposta agli stimoli
• Riflesso deglutizione, protezione vie aeree
• Controllo del respiro, polso, pressione, perfusione periferica, diuresi
• Temperatura
• Dolore (scale validate)
• Valutazione funzionamento CV e lavaggio vescicale
• Consultare documentazione S.O. (cartellino anestesiologico)

Durante l’immediato decorso post-operatorio, è fondamentale accertare e valutare:

• Il dolore (NRS, VAS)
• L’eventuale presenza di tamponamento vescicale/ritenzione urinaria (E.O. infermieristico per valutare globo vescicale)
• Accertamento della ripresa sensitivo-motoria degli arti inferiori (per l’anestesia spinale)
• La diuresi e l’ematuria (valutare la quantità delle urine e caratteristiche)
• Vengono eseguiti esami ematici di controllo > emocromo (Hb), funzionalità renale, elettroliti sierici (Na, K)

I presidi

Il paziente sottoposto a TURBK/HOLEP/TURP rientra dalla sala operatoria con i seguenti presidi:

• Catetere venoso periferico con terapia infusionale idratante
• Catetere vescicale a 3 vie
• Lavaggio vescicale connesso alla via di ingresso del CV
• Sacca di raccolta del LV a circuito chiuso (EBN)

Il paziente sottoposto a RIRS rientra dalla sala operatoria con i seguenti presidi:

• Catetere venoso periferico con terapia infusionale idratante
• Catetere vescicale

Cistolusi e irrigazione: tecnica efficace per irrigare un catetere parzialmente occluso o per le installazioni vescicali. Prima di eseguire un’irrigazione, si deve valutare se il catetere è ostruito.