Infermieristica clinica in area critica

L'area critica

L'area critica comprende strutture e situazioni relative all'instabilità vitale del malato e alla complessità dell'intervento assistenziale. Un'emergenza può avvenire in ogni tipo di contesto; bisogna prima garantire la sicurezza a noi stessi.

Tempo

La tempestività degli interventi è il primo fattore che determina il risultato; essa va accompagnata dalla qualità dell'intervento:

• Sapere (conoscenza)
• Saper fare (capacità)
• Saper essere

Occorre praticare gli interventi utili nel minor tempo possibile, in ordine di priorità, sulla base della loro efficacia rispetto alla situazione facendo riferimento a linee guida e raccomandazioni.

Regola: evitare di perdere tempo con interventi inutili o scarsamente efficaci o eseguire interventi controindicati.

Emergenza: pochi minuti per garantire la sopravvivenza del soggetto (es: paziente in arresto).

Urgenza: necessari interventi pronti ma non altrettanto immediati, entro alcune ore (es: paziente con dolore toracico).

Linee guida e raccomandazioni

"Raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche" (Institute of Medicine).

Le linee guida rappresentano il punto di vista più accreditato su come trattare l'emergenza in modo sicuro ed efficace (linea guida → percorso di formazione). Elaborate e periodicamente aggiornate dalle società scientifiche delle discipline coinvolte e dalle associazioni (sulla base di un feedback dato dalla relazione tra interventi pregressi e risultati in termini di mortalità e morbilità + ricerca scientifica).

Priorità degli interventi

• Valutazione del rischio per i soccorritori
• Ambientale: sicurezza della scena
• Psicologico: specifico addestramento per il personale sanitario che si occupa dell'emergenza; debriefing per riesaminare ogni situazione + supporto per affrontare, competenza relazionale ed emozionale
• Valutazione primaria e secondaria

Valutazione primaria e secondaria

Primaria

• Problematica medica (solitamente ACC):
• A: Airways (pervietà delle vie aeree)
• B: Breathing (respiro)
• C: Circulation (valutazione del circolo, attività cardiologica ed eventuali emorragie)
• D: Defibrillation
• Problematica traumatologica:
• A: Airways + immobilizzazione rachide
• B: Breathing
• C: Correzione di aritmie e correzione ipovolemia
• D: Deficit neurologici
• E: Svestizione e protezione termica

Secondaria

Inizia dopo la stabilizzazione della vittima nella valutazione primaria.

• Problematica medica:
• ABCD considerando trattamenti più avanzati e cercando di identificare e trattare le cause reversibili.
• D: Diagnosi differenziale
• Problematica traumatologica:
• Esame testa-piedi
• Immobilizzazione fratture e colonna
• Raccolta anamnesi
• Raccolta dati dinamica

Teamwork

• Effettuare più interventi in contemporanea
• Suddividere i compiti dei membri del team
• Comprendere bene il proprio ruolo e quello degli altri

Per prevedere: quali azioni saranno intraprese successivamente e come comunicare/lavorare come membro del team.

Prevenire gli errori!

• Stanchezza
• Non conoscenza
• Incapacità ad usare la strumentazione
• Inesperienza
• Errore dell'operatore (non conoscere la strumentazione a propria disposizione, mancata conoscenza dei farmaci)

Come organizzare il team

Team leader:

• Organizza il gruppo
• Supervisiona le attività dei singoli membri
• Supporta i membri del team
• Favorisce la comprensione
• Si concentra sull'assistenza globale del paziente

Membri del team:

• Consapevoli dei ruoli assegnati
• Preparati ad adempiere alle responsabilità del proprio ruolo
• Ben addestrati nelle competenze di rianimazione
• Ben informati sugli algoritmi
• Determinati ad ottenere risultati positivi

Comunicazione efficace

Comunicazione a circuito chiuso

Il team leader dà indicazioni precise ad un preciso membro del team. Il membro del team che riceve l'indicazione e la fa deve dare risposta chiara e precisa di averla fatta.

Messaggi chiari

Parole e toni. Una comunicazione poco chiara causa ritardi o errori.

Ruoli e responsabilità precise:

• Vie aeree
• Monitor/defibrillatore
• Compressioni
• EV/farmaci
• Osservatore/registratore

Consapevolezza dei propri limiti

Ogni membro deve essere consapevole delle proprie capacità e dei propri limiti. Se ci si trova in difficoltà bisogna comunicarlo al gruppo. Non bisogna mai provare o sperimentare nuove competenze nelle situazioni di emergenza.

Condivisione delle conoscenze e interventi costruttivi

Aiutare il team leader a riconoscere segni/sintomi del paziente e a trovare le cause reversibili.

Rivalutazione e riepilogo

Monitorare e rivalutare (stato del paziente, interventi eseguiti e la loro efficacia).

Triage

Metodologia usata in tutto il mondo per determinare, grazie ai segni e ai sintomi, quale deve essere la rapidità di risposta alle problematiche di un paziente. È svolto dall'infermiere.

1. "Percorso decisionale dinamico, basato sull'attuazione di un processo metodologico scientifico, capace di stabilire il grado di presunta gravità clinica presente in un soggetto, identificabile mediante l'utilizzo di un sistema di codifica indicante la priorità assistenziale"
2. "Il triage è quell'insieme di azioni svolte durante l'accoglienza dei pazienti che accedono al PS, che tendono a identificare la gravità clinica presunta e conseguentemente a stabilire la priorità d'intervento"

Fasi del triage

1^a fase: definizione dell'emergenza sulla base dei segni e dei sintomi per determinarne la priorità.

2^a fase: effettuo un'anamnesi aggiuntiva e rilevo i PV in base alle problematiche rilevate (cosa è emergente/urgente???).

Codici di triage

• Codice rosso (assoluta urgenza): molto critico, pericolo di vita, priorità assoluta, accesso immediato alle cure e intervento tempestivo.
• Codice giallo (pericolo): mediamente critico, presenza di rischio evolutivo, possibile pericolo di vita.
• Codice verde (intervento differibile): poco critico, assenza di rischi evolutivi e pericolo di vita, prestazioni differibili.
• Codice bianco (non urgente): non critico, pazienti non urgenti, possono essere visitati dal MMG e tali prestazioni sono soggette a pagamento del ticket.

Tipologia di triage

Extraospedaliero

Stabilire priorità di trattamento. Stabilire le priorità di trasporto e la destinazione.

Fase della centrale operativa

Acquisizione di informazioni generali (intervista telefonica):

• Dove si è verificata l'urgenza?
• Qual è il numero di telefono da dove chiama? (se il sistema operativo non riesce ad acquisire autonomamente questa info)
• Qual è il problema? (mi dica esattamente cosa è successo)
• Quante persone sono ferite/malate?
• Quanti anni ha il paziente?
• È cosciente?
• Respira?
• Ha dolore?
• È maschio o femmina?

Attribuzione del codice di priorità.

Fase territoriale

Stato della coscienza, FR, saturazione O₂ arterioso, FC, PA, altre info.

• India 4: deceduto
• India 3: paziente con compromissione delle funzioni vitali
• India 2: soggetto affetto da forma morbosa grave
• India 1: soggetto affetto da forma morbosa di grado lieve
• India 0: soggetto che non necessita di intervento

Intraospedaliero

• Riconoscimento dei S/S e del problema principale del paziente.
• Identificare l'area di trattamento più appropriata.
• Assicurare un'assistenza adeguata.

Requisiti del triage:

• Rapidità: tempo di esecuzione breve
• Sensibilità: identificazione precoce dei pazienti potenzialmente critici
• Specificità: identificazione della criticità e del problema principale per cui il paziente accede
• Logistica: organizzazione con adeguato utilizzo di risorse nel rispetto dei tempi e di standard gestionali

Maxiemergenze

Stabilire le priorità di trattamento. Stabilire le priorità di trasporto e la destinazione di chi ha più probabilità di sopravvivere.

Tre raccomandazioni riguardanti l’esecuzione del triage:

• Metodo di triage da utilizzare è lo START
• Il materiale con cui viene effettuato deve avere criteri di facile visibilità, resistenza agli eventi atmosferici e in quantitativi adeguati
• Deve essere eseguito in 4 momenti della catena dei soccorsi: sul sito dell’evento, al PMA in entrata, al PMA in uscita, all’ingresso in ospedale

Sweeping triage

Triage che prevede al massimo il codice rosso con lo scopo di inviare immediatamente i casi più urgenti verso il PMA. Obiettivo: evitare la morte per dissanguamento o soffocamento e individuare rapidamente e facilmente le vittime da trasferire prioritariamente al PMA.

Protocollo START (Simple Triage And Rapid Treatment)

Iniziale selezione dei feriti che riescono a camminare. Rilevazione delle funzioni vitali nell'ordine B C D per distinguere fra urgenza assoluta, relativa e decessi. Se il paziente è pediatrico si applica il protocollo JumpSTART.

Codice colore

• Rosso: alterazione delle funzioni vitali in atto
• Arancione: funzioni vitali non alterate in atto ma possibile rapida evoluzione, il paziente è considerato ad alto rischio evolutivo
• Giallo: funzioni vitali non alterate in atto ma possibile rapida evoluzione, o possibile danno d'organo, il paziente è considerato a basso rischio evolutivo
• Verde: non alterazioni delle funzioni vitali e non rischio evolutivo, grave stato di sofferenza
• Bianco: non alterazioni delle funzioni vitali e non rischio evolutivo, non stato di sofferenza

C/C rosso

Identificazione dei pazienti con alterazioni in atto di 1 o più funzioni vitali.

• Frequenza e qualità del respiro
• AVPU
• Cute pallida e sudata, fredda, cianotica/marezzata

A: non necessariamente orientato S/T o neurologicamente normale.

V: non completamente sveglio, risponde solo a stimoli verbali.

P: difficoltà a reagire, risponde solo agli stimoli dolorifici.

U: completamente privo di coscienza, nessuna risposta.

Quale risposta operativa?

• Assistenziale
• Diagnostica (PV, monitor, EGA)

Distress respiratorio

Devo guardare come respira il paziente e sentire se ci sono rumori respiratori. È utile verificare che il paziente sia in grado di parlare e respirare insieme. ≠(distress respiratorio dispnea)

Segni di shock

Meccanismi fisiopatologici dello shock:

• Aumento della frequenza cardiaca
• Vasocostrizione a livello periferico che provoca: cute pallida e fredda (mani, piedi, volto, gambe e braccia), sudore (palpebra e sopra il labbro superiore)

Il paziente cianotico

Periferica: bassa portata cardiocircolatoria, ostruzione arteriosa/venosa, vasocostrizione, saturazione e PO₂ arteriosa normale.

Centrale: mescolanza venoso-arteriosa, insufficiente ossigenazione a livello polmonare, emoglobina anormale, policitemia, saturazione e PO₂ arteriosa ridotta.

C/C arancione

Identificazione dei pazienti a rischio di sviluppare rapidamente un'alterazione delle funzioni vitali (alto rischio - paziente urgente).

1. Identificare il problema principale
2. Identificare le priorità di rischio

Problemi cardine: dispnea, sincope, cardiopalmo (problemi maggiori + fattori di rischio) → problematiche urgenti ma che si sono risolte. Prima di tutto effettuare una valutazione dello stato emodinamico del paziente (monitor + reperisco accesso venoso + O₂ tp).

Dispnea

Episodio dispnoico riferito e già regredito.

Razionale (può essere espressione di gravi patologie):

• Cardiache (SCA, aritmie, pericardite,…)
• Vascolari (embolia polmonare)
• Respiratorie (angioedema, asma, BPCO, polmoniti)
• Metaboliche (anemia, acidosi metabolica)
• Neuro muscolari (ipokaliemia, tetano,…)

Sincope

Perdita di coscienza completa a rapida risoluzione o associata a convulsioni. Senso di imminente perdita di coscienza (presincope), spesso associata a pallore e sudorazione.

Razionale: Quando non scatenata da un'attività elettrica anomala (epilessia) solitamente rappresenta la conseguenza di un difetto di perfusione che può dipendere da: cause non rilevanti (sincope neuro mediata), gravi patologie di origine cardiovascolare/da lesione cerebro vascolare acuta, inziale acuta ipovolemia.

Cardiopalmo

Irregolarità del battito cardiaco (avvertita dal paziente). Rilevata alla palpazione del polso, da parte del paziente o di un sanitario. Registrata con esame ECG od Holter. Riferita scarica ICD.

Razionale rappresenta un'emergenza quando:

• Comporta impegno emodinamico (+ segni di shock)

Sono provocate da:

• Cardiopatia ischemica/aritmogena
• Embolia polmonare
• Sindrome emorragica acuta
• Intossicazione

Dolore toracico

Dolore in atto o recente, di origine non traumatica, localizzato in una sede compresa dalla punta del naso all'ombelico non motivato da evidenti cause locali.

Razionale: rappresenta un'emergenza sanitaria perché può essere espressione di patologie a rischio di shock o arresto cardiocircolatorio: SCA, rottura/dissezione aortica, embolia polmonare, pneumotorace, pericardite.

Fattori di rischio

• Età 40/45 anni
• SCA: Nota cardiopatia ischemica, diabete, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, obesità, familiarità, assunzione cocaina, tabagismo
• Dissezione aortica: Aneurisma aortico noto, ipertensione, sindrome di Marfan
• Embolia polmonare: TVP, allettamento, recente intervento chirurgico, gravidanza e puerperio, terapia estroprogestinica, viaggi lunghi

Sintomatologia tipica:

• Usuale localizzazione del dolore miocardico ischemico: torace e braccio SX
• Sedi meno frequenti del dolore miocardico ischemico: lato destro, mascella, epigastrio, dorso

Dolore addominale e alla schiena

Dolore in atto o recente addominale o alla schiena, non correlato a trauma.

Razionale: rappresenta un'emergenza sanitaria solo nei soggetti portatori di aneurisma dell'aorta addominale.

Fattori di rischio:

• Noto aneurisma dell'aorta addominale
• Dolore testicolare
• Donna monovarica

Cefalea

Dolore al capo, non di origine traumatica, escluso quello in sede auricolare, orbitaria, sottorbitaria o facciale.

Razionale: rappresenta un'emergenza sanitaria se:

• Suggestiva di un'emorragia subaracnoidea
• Danno cerebrale strutturale con ipertensione endocranica
• Suggestiva di preeclampsia

Fattori di rischio:

• Insorgenza improvvisa e violenta
• Associata a disturbi neurologici e/o psichici
• 3^o trimestre di gravidanza
• Occhio secco e dolente

Disturbi neurologici

Presenza di uno o più dei seguenti disturbi, di vista, di parola, di motilità/sensibilità non causati da eventi traumatici:

• Afasia/disartria
• Diplopia/altri disturbi del visus
• Paresi
• Parestesie/insensibilità

Razionale: dipendono frequentemente da un danno cerebrale, metabolico o strutturale.

Fattori di rischio:

• Associati a cefalea o disturbi psichici
• Da meno di 4 ore, ancora in atto
• Paziente diabetico, ancora in atto

Disturbi acuti del visus

• Scotoma: area cieca del campo visivo, spesso centrale
• Amaurosi: perdita completa della vista, spesso fugace (cecità improvvisa transitoria)
• Emianopsia: perdita di parte del campo visivo, restringimento (metà nasale/metà laterale)
• Diplopia: visione sdoppiata

Disturbi psichici

Evidenza o riferimento da parte del paziente o, più spesso, di chi sta con il paziente di:

• Stato confusionale: amnesia, disorientamento spazio/tempo
• Agitazione psicomotoria: eccitazione psichica
• Alterazione del sensorio: espressa come episodi riferiti di riduzione dello stato di coscienza

Razionale: possono dipendere da malattie psichiatriche, lesioni cerebrali strutturali o metaboliche.

Fattori di rischio:

• Alterazioni comportamentali pericolose per l'incolumità del paziente stesso e degli altri
• Associati a cefalea o disturbi neurologici
• Da meno di 4 ore, ancora in atto
• Paziente diabetico, con BPCO, con cirrosi
• Nelle intossicazioni

Intossicazione

Ogni riferita assunzione o contatto (parenterale, enterale, inalatorio o cutaneo) di o con sostanze tossiche, tra cui alcol, di farmaci a dosaggio superiore a quello terapeutico.

Razionale: rappresenta un'emergenza sanitaria per 3 ordini di motivi:

1. Necessità di monitoraggio
2. Rapida decontaminazione
3. Protezione del paziente da atti di autolesionismo

Fattori di rischio:

• Disfonia/disfagia/odinofagia
• Disturbi neurologici in atto
• Disturbi psichici in atto
• Enterale < 3 ore
• Da contatto mucoso o cutaneo
• Volontaria
• Da tossici specifici

Tossici specifici: tutte quelle sostanze che sono pericolose di per sé e che impongono un monitoraggio anche se non sono ancora insorti sintomi.

Farmaci

Contatto enterale o parenterale. Barbiturici, antidepressivi, triciclici, litio, antiaritmici, digitale, teofillina, paracetamolo, salicilati, insulina, ipoglicemizzanti orali.

Gas ambientali

Contatto inalatorio/mucoso con solventi, combustibili, propellenti. Monossido di carbonio, gas industriali, fumi d'incendio.

Composti di uso agricolo o domestico

Contatto enterale e/o muco cutaneo. Caustici, tensioattivi, disinfettanti, vernici e solventi, benzine e petroli, insetticidi e pesticidi.

Funghi velenosi

Allergia

Reazioni avverse in seguito ad assunzione/esposizione a:

• Allergeni alimentari o respiratori
• Farmaci a dosi terapeutiche
• Punture d'insetto
• Eruzioni cutanee pruriginose acute o prurito acuto senza evidenti lesioni cutanee

Razionale: rappresenta un’emergenza sanitaria quando coinvolgono le vie aeree superiori, apparato bronchiale o apparato circolatorio.

Fattori di rischio:

• Disfagia/disfonia/odinofagia
• Sintomatologia cutanea ingravescente
• Storia di gravi reazioni allergiche