Farmaci per la terapia del dolore: oppioidi

La nocicezione

La nocicezione è il meccanismo con cui uno stimolo doloroso viene trasmesso dalla periferia al SNC mediante un circuito trisinaptico: lo stimolo attiva nocicettori periferici, i cui neuroni afferenti inviano lo stimolo alle CP del MS e dal MS lo stimolo raggiunge il talamo e poi la corteccia (via ascendente del dolore).

Vie discendenti del dolore

Il mesencefalo inibisce il dolore. I neuroni della sostanza grigia periacqueduttale (PAG) ricevono afferenze dalla corteccia, dal talamo, dall'ipotalamo e proiettano ai nuclei della formazione reticolare nel bulbo, tra cui il nucleo del rafe magno. Da qui partono fibre discendenti che arrivano nelle CP del MS e modulano il dolore mediante due sistemi:

• Sistema del "gate control": nella sostanza gelatinosa del CP del MS avviene il "gate control" degli stimoli dolorosi in arrivo. In questo sistema sono coinvolti:
  • Fibre di piccolo calibro (Aδ e C), amieliniche a conduzione lenta, che trasmettono stimoli dolorosi.
  • Fibre di grosso calibro (Aβ), che trasmettono stimoli non dolorosi (es: stimoli meccanici).
  • Interneurone encefalinergico inibitorio: blocca la trasmissione dello stimolo doloroso ai centri superiori. Le fibre Aβ attivano l'interneurone encefalinergico inibitorio; invece, le fibre Aδ e C inibiscono l'interneurone encefalinergico inibitorio, che quindi non può bloccare la trasmissione dello stimolo doloroso ai centri superiori. Quindi, se prevale l'azione delle fibre Aβ, non si percepisce dolore, mentre se prevale l'azione delle fibre Aδ e C, il dolore viene percepito.
• Sistema delle vie discendenti inibitorie: La 5HT e la NA, rilasciate rispettivamente dal nucleo del rafe magno e dal locus coeruleus al CP del MS, attivano gli interneuroni encefalinergici inibitori situati nella sostanza gelatinosa, i quali rilasciano encefalina (oppioide endogeno). L'encefalina si lega ai recettori oppioidi e svolge due azioni: inibisce direttamente i neuroni delle CP del MS che trasportano lo stimolo al talamo; oppure diminuisce il rilascio di neurotrasmettitori eccitatori (glutammato, sostanza P) dalle terminazioni presinaptiche delle fibre Aδ e C con conseguente blocco della conduzione dello stimolo doloroso da MS al talamo (via ascendente).

Classificazione del dolore

Il dolore può essere classificato in base alla durata in:

• Dolore acuto: dolore transitorio che scompare quando la lesione guarisce. Trattamento di breve durata con FANS o oppioidi in base all'intensità del dolore.
• Dolore cronico: si presenta a intervalli regolari o persiste da molto tempo (> 6 mesi) ed è una vera e propria malattia. Può essere benigno (non associato a tumori) e richiede l'utilizzo per lungo tempo di FANS e talvolta di antiepilettici o antidepressivi. Si sta valutando l'uso di oppioidi quando la terapia non risponde ai FANS; oppure da cancro (associato a tumori) che in base all'intensità può essere trattato prima con FANS, poi oppioidi deboli e poi oppioidi forti. Trattamento limitato nel tempo.

Il dolore può essere classificato in base alla fisiopatologia in:

• Dolore nocicettivo: in base alla localizzazione dei nocicettori attivati dalla lesione tissutale, può essere classificato in somatico (nocicettori situati nei tessuti superficiali come la cute o nei tessuti profondi come ossa, articolazioni, muscoli) e viscerale (attivazione di nocicettori situati negli organi interni).
• Dolore neuropatico: si ha una lesione o una patologia del SNP (dolore periferico come nevralgia, neuropatia diabetica, danni nervosi causati da chemioterapia) o del SNC (dolore centrale causato per es. da ischemica cerebrale, sclerosi multipla). Il dolore neuropatico è un dolore lancinante di difficile localizzazione caratterizzato da iperalgesia (aumentata sensibilità al dolore) e allodinia (uno stimolo normalmente non doloroso viene percepito come doloroso). FANS e oppioidi sono poco efficaci nel dolore neuropatico, ma sono più indicati antidepressivi e antiepilettici.

Farmaci usati nella terapia del dolore

• FANS (analgesici non oppioidi: acido-acetilsalicilico, ibuprofene, Diclofenac), analgesici oppioidi e farmaci adiuvanti. In base al dolore la terapia è diversa:
• Dolore lieve con durata limitata nel tempo: FANS ± adiuvanti per un periodo massimo di 7-10 giorni.
• Dolore moderato: oppioidi deboli ± FANS ± adiuvanti, quando i FANS non sono più efficaci (a causa dell'effetto tetto).
• Dolore severo: oppioidi forti ± FANS ± adiuvanti, quando gli oppioidi deboli non sono più efficaci (a causa dell'effetto tetto).

Analgesici oppioidi

Un oppioide è una sostanza che ha effetti farmacologici simili a quelli della morfina. Sono classificati in:

• Naturali: sono gli alcaloidi contenuti nell'Oppio. I principali...