Disturbi Psicopatologia differenziale

Psicopatologia differenziale

Disturbi di personalità

Diagnosi e diagnosi differenziale

Cluster A

• Disturbo paranoide di personalità
• Disturbo schizoide di personalità
• Disturbo schizotipico di personalità

Cluster B

• Disturbo antisociale di personalità
• Disturbo borderline di personalità
• Disturbo istrionico di personalità
• Disturbo narcisistico di personalità

Cluster C

• Disturbo evitante di personalità
• Disturbo dipendente di personalità
• Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità

Disturbi di personalità: definizioni e classificazioni

In generale, si deve dire che quando parliamo di PD ci riferiamo a dei pattern, a delle modalità di comportamento, ma anche di esperienza interiore, che sono stabili nel tempo. Quindi, rispetto a quei disturbi che si presentano in acuto, che hanno delle fasi che possono anche durare alcuni periodi (ma che comunque possono essere risolte), i PD rappresentano la base di certi comportamenti e soprattutto la base di certe esperienze interiori che emergono sin dal termine dell’adolescenza (o prima età adulta) e che rimangono costanti nel tempo. Quindi, già poniamo una differenziazione tra quello che è un PD, rispetto a quei disturbi clinici che si presentano con delle fasi (a crisi).

Bisogna far riferimento all’utilizzo di una certa terminologia: quando si parla di tratti e di sintomi si fa riferimento a questi comportamenti e queste esperienze più stabili, rispetto a sintomi che vanno e vengono. Questo è quello che sicuramente è stato descritto bene dai primi teorici psicodinamici: una tipologia di comportamento stabile rispetto a un sintomo che va e viene.

Nel DSM-5-TR (così come nel DSM-5) sono inclusi 10 disturbi di personalità, che andremo a verificare ad uno ad uno, e si basano su quei tratti che sono peculiari per quel tipo di quadro di PD. Quindi, il PD include quei tratti che possono essere presenti in diverse persone (ad esempio, il tratto del rigore può essere presente in varie persone). Cosa distingue un tratto presente all’interno di un PD rispetto a un tratto che può essere presente in molte persone? Lo differenzia, come al solito, un aspetto clinico importante: sofferenza soggettiva oppure disfunzione a livello di funzionamento in più aree.

DSM: “Pattern stabile di esperienza interiore e comportamento che devia in modo marcato dalle aspettative della cultura dell’individuo; pervasivo e inflessibile, ha esordio nell’adolescenza o nella prima età adulta, è duraturo nel tempo e porta a disagio o compromissione”.

Dobbiamo rintracciare l’origine, l’esordio, del disturbo precocemente: quindi, non possiamo pensare a un PD qualora il soggetto presenti un comportamento o un’esperienza interiore in seguito a un evento in età avanzata (ovvero, non possiamo parlare di un DP quando l’esordio è posticipato rispetto a un’età precoce, ovvero adolescenza o inizio età adulta).

ICD: “Grave alterazione nella costituzione caratteriale e nelle tendenze comportamentali dell’individuo quasi sempre associato con una compromissione del benessere personale e del funzionamento sociale”.

Cluster dei disturbi di personalità

Dal punto di vista didattico, potrebbe essere utile differenziare i disturbi in base al cluster (macro-gruppi di PD) di appartenenza:

• Cluster A: eccentrico – bizzarro
• Cluster B: drammatico – emotivo – esplosivo
• Cluster C: ansioso – pauroso

Cluster A

All’interno del Cluster A (eccentrico-bizzarro) ci sono descritti: disturbo paranoide, schizoide e schizotipico di personalità. Vediamo che l’evento-stimolo è una relazione stretta in tutti e tre i quadri diagnostici. Quindi, non è tanto l’evento-stimolo che diversifica i diversi quadri, quanto piuttosto la percezione di esso, così come la risposta comportamentale ed emotiva.

• Di fronte a emozioni personali strette, la percezione dello stimolo per le persone affette da disturbo paranoide di personalità è “le persone mi osservano furtivamente e con intenzioni malevole” (questo è come percepisce la relazione stretta il soggetto che presenta un disturbo paranoide di personalità). Dal punto di vista comportamentale reagisce con sospettosità, gelosia, rabbia, potrebbe essere distaccato oppure pronto al contrattacco. Quindi, se già noi evidenziamo questi aspetti, ci ricordiamo prima di tutto qual è un po’ il prototipo del disturbo paranoide di personalità e poi ci ricordiamo più nello specifico come il soggetto potrebbe rispondere a uno stimolo molto basic (come una relazione interpersonale, un pochino più stretta di quella che uno potrebbe avere con un passante). Qui devo fare un inciso: non stiamo parlando di delirio, stiamo parlando di percezione dello stimolo che è un aspetto cognitivo ma che non entra ancora nel disturbo del contenuto del pensiero, che è tipico del delirio (quindi, non stiamo parlando di delirio ma di una percezione del soggetto che non cade in un’idea delirante, in quanto quest’ultima molto spesso presenta una bizzarria all’interno, per cui non c’è – il più delle volte – la possibilità di rintracciare in maniera così lineare un evento-stimolo e la reazione conseguente alla percezione di tale evento). Quando si parla di delirio, parliamo il più delle volte di situazioni di contenuti di pensiero bizzarri che molto spesso sono scollate rispetto a quella che è la realtà. Per cui, non è che le altre persone mi osservano perché – forse – hanno delle intenzioni malevole (forse sì o forse no, c’è ancora un margine di dubbio), mentre nel delirio esiste anche un elemento che non è di collegamento con la realtà (qui non si parla delle persone con cui sto avendo una relazione adesso, ma i marziani sono scesi dall’astronave e sono nel mio giardino mentre mi osservano furtivamente).
• Nel disturbo schizoide di personalità abbiamo sempre un evento-stimolo quotidiano che potrebbe avvenire in qualsiasi momento, ovvero una relazione personale stretta. La percezione dello stimolo è “io non ho alcun interesse verso gli altri” (non gliene importa niente) e, quindi, il comportamento è l’evitamento dei contatti sociali (anche qui c’è distacco, come nel disturbo paranoide, ma tuttavia la percezione dello stimolo è diversa: in diagnosi differenziale già intravediamo queste caratteristiche) e la reazione emotiva è di freddezza, rigidità.
• Il disturbo schizotipico di personalità ha di nuovo come evento-stimolo una relazione personale stretta dove, però, l’individuo potrebbe percepire tale relazione stretta come un qualche cosa per cui l’altra persona (con cui è in relazione stretta) potrebbe avere dei poteri magici speciali. C’è una reazione comportamentale in cui il soggetto immagina di essere molto amato o rifiutato se i poteri magici non sono così speciali ma sono un po’ forieri di qualche avvenimento negativo. Questa persona, quindi, immagina di essere amata oppure rifiutata senza che però questo possa accadere nella realtà (ovvero, non ci sono prove oggettive per cui la persona ha manifestato un rifiuto oppure un contatto). Come reazione emotiva ci potrebbe essere un’affettività inappropriata, che non si basa sugli avvenimenti della realtà, oppure un distacco oppure una certa ostilità (ostilità che ritroviamo anche nella reazione emotiva del disturbo paranoide di personalità e, tuttavia, la percezione dello stimolo è alquanto diversa). Fondamentalmente c’è un’ideazione che non è ancora un delirio vero e proprio ma lungo il continuum normalità-psicopatologia potremmo riscontrare un disturbo schizotipico di personalità come un preludio allo sviluppo di un delirio vero e proprio, ci sono idee bizzarre ma ancora non ascrivibili a quella che è l’incontrovertibilità di un pensiero delirante.

Cluster B

Nel Cluster B (drammatico, emotivo, esplosivo) abbiamo: disturbo antisociale, borderline, istrionico e narcisistico di personalità. Vediamo che gli stimoli sono di nuovo degli stimoli che incontriamo tutti i giorni della nostra vita, come il fatto di imbatterci in una regola sociale.

• Di fronte all’evento-stimolo di imbatterci in una regola sociale, chi soffre di disturbo antisociale di personalità percepisce tale stimolo in maniera limitante, poiché le regole sociali potrebbero limitare la soddisfazione dei bisogni del soggetto. Il comportamento che metterà in atto tale soggetto sarà di violazione delle norme, delle regole e delle leggi. La reazione emotiva sarà di rabbia, ostilità, impulsività e a volte con astuzia (laddove c’è un funzionamento non delinquenziale/antisociale ma riguardante degli atteggiamenti di psicopatia). Attenzione, ritroviamo le stesse reazioni emotive che troviamo nel disturbo paranoide oppure schizotipico di personalità, ma il comportamento non è similare e, soprattutto, la percezione dello stimolo non è la stessa così come non è lo stesso evento-stimolo. Potete già intravedere una diagnosi differenziale intra- e inter-cluster prendendo in considerazione alcuni aspetti di reazione emotiva che si riscontrano, è vero, in altri disturbi all’interno dello stesso cluster o in altri disturbi in cluster diversi, e tuttavia aspetti comportamentali, di percezione dello stimolo e lo stimolo stesso potrebbero essere molto differenti.
• Il disturbo borderline di personalità ha come evento-stimolo le relazioni intime così come le aspirazioni personali. Un soggetto affetto da questo disturbo percepisce i suoi obiettivi come bellissimi per poi nell’arco di pochi minuti considerarli bruttissimi. Similmente, percepisce la gente come stupenda, per poi pensare che non lo è per niente (anche verso una singola persona: “tu sei fantastica, anzi no, non lo sei per niente”). C’è, quindi, un cambio di percezione dello stimolo molto repentino, a volte all’interno di uno stesso colloquio si possono intravedere questi atteggiamenti percettivi così diversi. Conseguenze di queste percezioni: nelle relazioni ci sarà ambivalenza, perché da un momento all’altro una persona con cui un soggetto ha una relazione potrebbe essere considerata da completamente una persona meravigliosa a una persona orribile; un cambiamento di comportamento per quanto riguarda le loro mete, le loro aspirazioni, i loro valori personali. Dal punto di vista affettivo-emotivo troveremo una certa labilità affettiva, un umore particolarmente instabile. Ci viene subito in mente che l’instabilità dell’umore la ritroviamo in altri quadri – non per forza appannaggio dei PD – che però in qualche modo non presentano queste caratteristiche di percezione dello stimolo: una labilità affettività e dell’umore la possiamo trovare anche in altri quadri diagnostici, come disturbi ciclotimici, ma prima di tutto l’intensità e la qualità di questo cambiamento non è precisamente questo (tempistiche più dilatate). Se vogliamo pensare a una diagnosi differenziale intra-cluster dobbiamo pensare a una labilità affettiva e un umore instabile che potrebbe essere presente anche in altri disturbi ma non con questa velocità e con questo cambiamento delle mete, aspirazioni o giudizi nei riguardi delle persone.
• Nel disturbo istrionico di personalità le relazioni interpersonali e la sessualità potrebbero rappresentare un evento-stimolo comune. La percezione di questi eventi stimoli: il soggetto deve mostrare delle emozioni intense per far colpo. Il comportamento sarà quello di una seduttività eccessiva, di un’emotività eccessiva e non autentica (cioè, sembra quasi che ci sia un’accentuata emotività non di pari passo con quello che è il contesto). Da un punto di vista emotivo: una certa eccitazione in caso di relazioni positive, ma qualora ci fosse un qualche elemento di discordanza, delle relazioni negative, c’è una disforia (umore associato ad irritabilità).
• Nel disturbo narcisistico di personalità l’evento-stimolo riguarda l’attacco all’autostima del soggetto. La percezione di questo attacco è di dire “io sono l’unica persona che conta” e il comportamento sarà egocentrico, con necessità di ricevere attenzione da parte di tutti gli attori senza però dare nulla in cambio. Sono persone che cercano sempre di attirare e ricevere, senza però in qualche maniera o occasione mostrare ammirazione verso altri. La reazione emotiva è di instabilità, di grandiosità, ma anche di un sentimento di sé un po’ vacillante (nel momento in cui il soggetto è particolarmente sensibile agli attacchi alla propria autostima). Sotto sotto, poi vedremo, che c’è un’autostima bassa.

Domanda sulla differenziazione fra narcisistico e istrionico: Durante il racconto del soggetto potete vedere qual è l’evento-stimolo. L’istrionico viene più messo in crisi nel momento in cui c’è una relazione intima o c’è un rapporto dal punto di vista sessuale, mentre il narcisista quando viene attaccato nella propria autostima. Quindi, si veda che l’evento-stimolo è diverso, anche se magari abbiamo bisogno di più tempo per cercare di capire se in più eventi (non basta un evento!), se in una serie di situazioni, c’è stato un comportamento di questo tipo e anche una reazione emotiva. Notare anche come si presenta il paziente: enorme seduttività da parte dell’istrionico, rispetto al narcisista. A volte ci sono delle sovrapposizioni nel modo di comportarsi e quindi dobbiamo cercare in qualche modo di trovare degli eventi stimolo diversi.

Domanda su cosa significhi “fare colpo”. Far colpo inteso come seduttività. Questo può avvenire anche tramite l’utilizzo di certe parole, in maniera teatrale e drammatica (non autentica). Anche modalità di vaghezza nell’esporre determinate situazioni.

Cluster C

Nel Cluster C (ansioso, pauroso) abbiamo: disturbo evitante, dipendente, ossessivo-compulsivo di personalità.

• Nel disturbo evitante di personalità abbiamo di nuovo rapporti interpersonali stretti e contatti sociali sono gli eventi stimolo per le persone evitanti. Come percepisce un soggetto con disturbo di personalità evitante questo stimolo? “La gente mi rifiuta e mi critica” (quindi non è tanto “La gente è minacciosa o vuole da me un tornaconto, mi sfrutta, ha delle intenzioni malevole”, come nella percezione dello stimolo da parte del paranoide). Qual è il comportamento? La fuga, l’evitamento dei contatti sociali. Come apparirà? In situazioni di contatti sociali, di rapporti interpersonali stretti, apparirà ansioso, inibito. L’evitamento è presente anche nel disturbo schizoide; il comportamento è similare, tuttavia la percezione dello stimolo è differente. Già da questi elementi possiamo dire che il prototipo a cui ci riferiamo è un po’ diverso, anche se alcuni aspetti dei prototipi possono essere similari.
• Nel disturbo dipendente di personalità l’evento stimolo riguarda l’autostima ma anche aspetti di solitudine. Percezione dello stimolo: “Non sopporto di stare da solo”. Siccome c’è una cattiva sopportazione della solitudine, il soggetto avrà un comportamento di rinuncia, cioè il soggetto rinuncerà a soddisfare i propri obiettivi pur di soddisfare in qualche modo quelli altrui (per esempio dei genitori), farà quello che altre persone vogliono. Ecco perché “dipendente”, dipendente da altre persone, perché c’è una rinuncia ai propri obiettivi pur di stare con altre persone. Si parla di genitori perché molto spesso figli dipendenti dalle figure genitoriali (non soggetti giovani, ma con una certa età, esperienza, lavoro…) preferiscono stare accanto a queste figure di riferimento rispetto al vivere da soli.
• Nel disturbo ossessivo-compulsivo di personalità di nuovo rapporti intimi, situazioni non sotto il loro controllo sono gli eventi-stimolo. Allora, per esempio, la percezione dello stimolo sarà: “Devo seguire la mia regola, l’incertezza è minacciosa e le emozioni interferiscono con la ragione”. Quindi, il comportamento sarà di una certa chiusura affettiva, una certa rigidità, ma anche di rabbia se vengono infrante le regole che il soggetto si è prefissato. È anche insofferente nei riguardi dell’autorità; ci potrebbe essere un rimando a un comportamento antisociale, ma in realtà l’insofferenza non riguarda le norme e le regole di convivenza, ma delle prescrizioni che vanno contro alle proprie regole, che sono rigide, su come si fanno le cose, come procedere a lavoro, su cosa si deve fare per ottenere una certa cosa. Naturalmente, queste persone avranno delle reazioni emotive, qualora si dovessero trovare in situazioni non sotto il loro controllo, in situazioni intime, con un’autorità, la reazione potrebbe essere di rabbia, di ansia, e anche di permalosità per il fatto che gli altri non facciano ciò che egli ritiene sia giusto fare, secondo determinate modalità, secondo determinate regole.

Diagnosi differenziale

Quando affrontiamo il tema della diagnosi differenziale, prendiamo in considerazione gli step:

• Chiedersi sempre prima di tutto se possa trattarsi di una condizione di normalità (normali tratti di personalità). Per decretarlo, dobbiamo considerare i seguenti elementi: la pervasività, la cronicità, l’esordio, la comprensione.