Esame di infermieristica clinica 2

Infermieristica clinica 2

Problemi relativi alla mobilità e alla meccanica corporea e interventi assistenziali

Il sistema muscolo scheletrico insieme alle articolazioni, che legano i muscoli alle ossa, insieme al sistema nervoso, centrale e periferico, che dà il comando e la coordinazione, ottengo una funzione motoria.

• Attività fisica = qualsiasi forza esercitata dai muscoli scheletrici che aumenta il dispendio energetico al di sopra del livello basale (o a riposo). (es. corsa per il pullman)
• Esercizio fisico = attività fisica organizzata, ripetitiva e ad elevata intensità. (es. palestra)
• Tolleranza all’attività fisica/esercizio fisico = l’intensità o la durata di uno sforzo fisico che un individuo riesce a sostenere. (es. se affanna per andare in bagno)
• Capacità motoria = possibilità e modalità di movimento che una persona è in grado di realizzare. (es. amputazione arto inferiore non cammina fisiologicamente)
• Mobilità = capacità di muoversi liberamente nell’ambiente, fondamentale per il mantenimento dell’autonomia. (es. deficit al braccio, ma non limitante per l’autonomia)
• Stato funzionale = la capacità di un individuo di svolgere le attività quotidiane a fronte di limitazioni derivanti da una malattia.
• Autonomia = capacità di un individuo di svolgere le attività di vita quotidiana, lavorative, legate al ruolo sociale e familiare.

Accertamento intervista (metodi e strumenti):

• Attività fisica abituale (tipo, tempi, frequenza);
• Presenza di recenti cambiamenti durante l’attività fisica. Se sì da quanto tempo e quali cambiamenti (es. allettamento da due mesi);
• Indagare insorgenza di sintomi quali stanchezza, tachipnea, tachicardia, capogiri durante lo svolgimento delle ADL (attività della vita quotidiana);
• Capire quale attività fisica provoca questi sintomi e il tempo di recupero;
• Stile di vita e tipo di lavoro (sport tempo libero o sedentario);
• Utilizzo di ausili (tipologia e modalità di impiego) (es. bastone o carrozzina);
• Aspettative e desideri legati alla mobilizzazione (es. non vuole muoversi nonostante non abbia problemi fisici).

Indagare probabili cause: patologie e fattori ambientali

• Fasi dello sviluppo;
• Integrità del sistema muscolo-scheletrico;
• Integrità del sistema nervoso;
• Presenza di dolore;
• Circolazione e ossigenazione;
• Adeguato apporto di energia;
• Trattamenti terapeutici (gessi, tutori, riposo a letto);
• Fattori ambientali (barriere architettoniche).

In ogni caso vanno garantiti i principi di privacy (vicino di letto o parente) e comfort (ambiente in cui possa sedersi, garantire un setting ideale).

Accertamento: esame obiettivo

Attraverso la valutazione della capacità motoria possiamo ottenere informazioni circa il grado di collaborazione che il paziente può offrire durante la mobilitazione. Da eseguire prima di mobilizzare il paziente, che accerto tramite l’esame obiettivo.

Per accertare la capacità motoria occorre valutare:

• Struttura e funzionalità delle articolazioni:
  • Adduzione: muovere articolazione/estremità verso la linea mediana.
  • Abduzione: allontanare articolazione/estremità dalla linea mediana.
  • Flessione/estensione: diminuire o aumentare l’angolo tra due ossa.
  • Iperestensione: movimento di estensione massima oltre l’escursione massima di un’articolazione.
  • Rotazione: ruotare l’articolazione o un’estremità attorno al suo asse.
  • Circonduzione: muovere una parte del corpo con movimento circolare.
  • Supinazione/pronazione: rotazione del palmo verso l’alto o il basso.
  • Controllare rigidità o dolore nel movimento dell’articolazione.
• Tono e trofismo muscolare:
  • Tono: resistenza muscolare rilevata alla mobilizzazione passiva di un arto (ipertono = rigido, ipotono = flaccido).
  • Trofismo: massa/dimensione/volume del muscolo (atrofismo = perdita di forza e massa muscolare, ipertrofia = aumento del muscolo).
  • Esempi di valutazione del tono muscolare:
    • Arti superiori: posizionare le mani sul braccio e sull’avambraccio del paziente e valutare la consistenza della muscolatura durante la pronazione e supinazione dell’avambraccio.
    • Arti inferiori: a paziente supino, sollevare gli arti inferiori ponendo le mani dietro le cosce. Se il tono è normale, il tallone striscia sulla superficie del letto, in caso di ipertono si solleverà il tallone.
• Forza muscolare: capacità dell’assistito di compiere e mantenere un movimento
  • Ipostenia: diminuzione della forza.
  • Astenia: mancanza o perdita della forza.
  • Esempi di valutazione della forza:
    • Testa: si chiede di sollevare la testa dal letto e mantenerla così per qualche secondo.
    • Arti superiori: si chiede di sollevare le braccia, fletterle, mettere i palmi a contatto con quelle dell’operatore e spingere verso una resistenza opposta.
    • Mani: si chiede al paziente di stringere le proprie mani.
    • Arti inferiori e addome: alla persona supina si chiede di alzare una gamba piegando il ginocchio. L’operatore posizionerà il palmo della propria mano sulla pianta del piede della persona che dovrà spingere verso una resistenza opposta. Ripetere con l’arto opposto. Alla persona in posizione supina si chiede di sollevare le gambe a ginocchio esteso, prima una volta e poi insieme o si chiede di fare il ponte.
• Sensibilità:
  • Valutare se la persona percepisce alcune zone corporee come sensibili al tatto, al dolore o alla temperatura.
• Allineamento, equilibrio e coordinazione:
  • Allineamento: posizionamento del corpo del paziente facendogli cambiare posizione regolarmente e sistematicamente.
  • Equilibrio: dato da una linea immaginaria che quando si discosta ho una perdita di equilibrio provocando instabilità o caduta del paziente.
  • Coordinazione: osservare fluidità o facendogli chiudere gli occhi e fargli toccare il naso con la punta dell’indice o anche solo mentre mangia.
• Andatura:
  • Utilizzato per descrivere la deambulazione di una persona. Può essere:
  • Normale
  • Atassica = vacillare lateralmente o indietro con base d’appoggio allargata
  • Ondeggiante = pendolarismo del tronco
  • Falciante = l’arto inferiore ha un movimento ad arco verso l’esterno. La punta del piede viene strisciata sul suolo e gli arti superiori sono appiccicati al tronco
  • Steppante = incapacità di riflettere dorsalmente il piede
  • Parkinsoniana = tronco flesso, i piedi vengono strisciati

Accertamento: strumenti

Scale per la valutazione dello stato funzionale:

• Indice di Barthel sulle ADL: valuta 10 attività di vita quotidiana con un punteggio che varia da 0 (totale dipendenza) a 100 (totale indipendenza).
• Indice di Katz sulle ADL: valuta 6 attività di vita quotidiana con un punteggio che varia da 0 (totale indipendenza) a 6 (totale dipendenza).

Diagnosi: etichette diagnostiche per problemi di mobilità e meccanica corporea

• Tolleranza all’attività fisica ridotta: condizione in cui la persona non è in grado di svolgere attività fisica ad un livello o per la durata attesa per una persona in quelle determinate condizioni.
  • Possibili cause: dolore, difficoltà a respirare, malattie neuromuscolari o cardiovascolari.
  • Paziente presenterà: difficoltà a tornare ai valori di FC precedenti all’attività entro 3-4 min, aumento eccessivo della FC e modificazioni del ritmo cardiaco, dispnea da sforzo o affanno.
• Rischio di tolleranza all’attività fisica ridotta: esempio di diagnosi per evidenziata massa muscolare ridotta.
• Rischio di sindrome da immobilizzazione
• Mobilità compromessa del letto/nella sedia a rotelle: si manifesta con diminuzione dell’escursione articolare e movimenti rallentati correlato a rigidità articolare e dolore
• Posizione eretta/Seduta compromessa
• Capacità di trasferimento compromessa
• Deambulazione compromessa
• Deficit nella cura di sé (bagno, vestirsi, alimentazione, uso del gabinetto)
• Rischio di cadute
• Rischio di lesione da pressione

Pianificazione dei risultati attesi

• Accompagnare e sostenere il paziente durante l’attività fisica e la deambulazione.
• Prevedere un piano di mobilizzazione progressivo
• Provvedere al controllo ambientale per ridurre il rischio di caduta
• Monitorare e documentare l’evoluzione della tolleranza all’attività fisica

Esempi:

• Il paziente sarà in grado di utilizzare in autonomia gli ausili e i supporti per la deambulazione forniti dal personale sanitario entro 1 settimana.
• Il paziente riferirà un miglioramento soggettivo della sensazione di affaticamento dopo aver svolto autonomamente le attività di igiene del corpo entro un mese.
• Il paziente presenterà una riduzione delle pause durante l’attività di deambulazione quotidiana da casa al supermercato da 5 a 3 entro 2 settimane.
• Il paziente presenterà una riduzione della FC dopo aver svolto una doccia in autonomia da 120 bpm a < 100 bpm entro 1 mese.

Attuazione degli interventi assistenziali

Il personale sanitario addetto all’assistenza è tra le categorie professionali più colpite da patologie della colonna vertebrale. Cosa fare per prevenirli:

• Assumere una posizione ergonomica (tronco eretto, ginocchia piegate, allargare la base d’appoggio, posizione stabile, piegare le ginocchia, mantenere il peso vicino al corpo…)
• Valutare le caratteristiche del paziente, dell’ambiente di lavoro, il percorso da compiere, la necessità di aiuto di altri operatori o dell’utilizzo di ausili, come:
  • Telo ad alto scorrimento = per pazienti allettati, spostamenti nel letto;
  • Materassino a telo rotante = da un lettino all’altro;
  • Asse rigida di scivolamento = per ripiani diversi;
  • Pedana girevole = il paziente deve avere un minimo di forza nelle gambe;
  • Sollevatore attivo = è come se il paziente rimanesse in piedi;
  • Sollevatore passivo = per pazienti completamente immobilizzati;
  • Cinture per il trasferimento = come un pannolino con le maniglie sui lati.

Posizionamento terapeutico

• Posizione supina
• Posizione laterale
• Posizione prona
• Posizione di sims
• Posizione di fowler = seduta con gambe stese
• Posizione di semi-fowler
• Posizione litotomica = gambe divaricate (ginecologa)
• Posizione di trendelemburg = testa in giù
• Posizione anti-trendelemburg

Ausili per il posizionamento terapeutico:

• Cuscini
• Cuscini a cuneo = mantengono le gambe in adduzione
• Rotolo trocanterico = per le mani
• Trapezio = aiuta il paziente per gli spostamenti sul letto
• Archetto alza-coperte = prevenire nei pazienti con lesioni il piede equino

Posizionamento e trasferimento:

Prima della mobilizzazione bisogna:

• Identificare il paziente
• Effettuare l’igiene delle mani
• Valutare la capacità motoria per comprendere il grado di collaborazione da richiedere alla persona e per capire che ausili bisogna utilizzare o se è necessario chiedere aiuto
• Avvicinare o posizionare al paziente le calzature antiscivolo
• Informare la persona assistita la manovra che si intende effettuare attivandone il consenso e la collaborazione

Durante la mobilizzazione bisogna coinvolgere e comunicare con la persona assistita, mantenere una presa e un tocco sicuro e garantire la sicurezza dell’operatore.

Per aiutare la persona a riposizionarsi nel letto bisogna evitare di prenderla dal cavo ascellare, ma posizionare il letto a trendelemburg può aiutare a posizionare il paziente. Aiutare la persona ad assumere la posizione laterale e a sedersi sul bordo del letto, utilizzando teli ad alto scorrimento se necessario.

Durante il trasferimento del paziente da supino alla poltrona:

• Quando la persona è seduta sul bordo del letto, stabilizzarla in posizione seduta con busto eretto e gambe allineate.
• Abbassare il piano del letto favorendo il contatto dei piedi della persona con il pavimento e aiutarla nell’indossare le calzature antiscivolo.
• Bloccare i piedi e le ginocchia della persona nei propri evitando che la persona scivoli.
• Accompagnare la persona nella seduta tenendo le proprie mani a livello del cingolo pelvico o scapolare (inferiormente a quelle della persona) ed utilizzando una pedana girevole se necessario.
• Mantenere la presa e chiedere alla persona di appoggiarsi al bracciolo esterno della poltrona e farla sedere lentamente.
• Prestare attenzione ed eventuali presidi (es. frenando la carrozzina prima, drenaggi, CV, infusioni…)

Dopo la mobilizzazione garantire allineamento corporeo, comfort e sicurezza del malato.

Immobilità:

È inevitabile quando è legata alle condizioni della persona che non è in grado di sostenere un’attività fisica. È prescritta quando ritenuta terapeutica, non necessariamente associata a incapacità funzionale. Lo stato di immobilità implica una costrizione a letto, un allettamento.

Sindrome da immobilizzazione:

• Complicanze muscolo-scheletriche → atrofia muscolare, riduzione della resistenza, contratture, piede equino, osteoporosi da inattività;
• Complicanze cardiovascolari → ipotensione ortostatica, aumento del carico cardiaco, trombosi venosa profonda ed embolia;
• Complicanze respiratorie → atelettasia polmonare, polmonite ipostatica ed insufficiente espansione toracica;
• Complicanze metaboliche → diminuzione del metabolismo basale e anoressia;
• Complicanze cutanee → lesione da pressione;
• Complicanze gastrointestinali → stipsi;
• Complicanze renali → stasi urinaria (genera calcoli), infezione vie urinarie e calcoli renali;
• Complicanze psico-sociali → cambiamenti emotivi e comportamentali, coping e tolleranza allo stress, alterazione del ritmo sonno-veglia, cognizione e percezione totalmente disorientata.

Rischio di cadute:

La caduta è un improvviso, non intenzionale, inaspettato spostamento verso il basso dalla posizione ortostatica, seduta o sdraiata, che può o meno esitare in traumi e/o lesioni fisiche. Le persone con mobilità limitata cadono più facilmente a causa di alterazioni dell’andatura, debolezza muscolare, ipotensione muscolare e/o scarsa coordinazione.

• Cadute accidentali: dovute a fatalità e dipendenti principalmente da fattori ambientali.
• Cadute non prevedibili: legate a cambiamenti delle condizioni fisiche del paziente, non prevedibili e non riscontrabili fino al momento della caduta.
• Cadute prevedibili: legate a fattori di rischio identificabili a priori. Rappresentano la principale causa di cadute in ospedale.

L’evento è causato da un’interazione complessa tra fattori personali, ambientali e circostanziali.

• Età > 75 anni
• Storia di cadute precedenti
• Fattori di rischio intrinseci: Deficit della vista o dell’udito
• Alterazione dell’equilibrio e deambulazione instabile
• Deficit cognitivi, stato confusionale, disorientamento
• Alterazioni muscolo-scheletriche (rachide, bacino, arti inferiori)
• Alterazioni dell’eliminazione urinaria/intestinale
• Fattori di rischio estrinseci: Pericoli ambientali (illuminazione, ostacoli, pavimenti bagnati…)
• Utilizzo non appropriato di ausili per la deambulazione
• Tipo di calzature
• Farmaci assunti
• Utilizzo di ausili per la contenzione fisica

La valutazione del rischio di caduta viene effettuata attraverso il giudizio clinico del professionista sulla presenza di fattori di rischio e può essere supportata dall’utilizzo di scale di valutazione:

1. TINETTI
2. HENDRICH
3. STRATIFY
4. CONLEY (≥ 2 paziente a rischio) → valuta:
   • Cadute pregresse
   • Presenza di capogiri, vertigini
   • Perdita di urine e feci nel tragitto verso il bagno
   • Compromissione della marcia (far alzare la persona)
   • Agitazione psicomotoria
   • Deterioramento della capacità di giudizio/mancato senso del pericolo
   • Assunzione di farmaci e quali

Valutazione del rischio di caduta:

• A tutti i pazienti in ingresso
• Ai pazienti confusi o anziani prima del riposo notturno
• Ai pazienti nel post-operatorio
• Ai pazienti ai quali è stato prescritto un analgesico o un sedativo
• Tutte le volte in cui si verifica un mutamento delle condizioni cliniche o della terapia
• A seguito di una caduta
• Ogni sette giorni
• Tutte le volte che si ritiene necessario in base alla valutazione clinica

Assistenza al paziente caduto:

• Valutare presenza di lesioni
• Rilevare i parametri vitali
• Comunicazione al medico e informare la famiglia
• Monitorare e rivalutare nel tempo eventuali complicanze tardive
• Documentare le circostanze della caduta e azioni di follow-up
• Valutare i fattori determinanti la caduta