Disturbi dell'apprendimento

Capitolo 1 – Definizioni, criteri diagnostici e classificazioni

Bambini con bisogni educativi speciali (BES), difficoltà di apprendimento e disturbi specifici

Si è fatto riferimento a quei bambini che non possono farcela da soli in un percorso scolastico normale, poiché presentano bisogni educativi speciali (BES) che indicano l'esistenza di un bisogno, ma che è stato associato erroneamente ad una diagnosi.

I profili fondamentali che potrebbero sottostare ad una difficoltà scolastica sono:

• Condizione di handicap;
• Disturbo specifico di apprendimento;
• Disturbi specifici collegati al disturbo di attenzione e/o di iperattività (ADHD) e altre problematiche evolutive (autismo; disturbi del comportamento; problematiche emotive gravi);
• Funzionamento intellettivo limite (FIL);
• Svantaggio socioculturale grave (condizioni di deprivazione, appartenenza a gruppi svantaggiati e/o stranieri);
• Difficoltà scolastiche in altre aree scolastiche rilevanti, quali comprensione del testo, espressione scritta e apprendimento matematico (considerati veri e propri DSA in molti paesi del mondo, ma non in Italia), lingua straniera, abilità trasversali di studio.

La caratterizzazione del disturbo specifico di apprendimento (DSA) e il documento Consensus

Hammill sosteneva che i learning disability (L.D.), i disturbi dell’apprendimento, si riferiscono a un gruppo di disturbi manifestati da significative difficoltà: nell’acquisizione e nell’uso di abilità di ascolto, espressione orale, lettura, ragionamento e matematica, dovuti a disfunzioni del sistema nervoso centrale. Possono esistere dei problemi nei comportamenti di autoregolazione, nella percezione sociale e nell’interazione sociale, ma possono verificarsi in concomitanza con altri fattori di handicap.

Nel 2007 sono state rese disponibili le Raccomandazioni per la pratica clinica sui DSA elaborate con il metodo della Consensus Conference, dove si ribadiva che la principale caratteristica per la definizione di questa categoria nosografica è quella della specificità, riferendosi al fatto che il disturbo interessa uno specifico dominio di abilità, lasciando intatto il funzionamento intellettivo generale.

Discrepanza

Un criterio per stabilire la diagnosi di DSA era quello della discrepanza tra abilità del dominio interessato e l’intelligenza generale. Dal riconoscimento della discrepanza derivano alcune implicazioni sul piano diagnostico:

• Necessità di usare test standardizzati per misurare sia l’intelligenza generale che l’abilità specifica;
• Escludere la presenza di altre condizioni: menomazioni sensoriali/neurologiche gravi; disturbi della sfera emotiva; situazioni di svantaggio socioculturale.

La Consensus raccomandava cautela in presenza di situazioni etnico-culturali particolari, nel caso di adozione o immigrazione, ed aveva rilevato un accordo che:

• La compromissione dell’abilità specifica deve essere significativa, operazionalizzabile nei termini di una prestazione inferiore a -2ds (deviazione standard) o al quinto percentile;
• Il livello intellettivo deve essere nei limiti di norma inteso come QI equivalente a un valore di 85;
• Il carattere evolutivo di questi disturbi;
• La diversa espressione del disturbo nelle diverse fasi evolutive dell’abilità in questione;
• L’associazione ad altri disturbi (comorbilità) che determina la marcata eterogeneità dei profili funzionali e che comporta ricadute sul versante dell’indagine diagnostica;
• Le origini neurobiologiche delle anomalie che interagiscono con fattori ambientali;
• Il disturbo deve comportare un impatto negativo per l’adattamento scolastico e/o per le attività della vita quotidiana.

Alcune raccomandazioni

Non fare diagnosi prima di due anni di scolarizzazione per dislessia e/o disortografia. Non fare diagnosi prima di tre anni di scolarizzazione per discalculia.

• Concludere ogni valutazione con un referto scritto.

Lo sviluppo della ricerca nel campo

Rispetto al passato “la scuola è per pochi” è diventata “la scuola è per tutti”. Quindi, alunni che una volta erano inclusi in una categoria di quelli che non riescono, ed esclusi dalla scuola, oggi sono oggetto di considerazione, tutela e aiuto.

Provolo ha fornito spunti per l’educazione dei sordomuti. Nasce in Italia la pedagogia speciale, mirata ai bambini con BES, è collocata alla fine dell’Ottocento e associata all’opera di De Sanctis, Montesano e Montessori. De Sanctis si occupò di bambini con ritardo lieve, DSA e svantaggio socioculturale; Montesano diede il via alla prima scuola magistrale ortofrenica; Maria Montessori, dopo aver collaborato con una scuola ortofrenica, aveva promosso un programma di educazione di bambini con difficoltà di apprendimento, portando alcuni individui con difficoltà ricoverati in manicomio a leggere e a scrivere. Strauss con lui svilupparono approcci di diagnosi trattamento che insistevano sull’esame di abilità soprattutto percettive e motorie sottostanti alle difficoltà di lettura, scrittura, calcolo, comportamento, manifestate dai bambini.

In Italia sono state create figure apposite di insegnanti di sostegno e venne affrontato il problema di tradurre l’espressione learning disability con disturbo specifico di apprendimento, abbreviato con DSA. La scelta di riferirsi al problema evitava il pericolo di una patologizzazione del bambino.

Evoluzioni recenti, legge 170 e comparsa DSM-5 e ICD-11

Fu data vita alla Consensus e si cominciò ad accogliere l’idea di provvedimenti dispensativi compensativi (lo studente può essere esentato da certi compiti) o (lo studente con DSA può utilizzare una procedura che gli permetta di sopperire a una sua difficoltà). Nel 2010 questa sensibilizzazione portò alla promulgazione di una legge specificatamente dedicata ai DSA: la legge 170. Essa tutela i casi di DSA obbligando servizi sociosanitari e scuole a farsi carico degli studenti con DSA.

Limiti: creare mondi separati per casi specifici, lasciando da parte altri casi che venivano trascurati o fatti rientrare nell’ambito dell’handicap o dei DSA. Alcune tipologie di disturbi sono stati definiti all’interno dei BES:

• Disabilità generale come i portatori della sindrome di Down (legge 104/92, FIL);
• Disturbi evolutivi specifici DSA (dislessia, disortografia, disgrafia, discalculia), ADHD, disturbi area linguistica e non-verbale, disprassia, disturbo dello spettro autistico lieve, FIL;
• Svantaggio socioeconomico, linguistico e culturale.

In Italia i riferimenti per le persone che si occupano di DSA sono rappresentati dalla legge 170 nel caso della scuola, dall’ICD-10 nel caso dei servizi. I due sistemi non sono sovrapponibili, perché presentano difformità.

Il DSM-5 ha introdotto l’elemento di novità di fondere in un’unica categoria chiamata specific learning disorder (e non disability), problemi che erano stati distinti e cioè i vari tipi di DSA:

• Antecedenti genetici,
• Fattori eziologici pre e perinatali,
• Storie psicopatologiche precoci.

Il DSM-5 usa quindi una categoria allargata per essere sicuri di non lasciarsi sfuggire casi significativi. Le difficoltà di apprendimento sono indicate dalla presenza dei sintomi che persistono per almeno 6 mesi e sono:

• Lettura delle parole lenta, imprecisa e faticosa;
• Difficoltà a capire il significato di ciò che si legge e difficoltà con l’ortografia (sostituisce o scambia le consonanti);
• Difficoltà nella scrittura;
• Difficoltà nel calcolo (conta con le dita);
• Difficoltà nel ragionamento matematico.

L’ICD-11 ha mantenuto la distinzione fra i precedenti disturbi ma ha cambiato i codici F80 a 6A03, mantiene esplicito il principio della discrepanza e non esplicita invece l’aspetto della resistenza all’intervento.

I criteri e i problemi misurativi associati

Le raccomandazioni per la pratica clinica sui DSA fissavano come criterio una deviazione di almeno 2 deviazioni standard e il QI di almeno 85. Ma questo principio non è l’unico. I criteri/principi più utilizzati sono:

• Deviazione rispetto al proprio gruppo di riferimento: il gruppo di riferimento viene considerato quello dei bambini che hanno usufruito di stimolazioni educative (quindi il gruppo di bambini della propria classe); nei test di abilità il gruppo di riferimento è solitamente quello dei coetanei.
• Ritardo rispetto alla propria fascia scolastica: viene identificato come DSA un bambino che presenta un livello di apprendimento comparabile a quello di bambini di una fascia scolastica inferiore di 18 o 24 mesi e che non rientra nei criteri di esclusione. Più la prestazione è elevata, più è atipica la prestazione di un bambino che è pari a quella della classe inferiore.
• Discrepanza fra un punteggio di abilità intellettiva e un punteggio di apprendimento: verrà identificato come DSA un bambino che si colloca a un percentile medio in un test di intelligenza e al quinto in un test di lettura. Con un QI di 100 e un punteggio in lettura 2 ds sotto la media, ma potrà essere identificato come DSA anche un bambino con un QI di 115 e una prestazione di lettura con ds sotto la media.

Il criterio della discrepanza è stato criticato per il riferimento diretto all’uso dei test di intelligenza. Siegel osservò che le formule di discrepanza non tenevano conto del fatto che anche bambini, senza ritardo ma a basso QI, potevano raggiungere elevate competenze in lettura.

Le formule che si basano sulla discrepanza intelligenza-apprendimento, ignorano alcuni fondamentali problemi d’ordine teorico, metodologico, e operativo. Fanno riferimento a una teoria unitaria dell’intelligenza, ma i vari test non misurano la stessa cosa, di conseguenza il principio della discrepanza assume indipendenza tra intelligenza e apprendimento.

Dal punto di vista metodologico, la differenza fra i due punteggi dipende dall’attendibilità dei due test, dall’ampiezza delle loro deviazioni standard, dal grado di correlazione fra i due test e dalle differenze fra i due gruppi di standardizzazione. Questi indicano possibili elevati margini di errore. Le prove di apprendimento producono distribuzioni asimmetriche e le rilevazioni con gli strumenti di misura mostrano distribuzioni continue della prestazione, per cui il cut-off che distingue la patologia dalla normalità separa casi che non divergono in misura radicale. Le caratteristiche di soggetti con disturbo grave non divergono qualitativamente da quelli con disturbo lieve, da soggetti senza disturbo.

Dati epidemiologici relativi ai DSA e agli altri disturbi del neurosviluppo

L’OMS ha proposto di distinguere fra “minorazione” (danno organico), disability (sua conseguenza), handicap (svantaggio della persona in relazione alla sua minorazione e disability).

Le differenze regionali sono più vistose in Italia, non solo per l’uso differenziato dei criteri diagnostici, ma anche per una diversa sensibilità al problema. Vi sono stati in passato vari studi che hanno cercato di rilevare l’incidenza del DSA in Italia, ma hanno portato a valori molto diversi, per la mancanza di criteri univoci.

Da un’indagine condotta in Friuli Venezia Giulia su 94 classi IV è emerso che più della metà dei bambini identificati, pur essendo arrivati in IV, non aveva ricevuto alcuna diagnosi il che ha fatto parlare gli autori di iceberg della dislessia, un problema in buona parte sommerso. La diagnosi di DSA interessa circa il 5% della popolazione scolastica delle regioni italiane nord-occidentali, ma solo l’1% delle regioni più meridionali.

Gli alunni con DSA sono maggiormente presenti nelle regioni del Nord-Ovest (4,5%). Anche per le regioni del Centro e del Nord-Est (3,5%). Le regioni meridionali (1,4%). Tra le singole regioni: Liguria, Valle D’Aosta, Lombardia e Piemonte. Le percentuali più contenute sono presenti in Calabria, Campania e Sicilia.

Johnson osservava che si ha nella maggioranza dei casi prova di una maggiore presenza di problemi di lettura nei maschi, un effetto che è stato associato a fattori sia genetici, sia neurologici, che ambientali. Differenze di genere nel caso dei DSA sono state spiegate sia con riferimento a fattori biologici, come le differenze nella lateralizzazione cerebrale, sia in riferimento a fattori ambientali. Linguaggio e consapevolezza fonologica sono aspetti superiori nelle femmine, che reagiscono meglio ai problemi emergenti da difficoltà scolastiche.

Classificazione dei disturbi specifici di apprendimento

I servizi pubblici italiani fanno riferimento, per la diagnosi di DSA e degli altri disturbi del neurosviluppo, al sistema ICD-10 che 11, che distingue fra disturbi di lettura, scrittura e calcolo; non si è tenuto conto del fatto che l’insegnamento si sposta su apprendimenti più complessi: comprensione del testo, apprendimento della lingua straniera, ragionamento matematico, acquisizione di concetti e ad essi va rivolta maggiore attenzione.

Il termine disturbo dell’apprendimento è un’espressione ombrello che raccoglie una gamma di problematiche definibili in base al mancato raggiungimento di obiettivi di apprendimento che all’interno del contesto in cui il bambino vive sono essenziali.

Per Fletcher e Morris, una classificazione nel campo dei disturbi dell’apprendimento può basarsi su tre criteri e cioè su:

• Quello classico della prestazione scolastica;
• Sull’analisi dei processi;
• Sull’esame dello sviluppo.

Essi si basano su una formulazione teorica definita e sulla ricerca di validità interna (individuando criteri operazionali, controllando altri campioni, attendibilità sullo stesso campione, capacità esplicativa) e validità esterna.

Disturbi del neurosviluppo e strutture intellettive

Associamo i disturbi del neurosviluppo a un nostro sistema che tiene conto della natura delle operazioni richieste dall’apprendimento interessato. Tiene conto della distinzione fra i contenuti dell’informazione che devono essere elaborati.

In base al modello a cono dell’intelligenza, gli apprendimenti possono essere distinti:

• Sul piano definito dal continuum orizzontale fra quelli che implicano abilità linguistiche, matematiche e visuospaziali;
• Sul piano verticale del controllo fra quelli che implicano processi a basso controllo (visualizzazione) e quelli che implicano processi ad alto controllo (comprensione del testo, espressione scritta, soluzione di problemi ed elaborazione attiva di immagini). Questi sembrano legati a difficoltà visuocostruttive e nel grafismo difficoltà incluse nel disturbo di coordinazione motoria, come aprassie e disprassie. Il disturbo della coordinazione motoria si è imposto per la confusione terminologica, per descrivere un bambino che ha un ritardo nelle capacità motorie.

Altri modelli si sono focalizzati su comportamenti considerati critici per tale funzionamento. Esistono specifici casi di disturbi dell’apprendimento che si caratterizzano per difficoltà nella memoria sequenziale.

Profilo cognitivo e neuropsicologico nelle difficoltà di apprendimento

I disturbi di apprendimento possono essere associati a fattori innati o ambientali, ma legati a fattori biologici (gravidanza difficile della madre; nascita prematura; ritardo neuromotorio emergente già durante il primo anno di vita) o ad aspetti psicologici comparsi nei primi anni di vita, tratti temperamentali precoci e a disturbi del linguaggio. Lo sviluppo della lateralizzazione si delinea su 3-4 anni e si stabilizza a 5-7 anni.

Frosting aveva differenziato procedure di valutazione di cinque tipi di abilità e di disturbo percettivo:

• Coordinazione visuomotoria;
• Percezione della costanza della forma;
• Figura sullo sfondo;
• Posizioni nello spazio;
• Relazioni spaziali.

Cornoldi assumeva che distinti deficit di memoria potessero essere evidenziati in base alle seguenti dicotomie:

• Verbal vs non-verbale;
• Rievocazione vs riconoscimento;
• Sequenziale vs simultaneo;
• Episodico vs semantico;
• Di breve vs di lungo termine;
• Semplice vs complesso.

Il modello di Kirk si basava sul riconoscimento delle seguenti abilità: ricezione uditiva – ricezione visiva – associazione uditiva – associazione visiva – espressione verbale – espressione manuale – completamento grammaticale – completamento visivo – memoria sequenziale uditiva – memoria sequenziale visiva – completamento uditivo – fusione di suoni.

Essi suggerivano l’ipotesi che il DSA si caratterizzi per una maggiore presenza di squilibri fra componenti neuropsicologiche forti e deboli. Questa posizione è stata descritta con riferimento all’ipotesi per cui molti bambini con disturbi del neurosviluppo si caratterizzerebbero per punti di forza marcati (strengths) e punti di debolezza marcati (weakness).

La WISC-IV aveva messo in luce come i bambini con DSA abbiano la tipica caratteristica di avere più elevate abilità generali e meno elevate abilità processuali di memoria di lavoro e di velocità di elaborazione. Questa caratteristica è tipica ed è la ragione per cui non sembra opportuno utilizzare il QI totale ottenuto con la WISC come indice di intelligenza del bambino con DSA. Memoria di lavoro e velocità di elaborazione sembrano essere aspetti deboli nei DSA.

Altri aspetti che sono oggetto di particolare interesse riguardano le funzioni esecutive e la metacognizione. Il concetto di funzioni esecutive si riferisce ad una serie...