Danno neurologico e attività motorie

Il sistema nervoso

Il SNC è costituito dall’encefalo, dal tronco dell’encefalo e dal midollo spinale. Il midollo spinale riceve gli stimoli esterni tramite i nervi sensitivi periferici e trasmette le informazioni all’encefalo, il quale li elabora e manda le informazioni alla periferia tramite il midollo spinale (per es. in ambito motorio garantisce la contrazione muscolare, in ambito delle funzioni superiori garantisce il linguaggio, la memoria).

Il SNP è costituito dai nervi periferici e dai muscoli, si distingue in due grosse parti:

• SN volontario costituito dai nervi spinali e cranici
• SN involontario o autonomo che riguarda il controllo dei visceri, i quali agiscono in maniera automatica

Nel SNC, a livello dell’encefalo, abbiamo due tipi di tessuti: la sostanza bianca, ovvero le terminazioni dell’assone che continuano a livello del midollo spinale, e la sostanza grigia ovvero la parte della corteccia cerebrale costituita dai corpi cellulari. L’encefalo è rivestito da tre membrane denominate meningi, che, dalla più interna alla più esterna, sono rispettivamente: la pia madre, l’aracnoide e la dura madre.

L’encefalo è la parte preponderante del SNC, ma posteriormente abbiamo il cervelletto, il quale è localizzato nella fossa cranica posteriore, ha il ruolo fondamentale nel controllo dell’equilibrio, della posizione del corpo nello spazio e nella coordinazione di tutti i movimenti che il nostro corpo effettua. Come detto, il cervello riceve le informazioni dagli organi sensitivi, li elabora e poi risponde. Il midollo allungato è la porzione iniziale che connette l’encefalo al midollo spinale in continuità, dove abbiamo la presenza dei corpi cellulari che controllano i nervi cranici.

La corteccia cerebrale ha una sua precisa strutturazione in cui individuiamo: il lobo frontale, il lobo parietale e il lobo occipitale, le quali svolgono una funzione ben precisa. L’area visiva che controlla il riconoscimento e la percezione dell’immagine, è localizzata nel lobo occipitale e quest’area si chiama area calcarina. La regione del lobo parietale e del lobo temporale hanno un ruolo sulla motilità degli arti. La corteccia motoria primaria è localizzata per l’esecuzione dei movimenti volontari, il lobo temporale che è il numero 2 ha un ruolo sulle funzioni corticali superiori ovvero sulle emozioni, attenzioni, memoria.

La motricità è controllata dalle vie motorie piramidali o vie cortico-spinali che hanno origine dalla area motoria primaria, da qui partono dei fasci discendenti che decorrono lungo il MS e raggiungono la periferia. Un danno a livello della corteccia o a livello di vari distretti (MS o M allungato) dà un danno della motricità, che sarà differente in base alla sede della lesione. La rappresentazione a livello cerebrale dell’area motoria non è uniforme nei vari distretti; la rappresentazione somatotopica del corpo è definita Homunculus; ci sono delle regioni che sono iper-rappresentate come le mani, le dita, la faccia e la bocca, in cui il controllo del movimento e gli stimoli, come la risposta, è molto importante, meno evidenti sono gli arti.

Il sistema extra-piramidale è quel sistema che non definisce il movimento ma lo modula, è costituito dai nuclei di sostanza grigia profonda, detti nuclei della base o gangli della base, che hanno delle connessioni sia con la corteccia, sia con il midollo spinale che con il cervelletto. Quindi un paziente che ha un disturbo extra-piramidale, non ha un problema nella motricità ma di come il movimento si manifesta, per cui un’alterazione qualitativa del movimento (es. malattia di Parkinson in cui il paziente manifesta bradicinesia, mentre se ha un danno piramidale presenta un’alterazione quantitativa in cui il paziente ha un deficit del movimento quale una paresi).

La corteccia cerebrale riceve stimoli sensitivi attraverso il MS, attraverso i nervi periferici legati agli organi di senso: la vista, l’udito, il gusto e il tatto, tali organi ricevono degli impulsi dall’esterno che attraverso i nervi spinali e cranici raggiungono il MS o il tronco dell’encefalo e raggiungono poi la corteccia sensitiva in correlazione con la corteccia motoria.

Le vie sensitive

Le vie sensitive sono di due tipi: la sensibilità termodolorifica e la sensibilità propriocettiva o profonda. La sensibilità termodolorifica decorre lungo i cordoni laterali del MS, quando il nervo periferico raggiunge il midollo passa contro-lateralmente e poi decorre contro-lateralmente rispetto all’entrata; i cordoni posteriori del MS ricevono le vie sensitive propriocettive cioè quelle legate alla sensibilità profonda, in questo caso il decorso è omolaterale. Entrambi i fasci ascendenti raggiungono la corteccia somatosensoriale.

Il SNP è diviso in sistema volontario e in sistema autonomo, il quale è distinto in simpatico e parasimpatico. Il sistema volontario è costituito dai nervi cranici e i nervi spinali, mentre il sistema autonomo è costituito dai nervi simpatici e parasimpatici.

Struttura del midollo spinale

Il midollo spinale si divide in: midollo cervicale, che va dalla prima all’ottava vertebra cervicale, il midollo toracico e poi abbiamo una piccola porzione di midollo fino a L-1 a livello sacrale, perché al di sotto di L-1, non abbiamo più midollo ma soltanto radici.

Chiaramente, le fibre che partono dalla corteccia primaria si raggruppano a livello del tronco dell’encefalo e poi scendono nel midollo e man mano da lì partono i nervi prima per gli arti superiori, poi per il tronco e poi per gli arti inferiori. Quindi, se noi consideriamo che il midollo spinale finisce ad L-1, i fasci discendenti che riguardano gli arti inferiori si localizzano a livello toracico; quindi, a livello cervicale noi abbiamo ancora i fasci degli arti superiori, per cui un danno cervicale prende tutti e 4 gli arti, un danno toracico di solito in base alla localizzazione, che poi si può anche accertare con la valutazione della sensibilità, ma dal punto di vista della motricità si ha una paraparesi.

Quindi, un danno a livello del midollo toracico dà una paraparesi spastica, mentre un danno a livello del midollo cervicale dà una tetraparesi spastica perché coinvolge anche gli arti superiori poiché i fasci non sono ancora usciti, un danno lombare non dà un deficit delle vie piramidali ma darà un deficit solo radicolare es. lombosciatalgia del nervo sciatico L-5/S-1, in cui non abbiamo un danno del midollo, ma delle radici per cui un disturbo di tipo periferico, quindi il paziente avrà dolore, un deficit, ma non avrà segni piramidali all’esame neurologico.

Esame neurologico

Si parte dall’anamnesi: chiediamo al paziente i sintomi che avverte, soffermandoci sia sui tipi di sintomi, ma anche sulle modalità di esordio, se si è manifestato in maniera acuta ovvero nell’arco di pochi minuti, subacuto nell’arco di qualche giorno, cronica nell’arco di giorni o settimane, valutando se si è manifestato ed è rimasto stabile oppure se ha avuto un decorso progressivo. Lo studio anamnestico ci permette di fare una prima ipotesi diagnostica, poi dev’essere confermato dall’esame neurologico.

L’esame neurologico ha la funzione primaria di ricercare dei segni obiettivi di alterazione del normale funzionamento del SN, ed è finalizzato, insieme all’anamnesi, a determinare la sede della lesione ma non ci permette di fare diagnosi eziologica cioè di causa, la quale viene dopo e viene esitata dopo gli esami strumentali in base al sospetto diagnostico. L’esame neurologico si esegue in modo sistematico per esplorare tutte le funzioni del sistema nervoso. Si esegue in un modo ben preciso, costituito da diverse parti, dev’essere talora approfondito in base al sospetto diagnostico con una serie di manovre aggiuntive.

Valutazione dell'esame neurologico

Ad esempio, se noi sospettiamo una malattia muscolare, oltre a fare l’esame della forza standard, ci soffermiamo ad andare a valutare la forza segmentale dei corpuscoli, cosa che non facciamo se noi sospettiamo una malattia del SNC come lo stroke. L’esame neurologico si avvale essenzialmente dell’osservazione dell’esaminatore con l’ausilio di alcuni strumenti come il martelletto per la valutazione dei riflessi.

Alcune terminologie ci aiutano a capire quando noi parliamo dell’esame neurologico: il segno ovvero la presenza o meno ad un determinato stimolo di una condizione che non per forza dev’essere patologica, cioè il segno può essere patologico, positivo o negativo oppure non patologico, il fenomeno ovvero di solito evocato da una manovra dell’esaminatore, la manovra, la prova che di solito è una cosa che si chiede al paziente di fare e noi vedremo come la esegue.

Stato di vigilanza e coscienza

Valutiamo se il paziente è sveglio o è in coma, se il paziente è sveglio dobbiamo valutare anche la coscienza, cioè il contenuto della coscienza, in quanto il paziente può essere ad occhi aperti ma non essere cosciente; il paziente in stato vegetativo può essere sveglio ma può avere un contenuto di coscienza assente; per cui definiamo le varie condizioni:

• Stato soporoso: tendenza continua all’assopimento, ma il soggetto è risvegliabile
• Stupor: soggetto assopito o ad occhi aperti, contatto parziale solo con stimolazione intensa ma non esegue richieste
• Stato vegetativo: stato di veglia senza contenuto di coscienza con persistenza di alcune risposte motorie finalizzate (possibili fasi transitorie di contatto minimally conscious state)
• Coma: completa incoscienza, nessuna risposta finalizzata, persistenza di risposte riflesse del tronco encefalico
• Morte cerebrale: coma con assenza di risposte riflesse del tronco: perdita completa di funzione dell’encefalo

Per valutare lo stato di coscienza si utilizza la Glasgow Coma Scale (GCS) la quale valuta:

• Apertura degli occhi
• Risposta verbale
• Risposta motoria

Abbiamo un punteggio che va da 1 a 4 e da 1 a 6 per l’ultima condizione, minore è il punteggio maggiore è il coma. Una volta valutato ciò, se il paziente è in uno stato di coma profondo, ci fermiamo o facciamo solo una parte dell’esame neurologico che non prevede la collaborazione del paziente, ma se il paziente è sveglio e lo dobbiamo visitare procediamo.

Funzioni corticali superiori

• Attenzione
• Memoria e orientamento temporo-spaziale: facciamo domande al paziente chiedendo la data odierna, la data di nascita, dove si trova; per la memoria invece esploriamo la memoria a breve termine chiedendogli cosa ha mangiato a pranzo
• Linguaggio: non riguarda soltanto l’espressione verbale ma anche la comprensione del linguaggio
• Gnosia: ovvero l’elaborazione cognitiva superiore degli stimoli sensoriali esterni
• Prassia: ovvero programmazione di compiti motori complessi (il paziente aprassico generalmente si mette la giacca al contrario o mette la camicia dalla testa piuttosto che dal braccio)

Stazione eretta e deambulazione

Valutiamo se il paziente riesce a stare in piedi e come sta in piedi quindi l’atteggiamento del corpo nello spazio, valutiamo la prova di Romberg, valutiamo l’andatura quindi la marcia, la postura, la stabilità, la lunghezza del passo e delle prove di rinforzo (come la marcia in tandem ovvero il paziente cammina in linea retta toccando il tallone di un piede con le dita dell’altro lungo il percorso, serve per l’equilibrio e la stazione su punte e talloni, si fa nei pazienti per valutare la funzione dei muscoli, soprattutto nei pazienti che presentano patologie del SNP come le neuropatie e le miopatie).

Ad esempio, il Pull Test è una prova che consiste nel mantenere il paziente in stazione eretta e poi improvvisamente nel dargli una spinta all’indietro ed in avanti, per un riflesso posturale normale il paziente tende a tornare indietro e riassumere la posizione precedente, invece i pazienti che hanno un disturbo del riflesso posturale es. pazienti parkinsoniani, quando gli si dà una spinta improvvisa loro cadono, per cui hanno un deficit del riflesso posturale.

Prova di Romberg

Consiste nel fare assumere al paziente la stazione eretta, a gambe unite e a braccia distese, si chiede di chiudere gli occhi: un paziente potrà mantenere tale posizione senza alcun cambiamento e allora la prova di Romberg è negativa ovvero normale, mentre è positiva quando il paziente alla chiusura degli occhi ha o un’antero-pulsione o una retropulsione, o ancora delle oscillazioni che possono essere laterali o pluri-direzionali. La prova di Romberg si fa per valutare l’equilibrio.

In base alla risposta noi possiamo orientarci sul disturbo dell’equilibrio; l’equilibrio è controllato dal cervelletto, ma una prova di Romberg positiva non si ha solo nelle patologie cerebellari, in quanto l’equilibrio e la posizione del corpo nello spazio non è definita solo dal cervelletto ma anche dalle vie sensitive poiché quando chiudiamo gli occhi facciamo venire meno le vie sensitive visive, spegnendo queste il paziente ha bisogno di altre vie quali quelle propriocettive, se queste sono deficitarie ha oscillazioni.

Un altro sistema che controlla l’equilibrio è il sistema vestibolare che fa parte dell’VIII nervo cranico, un danno del sistema vestibolare dà un Romberg positivo, in questo caso però il paziente tende ad avere una latero-pulsione, cioè devia da un lato, generalmente da quello sano; quindi, se il paziente ha delle oscillazioni pluri-direzioni ha un disturbo cerebellare o delle vie sensitive mentre se ha delle latero-pulsioni solo da un lato, dobbiamo pensare ad un disturbo vestibolare.

Andature patologiche

Andatura emiparetica o falciante: il paziente ha un’iperestensione dell’arto inferiore con un atteggiamento in intra-rotazione e supinazione del piede, tende, mentre cammina, a compiere un semicerchio con il piede perché ha un deficit e un ipertono dei muscoli della gamba, mentre all’arto superiore solitamente si ha un aumento del tono che riguarda i muscoli flessori, tipico dei pazienti con disturbo della via piramidale o della corteccia motoria primaria, quindi un danno della via motoria piramidale a livello della corteccia o se abbiamo un coinvolgimento anche dell’arto superiore a livello del midollo cervicale, si manifesta con un’emiparesi, di solito è come una spasticità e controlaterale alla sede della lesione.

Quando il paziente ha un coinvolgimento di entrambi gli arti inferiori, per cui una spasticità ed un deficit di forza che riguarda entrambi gli arti inferiori si parla di andatura parapareto spastica, in cui il paziente cammina con entrambi gli arti iperestesi, i piedi intraruotati e le ginocchia talora unite tanto che a volte si parla di andatura a forbice. In questo caso come diagnosi di sede possiamo dire che ha un disturbo a livello (vedi sopra spiegazione midollo spinale).

Andatura atassica: atassia vuol dire disordine, quindi tali pazienti hanno un movimento scoordinato, hanno un disturbo dell’equilibrio, quindi distinguiamo due tipi di andature atassiche; l’andatura atassica cerebellare con danni al cervelletto e l’andatura atassica sensitiva, queste due hanno delle piccole differenze, in quanto l’andatura atassica cerebellare è la tipica andatura dell’ubriaco, il paziente quando cammina non riesce a seguire una linea dritta, tende a barcollare, tende ad essere scoordinato come velocità e lunghezza del movimento, tipicamente non riesce a seguire la marcia in tandem, ha una modesta alterazione dei riflessi posturali.

Il pull test è moderatamente alterato, mentre fortemente alterato nei pazienti parkinsoniani, perde facilmente l’equilibrio e quindi tende a cadere, il Romberg è negativo perché il paziente nella patologia cerebellare a prescindere dall’afferenza, ha un danno già a livello centrale, quindi anche se viene meno l’afferenza visiva, il paziente ha un disturbo proprio dell’equilibrio che prescinde dall’afferenza visiva, non riesce proprio a fare il Romberg, non riesce a stare in equilibrio ma ha delle oscillazioni nell’incapacità a mettersi in posizione, il paziente tende a stare a base allargata e tende ad oscillare prima di chiudere gli occhi, può un po' peggiorare ma ha già un disturbo sia ad occhi aperti che chiusi, per questo si dice che il Romberg è negativo o meglio si dovrebbe dire che non è validabile.

Invece nell’atassia sensitiva il paziente cammina sempre a base allargata, con un’andatura più talloneggiante cioè appoggia prima il tallone sul pavimento piuttosto che la punta, in quanto non sente bene il pavimento sotto i piedi, proprio per questo problema delle vie sensitive, ha una velocità ed una marcia normale, tende un po' a barcollare, ma molto di meno rispetto al paziente con l’atassia cerebellare, tipicamente il paziente ha un Romberg positivo, tale atassia sensitiva è tipica delle neuropatie quindi polineuropatie o delle patologie del midollo spinale che interessano i cordini posteriori che trasportano le vie sensitive.

Andatura aprassica: tipica del paziente con demenza o disturbo cognitivo, l’aprassia è una condizione in cui il paziente ha una difficoltà nel gestire il movimento ma non per un disturbo di coordinazione ma per la costruzione del movimento, noi generalmente il movimento lo eseguiamo in maniera automatica ma alla base di tutto c’è una costruzione del movimento; quindi, tale paziente con andatura aprassica perde proprio la capacità della costruzione del movimento in maniera.