Fisioterapia e professioni sanitarie - Appunti di medicina interna

Percorso diagnostico terapeutico sulla prevenzione e cura della malattia renale cronica

Il nefrologo è un medico specializzato in nefrologia, ossia una branca della medicina interna che si occupa di malattie renali: tra queste la malattia renale cronica rappresenta la più trattata.

Anatomia del rene

• Il rene è un organo dell’apparato uropoietico.
• Nell’organismo i reni sono due: tuttavia esistono alcuni soggetti che hanno un solo rene. Tale condizione deriva dal fatto che nei primi mesi gestazionali i reni sono attaccati: il distaccamento tra i due reni avviene circa al 4-5 mese di gravidanza. Nel caso in cui i due reni non si dividano si ha quello che è chiamato rene a ferro di cavallo: tale condizione non ha nessuna grave conseguenza funzionale.

Il rene è costituito da molti nefroni che rappresentano le unità anatomo-funzionali dell’organo. Il nefrone è costituito dal corpuscolo renale e dal tubulo renale.

Corpuscolo renale

• Struttura sferica
• Costituita da una capsula glomerulare, una camera a forma di coppa e una rete capillare, detta glomerulo.
• Nel glomerulo avviene la filtrazione del sangue.

Tubulo renale

• Lungo condotto tubulare che inizia a livello del corpuscolo renale.
• Si svuota nel dotto collettore, un sistema che trasporta il fluido tubulare via dal nefrone.
• Composto da: tubulo contorto prossimale (tcp), ansa di Henle e tubulo contorto distale (tcd).
• I segmenti tubulari del nefrone sono responsabili di:
  • Riassorbimento delle sostanze organiche utili contenute nel filtrato;
  • Riassorbimento di più dell’80% dell’acqua del filtrato;
  • Secrezione all’interno del filtrato di rifiuti persi al momento della filtrazione.

I reni ricevono il 20-25% della gittata cardiaca totale, giungono al rene 1200-1500 ml di sangue al minuto.

1. Il sangue arriva al glomerulo tramite un’arteriola afferente e si allontana tramite un’arteriola efferente.
2. Nel glomerulo il sangue viene filtrato.
3. Il filtrato glomerulare passa nel tubulo contorto prossimale, poi nell’ansa di Henle e successivamente nel tubulo contorto distale.
4. Il tubulo contorto distale riversa il filtrato nel più vicino dotto collettore, che porta il fluido nella pelvi renale.
5. Dalla pelvi renale poi il fluido si sposta nei tratti successivi dell’apparato urinario (ureteri, vescica e uretra) che hanno il compito di trasportare, accumulare ed eliminare l’urina.

Fisiologia renale

Dunque a livello del nefrone avvengono:

• Filtrazione glomerulare
• Riassorbimento tubulare
• Secrezione tubulare

• Se siamo in una condizione di volumi espansi non c’è alcuna necessità di trattenere e il tubulo predilige la secrezione.
• Quando siamo in una condizione di disidratazione prevale invece il riassorbimento.

Funzioni del rene

Il rene ha molte funzioni: il venire meno di una di queste funzioni rappresenta quella che viene chiamata insufficienza renale.

• Regolazione del bilancio dell’acqua e degli elettroliti (Na⁺, K⁺).
  • I reni si occupano di regolare il volume dell’urina in relazione alle condizioni dell’organismo. Il volume normale di urina si attesta intorno ai 1000-2000 ml/die: il range è ampio perché ci sono soggetti che bevono di più e soggetti che bevono di meno.
  • Il peso corporeo è indice di un buon funzionamento dei reni: mi dice se ho un bilancio idrosalino ottimale.
  • La concentrazione di sodio normale è intorno ai 140 mmol/L: il sodio è il principale elettrolita dell’ambiente extracellulare.
  • La concentrazione del potassio è intorno a 4 mmol/L: il potassio è il principale elettrolita dell’ambiente intracellulare.
  • Il rene regola queste concentrazioni in maniera molto fine per fare in modo che tutte le funzioni cellulari e tissutali vengano mantenute.
  • Nel caso di patologia renale il bilancio dell’acqua e degli elettroliti viene alterato.
  • È possibile riscontrare un aumento ingente del volume urinario che chiamiamo poliuria: volume urinario maggiore di 2500 ml/die.
  • Oppure possiamo avere una riduzione del volume urinario che chiamiamo oliguria: volume urinario inferiore a 400 ml/die.
  • Se poi il volume urinario scende a 100 ml/die avremo l’anuria.
• Depurazione dai prodotti metabolici di rifiuto (urea, creatinina, acido urico)
  • L’urea, la creatinina e l’acido urico rappresentano i bio-markers di insufficienza renale: se all’esame del sangue riscontro la presenza di tali sostanze avrò insufficienza renale.
• Depurazione di prodotti chimici estranei (farmaci, insetticidi, additivi alimentari)
  • I reni sono responsabili della clearance ossia della depurazione da sostanze estranee.
  • Se si ha un’insufficienza renale occorre prestare attenzione nell’assunzione di farmaci in quanto si può avere nefrotossicità. Inoltre, è bene non fare eccessivo uso di cibi conservati, i quali possiedono molti additivi. Normalmente gli additivi vengono eliminati dal rene ma in caso di insufficienza renale questa funzione viene meno.
• Regolazione della produzione delle emazie (EPO)
  • Il rene ha delle funzioni endocrine.
  • L’ormone eritropoietina regola l’eritropoiesi ossia la produzione di globuli rossi.
  • Se non si ha sufficiente produzione di eritrociti si ha l’anemia.
• Regolazione della pressione arteriosa (sistema renina – angiotensina – aldosterone)
  • Il rene oltre a produrre eritropoietina produce la renina: questa fa parte di un sistema complesso per la regolazione della pressione arteriosa la quale ci permette di sopravvivere in posizione eretta. I rettili, ad esempio, non possiedono questo sistema e infatti non sono in grado di mantenere una postura eretta.
• Regolazione dell’equilibrio acido-base (H⁺, HCO³)
  • Tale funzione viene eseguita dal rene insieme al polmone.
  • Il valore normale di pH corporeo, fondamentale per la sopravvivenza, è mantenuto grazie all’equilibrio acido-base.
• Regolazione del metabolismo Ca-P-PTH-vitamina D
  • Il rene si occupa della regolazione dei metaboliti minerali: calcio, fosfato, paratormone e vitamina D.
  • Il rene è fondamentale nella produzione di vitamina D in quanto sintetizza un enzima (1alpha-idrossilasi) che converte la vitamina D inattiva (colecalciferolo) in vitamina D attiva (calcitriolo).

Il rene dunque ha molte funzioni fondamentali per la salute dell’organismo: la patologia renale causa una patologia endocrina, cardiovascolare, polmonare, scheletrica e quindi una patologia sistemica. Se il rene non funziona non funziona neanche l’intero sistema, l’organismo.

Nefropatie mediche

• Malattie dei glomeruli: glomerulopatie
• Malattie dei tubuli: tubulopatie
• Malattia dell’interstizio (l’interstizio fa sì che il rene sia un organo parenchimatoso): interstiziopatie
• Malattie dei vasi: vasculopatie

Sindromi nefrologiche principali

• Insufficienza renale acuta: perdita delle normali funzioni renali che avviene velocemente, in ore o giorni.
• Insufficienza renale rapidamente progressiva: perdita delle normali funzioni renali che avviene in un periodo di settimane, mesi.
• Insufficienza renale cronica: perdita delle normali funzioni renali che avviene in un periodo superiore ai 3 mesi.
• Sindrome nefritica acuta: infiammazione del glomerulo che si manifesta con sangue nelle urine (ematuria).
• Sindrome nefrosica: infiammazione del glomerulo che si manifesta con proteine nelle urine (proteinuria)
• Alterazioni urinarie asintomatiche (o isolate): alterazione che si manifesta con minime quantità di sangue e proteine nelle urine. Il soggetto deve essere sorvegliato.
• Ostruzione della via escretrice: dovuta a calcolosi renale o a tumori.
• Infezione del rene e delle vie urinarie: pielonefrite e cistite
• Difetti del trasporto tubulare: non permettono il normale riassorbimento e l’escrezione di acqua e elettroliti a livello tubulare.
• Ipertensione arteriosa: è una patologia renale!
• Nefrolitiasi: calcolosi renale. Colpisce attraverso una manifestazione classica che è la colica renale circa l’8% della popolazione mondiale.

Come misurare la funzione renale?

Insufficienza Renale: riduzione della capacità dei reni di espletare le specifiche funzioni (escretoria ed endocrina).

Per capire se siamo in presenza di insufficienza renale andiamo a osservare alcuni parametri:

• Creatininemia (concentrazione di creatinina nel plasma)
• Creatinina nelle urine

Questi dati però sono insufficienti:

Equazione di Cockroft and Gault

GRF = filtrato glomerulare

• L’equazione può risultare risolutiva nella diagnosi di insufficienza renale: infatti da laboratorio ho il valore di creatinina sia nelle urine che nel plasma.
• Tuttavia, c’è un problema: il volume di urina nell’unità di tempo è una variabile indipendente dal laboratorio. Tale variabile infatti dipende dal soggetto: il paziente potrebbe non raccogliere tutte le urine delle 24h.

Come orientarsi dunque nel campo dell’insufficienza renale?

Classificazione

È utile anzitutto classificare l’insufficienza renale in base a un criterio temporale:

• Insufficienza renale acuta (IRA): si manifesta in ore o giorni e rappresenta una condizione reversibile.
• Insufficienza renale cronica (IRC): si manifesta in mesi o anni e rappresenta una condizione irreversibile.

Concetti base nel campo dell’insufficienza renale

• Creatininemia
• Clearance della creatinina
• Filtrazione glomerulare

Analisi laboratoristiche della funzione renale

• Misura del filtrato glomerulare (GFR)
  • Clearance creatinina plasmatica
• Analisi della funzione tubulare
• Esame delle urine
  • Aspetto
  • pH
  • Proteine
  • Peso specifico e osmolarità
  • Glucosio
  • Sedimento urinario

Relazione tra la creatininemia e il filtrato glomerulare

• Sulle ordinate abbiamo la creatinina (mg/dl) che va da 1 che è il valore normale di laboratorio a 9. Al crescere del valore si ha insufficienza renale. La creatinina subisce variazioni in base a molti fattori: età, etnia, sesso…
• Sulle ascisse abbiamo la clearance dell’inulina: noi non produciamo inulina, la introduciamo soltanto. Essa è filtrata dal glomerulo: non viene rimaneggiata dal tubulo, non è né secreta né riassorbita. Tale valore mi dà per cui con certezza la misura della funzione renale (normale se superiore a 100).
• Ogni punto viola è un soggetto. Se la creatinina sale a valori superiori a 2 allora siamo di fronte a insufficienza renale. Dunque tutti i punti viola sopra il due sono da considerare pazienti con insufficienza renale.
• Se però il valore si attesta tra 1 e 2 non possiamo essere sicuri di essere di fronte a insufficienza renale: i punti viola che si trovano tra i valori di creatinina 0 e 2 sono moltissimi e si estendono da un valore 20 di clearance inulina (che indica insufficienza renale) a un valore di 100-120 (che indica funzione renale normale) fino anche a 160-180.

Effetti della massa muscolare sulla creatinina serica

In figura i cilindri rappresentano il livello di creatinina. Il soggetto si presenta con una certa massa muscolare e con un valore di creatinina normale (cilindro 1). Sei mesi dopo lo stesso soggetto si ripresenta con una massa muscolare identica ma con un valore di creatinina molto più alto (cilindro 2): il paziente ha insufficienza renale. Se lo stesso soggetto si ripresentasse 6 mesi dopo con una massa muscolare aumentata e il valore di creatinina aumentato (cilindro 3) ciò non indicherebbe un’insufficienza renale. Se invece lo stesso soggetto si ripresentasse 6 mesi dopo con una massa muscolare ridotta ma un valore di creatinina aumentato (cilindro 4) allora ciò indicherebbe con certezza un’insufficienza renale.

Dunque: il valore di creatinina (creatininemia) di per sé non è rappresentativo dell’insufficienza renale ma è da correlare alle condizioni del soggetto (età, sesso, peso, etnia, gravidanza …).

• Età, peso, sesso e etnia sono tutte variabili che influiscono sulla massa muscolare che come abbiamo visto fa variare il valore della creatinina.
• Durante la gravidanza la creatinina deve avere un valore basso in quanto vi è un’espansione di volume e quindi una diluizione della creatinina.

Negli anni i vari calcolatori sono stati impostati per tenere conto di tutte le variabili nel valutare se c’è o meno insufficienza renale. Se l’insufficienza renale non viene curata si arriva al suo stadio più avanzato: insufficienza renale cronica terminale (ESRD End Stage Renal Disease). L'insufficienza renale terminale è la fase finale della IRC. In questa fase resta soltanto il 10-15% di funzione renale.

Le conseguenze:

• Accumulo di urea e altre scorie metaboliche -> Danno a organi e tessuti. Senza trattamenti: coma e morte
• Ritenzione eccessiva di liquidi e ipertensione -> Scompenso cardiaco congestizio, congestione polmonare, encefalopatia.
• I reni non sono più in grado di sostenere le funzioni vitali -> Senza la dialisi o il trapianto renale, il paziente muore.

Stadi della malattia renale cronica

Lo stadio 3 è oggi suddiviso in due gruppi:

• 3A (filtrato glomerulare da 45 a 60)
• 3B (filtrato glomerulare da 30 a 45)

Epidemiologia

Malattia renale cronica negli USA: La malattia renale cronica colpisce l’11% della popolazione statunitense! I primi tre stadi rappresentano una grossa percentuale mentre lo stadio 4 e 5 rappresentano una fetta più piccola di casi di insufficienza renale.

Questo dato può essere letto in due modi:

• La maggior parte dei pazienti si ferma agli stadi iniziali (visione ottimistica)
• I pazienti che raggiungono gli ultimi stadi hanno un alto rischio di morte (visione pessimistica).

La seconda lettura rappresenta la verità.

Scala di rischio

Al ridursi del filtrato glomerulare e all’aumentare della proteinuria (presenza di albumina nelle urine) aumenta il rischio di morte.

Progressione della malattia renale cronica

Stadio 1

Nefropatia con FG normale (> 90 ml/min/1.73 m²)

Diagnosi e trattamento della nefropatia di primo stadio

• Anamnesi, esame clinico
• Esame urine, urinocoltura
• Creatinina, azoto, acido urico
• Esame emocromocitometrico
• Glicemia, colesterolo, trigliceridi, protidemia
• Sodio, potassio, calcio, fosforo, bicarbonato
• Ecografia reni e vescica
• Fundus oculi, ECG

Fisiopatologia progressione nefropatia

Come progredisce la malattia renale? Il danno renale riduce la massa nefronica, ossia il numero di cellule funzionanti, e causa ipertensione glomerulo-capillare. Ciò porta ad un aumento della permeabilità glomerulare e per cui alla possibilità che vengano filtrate proteine plasmatiche, dando proteinuria. Il tubulo cerca di riassorbire tali proteine e questo causa infiammazione che dà fibrosi e quindi un danno renale.

Stadio 2

Nefropatia con lieve FG (89-60 ml/min/1.73 m²)

Valutazione e rallentamento della progressione con il trattamento dei fattori di rischio

• Controllo ipertensione
  • Mantenere Pressione Arteriosa < 130/80 mmHg
  • Farmaci: ACE inibitori e/o inibitori AT1
• Controllo glicemico (nel soggetto diabetico)
• Patologie cardiovascolari
• Evitare sostanze nefrotossiche
• Consulenza dietetica e obesità

La riduzione di tali fattori di rischio permette di rallentare la progressione della malattia renale.

Sopravvivenza nell’IRC terminale

Dati calcolati sulla base della popolazione adulta di sesso maschile in età compresa tra i 55-64 anni. La prospettiva di vita per un normale sessantenne è di circa vent’anni. La prospettiva di vita per un paziente sessantenne con insufficienza renale allo stadio terminale è di cinque anni. Se noi interveniamo nei primi stadi di malattia possiamo aumentare la prospettiva di vita del soggetto.

Cause dell’insufficienza renale cronica

Le principali cause di insufficienza renale cronica sono:

• Diabete mellito
• Ipertensione arteriosa
• Glomerulonefriti
• Rene policistico: malattia genetica ereditaria a carattere dominante.

Screening test raccomandati ai pazienti a rischio di insufficienza renale cronica

• Dosare la creatinina per stimare il filtrato glomerulare
• Esame delle urine
• Controllare la pressione arteriosa
• Microalbuminuria o proteinuria
• Controllare la glicemia

Controlli sui pazienti con insufficienza renale

Il filtrato glomerulare GFR esprime la frazione di filtrazione residua del rene. Nel soggetto sano il filtrato glomerulare è di 120-100 ml/min. Dunque: al ridursi del filtrato glomerulare aumenta il numero di controlli.

Alcuni dati

Sono stati fatti degli studi: in Italia e in altri paesi. La prevalenza della malattia renale cronica varia dal 7% al 13%. In Italia siamo intorno all’8%. La prevalenza è maggiore nei maschi: negli stadi iniziali di malattia è meno prevalente nei maschi mentre in quelli finali lo è di più.

Esame delle urine

È un esame semplice e poco costoso che si effettua attraverso uno stick. Si tratta di un esame quantitativo e qualitativo.

Come si fa?

• Effettuare una corretta igiene intima prima della raccolta del campione.
• Raccogliere il mitto intermedio della prima minzione.