Ginecologia e ostetricia base

Ginecologia e ostetricia

L'ovulazione avviene sempre circa 14 giorni prima dell'ultimo giorno di ciclo, il che vuol dire che un ciclo regolare perfetto di 28 giorni ovula al 14 e uno di 60 giorni ovula al 46. Per calcolare le settimane di gravidanza si considera come giorno 1 il primo giorno di amenorrea, cioè il primo giorno dell'ultima mestruazione. Questo giorno difficilmente coincide con il giorno del concepimento, ma si usa come convenzione mondiale.

Sulla cartella clinica troveremo quindi due tipi di conti settimanali: quello dall'ultima mestruazione e quello della vera epoca gestazionale, che misuriamo con l'ecografia. Tendenzialmente, se i cicli sono regolari, queste due date coincideranno o avranno una variabilità di 4/5 giorni. Se così non fosse, la data presunta di parto si prende dall'EG calcolata con l'ultrasonografia.

Il parto

Il parto può essere per via vaginale o per via addominale (laparotomica).

Parto vaginale

• Spontaneo
• Indotto
• Operativo
  • Con ventosa o vacuum extractor (ancora utilizzato)
  • Con forcipe (si usa nel meno dello 0.5% dei casi)

Tipologie di parto

• Eutocico
• Distocico, con complicanze o materne o fetali
• Singolo
• Gemellare

La percentuale di gemelli è aumentata perché molte mamme ricorrono alla PMA (Procreazione Medicalmente Assistita). Nella PMA si impiantano più ovociti fecondati affinché almeno uno vada a termine, ma spesso è più di uno. È stata infatti introdotta la legge 140 che vieta di impiantare più di 3 ovociti fecondati nella PMA per ridurre questo fattore.

Gravidanze a rischio

Le gravidanze si distinguono in basso rischio e alto rischio. Avere una gravidanza gemellare, l'ipertensione o essere stati sottoposti a trapianti sono dei motivi che classificano di base una gravidanza come ad alto rischio.

Fattori che influenzano l'innesco del parto

• La luna
• Rapporto estrogeni e progesterone
• Distensione fibrocellule muscolari dell'utero
• Rilascio di prostaglandine
• Sostanze fetali

Quando parliamo del parto, dobbiamo considerare tre elementi:

• Canale da parto
• Corpo mobile (feto)
• Contrazioni dell'utero (forza delle contrazioni e donna che spinge)

Il feto, per passare dall'utero materno, deve superare il bacino osseo, che è unito anteriormente dalla sinfisi pubica (ossa e fibrocartilagine). Questa durante la gravidanza si allenta per rendere il bacino più ampio. Talvolta le donne in gravidanza lamentano una lombalgia, frequentemente dovuta all'allentamento di questa articolazione. Inoltre, per lo stesso motivo, anche il coccige non è fisso ma durante il parto fa un movimento di retropulsione. Il feto, avendo le ossa del cranio non suturate, passando nei diametri più stretti, provoca un avvicinamento delle ossa. Assume una posizione necessaria per occupare meno spazio possibile: flette la testa sullo sterno, mantiene le braccia conserte e le gambe raccolte anteriormente. Se il feto non ha questa posizione, si ricorre al parto cesareo.

Struttura del bacino

Il bacino, per comprendere il parto, si distingue in: piano superiore, medio e inferiore. L'espulsione del feto la possiamo dividere in 6 step:

• Riduzione e impegno della parte presentata
• Progressione
• Rotazione interna
• Disimpegno della PP (parte presentata)
• Restituzione o rotazione esterna
• Espulsione totale

Per riduzione (1) intendiamo la riduzione del diametro della testa fetale. L'impegno (1) della PP è quando il maggior diametro nel bacino (diametro trasverso); la progressione (2) è l'avanzamento attraverso il canale del parto finché non si blocca per passare al piano medio, dove il diametro maggiore non è il trasverso ma l'anteroposteriore, con conseguente rotazione interna (3). Alla fine della rotazione, l'occipite del feto si trova al di sotto della sinfisi pubica, poi c'è il disimpegno della PP (4) dove la testa potrebbe uscire del tutto. Al disimpegno della testa coincide la rotazione esterna (5), o restituzione, dove il bambino è già parzialmente fuori ed effettuerà un movimento opposto alla rotazione interna per liberare le spalle, infine l'espulsione totale (6), che avviene con una dilatazione uterina di circa 10 cm.

Presentazione del bambino

• Cefalica
  • Occipitale
  • Di faccia (dovuta a rotazione sacrale)
• Podalica
• Di spalla

Per quanto riguarda le contrazioni, dobbiamo ricordare che hanno diverse intensità nelle diverse zone dell'utero. Se così non fosse, l'utero farebbe morsa per il bambino e non potrebbe uscire. Le contrazioni sono quindi sincrone, ma di diversa intensità. L'inizio del travaglio è caratterizzato da contrazioni ogni mezz'ora e si arriva al parto quando sono ogni tre minuti, la contrazione dura in ogni caso massimo un minuto. Nella dilatazione della primipara si cresce di circa 1 cm l'ora, quindi il travaglio dura sulle 10-12 ore (i primi 5 cm leggermente più di un'ora a cm e negli ultimi 5 leggermente meno di un'ora a cm).

Quando la dilatazione arriva a circa 10 cm, il sacco si rompe ed esce il liquido amniotico, due tazze piene di liquido a 37°, inodore ed incolore. Il liquido può essere tinto quando il feto è in sofferenza e prende un colore verde caratteristico del meconio del bambino. Questo perché il feto appena entra in sofferenza costringe l'intestino ed esce il meconio. Dal tipo di verde possiamo capire quanto tempo fa è stato in sofferenza circa.

Al momento dell'espulsione, la mamma effettua un respiro chiamato torchio addominale, che serve per tenere il diaframma fermo mantenendo l'avanzamento, ovviamente il tutto inconsciamente. Nasce, si fa il clampaggio del cordone, e poi deve uscire la placenta. Infatti, il parto è composto da: espulsione fetale, espulsione della placenta. Questa pesa mezzo chilo circa ed è molto piccola rispetto al feto. 10-20 minuti dopo aver espulso il feto ci sono di nuovo contrazioni molto leggere e indolore, infatti è morbida, si ha la sensazione di espellere un coagulo. Se dopo mezz'ora questa non è stata espulsa e la donna perde sangue, si fa lo scollamento manuale di placenta. Fino a 2 ore dopo il parto, la donna deve rimanere in sala.