Cuore

DODICESIMA LEZIONE Costanza Marsella

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VASCOLARIZZAZIONE ORGANI SPLANCNICI

Seguendo il flusso del sangue nell’aorta è stata descritta la vascolarizzazione nel distretto testa collo

e torace. Nel torace abbiamo visto che l’aorta ha un decorso particolare, in quanto successivamente

ad un primo tratto ascendente dal quale origina, a partire da ventricolo sinistro, delinea un arco aortico

da cui si dipartono tre emergenze dirette in parte al distretto testa collo, in parte all’arto superiore.

Dal tratto discendente e poi toracico originano i vasi arteriosi che vascolarizzano esofago e bronchi e

poi, sia anteriormente, con le mammarie interne, sia posteriormente direttamente dal tratto toracico

dell’aorta, le arterie sottocostali.

Ci eravamo fermati al punto in cui l’aorta attraversa la cupola diaframmatica. Da quel punto in poi si

parla di aorta addominale. L’aorta attraversa il diaframma, grazie alla formazione dello iato aortico

che decorre tra i pilastri mediali. Ciò permette di proteggere l’aorta in quanto posteriormente in quel

tratto si appoggia e attraversa il diaframma, che è uno strato muscolare che si muove. Il permetterne

il passaggio tra i pilastri mediali ha un ruolo protettivo e ne evita lo strozzamento. Non ha un decorso

rettilineo: il primo tratto emerge e si porta verso sinistra; la curvatura dell’arco aortico sposta l’aorta

verso sinistra rispetto alla colonna vertebrale e poi, progressivamente, si riporta mediale. Rimane

anteriore alla colonna vertebrale nel punto in cui attraversa il diaframma – non rimane sempre

anteriore alla colonna.

Quella che segue è una veduta inferiore della cupola diaframmatica dove vediamo le emergenze del

tratto addominale aortico. Le primissime emergenze sono due vasi pari, antero laterali indicati come

arterie freniche inferiori. Abbiamo l’arteria frenica inferiore di destra e l’arteria frenica

inferiore di sinistra.

Per quanto riguarda il tratto di addominale si utilizzeranno, per indicare un’emergenza, i termini

impari o pari, laterale o anteriore; impari vuol dire che è un’unica emergenza che, per quanto

riguarda l’aorta addominale, troviamo anteriormente. Pari indica invece che si tratta di due rami

bilaterali, come le arterie freniche inferiori. Il termine freniche ricorda il centro frenico (tendineo)

della cupola diaframmatica. Si portano anteriormente creando diversi rami che vanno a vascolarizzare

la cupola diaframmatica, decorrendo inferiormente a questa.

Se proseguiamo spostandoci seguendo il flusso del sangue all’interno dell’aorta, inferiormente

rispetto alle arterie freniche inferiori troviamo un’emergenza impari anteriore, il tronco celiaco o

tripode celiaco. È così denominato in quanto da esso dipartono tre rami, successivamente ad un tratto

comune breve di 1cm, due di calibro maggiore ed uno di calibro minore, motivo per cui risulta

facilmente riconoscibile all’angiogramma. I rami che vi originano sono:

• →

Arteria epatica comune si dirige verso destra. È uno dei rami più grandi;

• →

Arteria lienale o splenica calibro simile a quello della epatica comune, ma è diretta verso

sinistra;

• →

Arteria gastrica sinistra ha un diametro minore ed emerge portandosi superiormente

Da un punto di vista generico, il tripode celiaco permette di vascolarizzare tutti gli organi splancnici

addominali della parte superiore. Tuttavia, è necessario seguire con attenzione i distretti di

vascolarizzazione di ciascuno di questi tre rami, poiché hanno un decorso non specifico per ogni

organo. Da questi tre rami originano difatti ulteriori elementi arteriosi che si distribuiscono a

vascolarizzare la parte superiore addominale.

ARTERIA EPATICA COMUNE

Va verso destra, dunque verso il fegato, ed è detta comune poiché non è specifica per la

vascolarizzazione del fegato. Successivamente ad un primo tratto con decorso generalmente

orizzontale verso destra, vi originano due rami:

• →

Arteria epatica propria nel suo decorso si porta supero-anteriormente a vascolarizzare il

parenchima epatico. Da essa emergono due rami:

→

arteria epatica di destra decorre passando posteriormente rispetto al dotto

o coledoco. Quest’ultimo è quel condotto che permette di raccogliere i succhi epatici e

di portarli verso il duodeno. Dall’epatica destra origina l’arteria cistica, che va a

vascolarizzare la cistifellea. Il coledoco raccoglie non solo le secrezioni epatiche.

Queste transitano attraverso la cistifellea e poi tornano al dotto coledoco attraverso il

dotto cistico.

arteria epatica di sinistra

o Nel primo tratto di emergenza dell’epatica propria emerge un altro ramo, questa volta

o emerge anteriormente e si porta leggermente verso il basso ovvero emerge l’arteria

gastrica di destra anche indicata come arteria pilorica. Si porta verso il margine

superiore del sacco gastrico.

Il secondo ramo che emerge dall’arteria epatica comune è l’arteria gastro duodenale che decorre

portandosi inferiormente, posteriormente rispetto al duodeno. Il sacco gastrico è in continuità con il

primo tratto dell’intestino, il duodeno ed il piloro è la valvola che regola il transito tra sacco gastrico

ed intestino. La gastro duodenale contribuisce alla vascolarizzazione dello stomaco e del duodeno.

Da essa originano vasi dal calibro inferiore che vascolarizzazione il duodeno mentre sorpassato il

tratto duodenale, origina dalla gastroduodenale la arteria gastro epiploica di destra o anche detta

gastro omentale di destra. Essa contribuisce alla vascolarizzazione dello stomaco, ed è già la

seconda assieme alla gastrica di destra. Rispettivamente la gastrica di destra ha un decorso anteriore

e poi si porta inferiormente sul margine superiore del sacco gastrico – anche detto piccola curvatura.

Il sacco gastrico ha una forma di J rovesciata. Ritroviamo in questa J una piccola curvatura, che è

quella superiore, ed una grande curvatura, che è quella inferiore. Di conseguenza la gastrica di destra

decorre nel tratto più a destra della piccola curvatura, creando una regione di anastomosi con la

gastrica sinistra. Quest’ultima è il terzo ramo del tripode celiaco, quello avente un lume inferiore

rispetto agli altri due rami ed un decorso particolare poiché si porta superiormente. Dopo un primo

tratto con un andamento verso l’alto, si crea una curvatura ed anche la gastrica di sinistra si porta

verso la piccola curvatura dello stomaco, questa volta però da sinistra verso destra. Le anastomosi

sono parti anatomiche che ricevono la vascolarizzazione da più elementi vascolari. Si tratta di un

modo per garantire che alcuni distretti più che altri ricevano un adeguato apporto sanguigno. Il

poligono di Willis crea anch’esso una struttura particolare che serve a garantire la stessa

vascolarizzazione a tutta la massa encefalica. Con lo stesso criterio, quando si creano zone

anastomotiche nella parte viscerale servono a rendere una insufficiente vascolarizzazione di quel

tratto il più difficile possibile.

Nella grande curvatura abbiamo trovato la gastroepiploica o gastromentale di destra con origine dalla

gastroduodenale. Questa decorre da destra verso sinistra seguendo le grande curvatura dello stomaco

e va a creare un’anastomosi con la gastroepiploica o gastromentale di sinistra. Cerchiamo l’origine

della gastroepiploica di sinistra, sull’arteria lineale, terzo rame del tripode celiaco. Il tratto di origine

rimane posteriore rispetto al sacco gastrico. Il decorso è spesso tortuoso.

ARTERIA LIENALE

Si porta anteriormente per un breve tratto, e poi si sposta verso sinistra decorrendo sul margine

superiore del pancreas. Per vederne il decorso completo dobbiamo immaginare di guardare dietro allo

stomaco. Se lo rimuoviamo, questa è la schematizzazione che ci aiuta a capire il decorso della lienale.

Primo tratto leggermente anteriore, poi una curvatura verso sinistra e decorre sul margine superiore

del pancreas. Il pancreas è suddiviso in diverse porzioni. La parte che si trova sulla destra dell’aorta

è la testa, che poi si restringe, segue un collo, un corpo e la coda. Il corpo si pone anteriormente

rispetto all’aorta, posteriormente rispetto al tratto gastrico. La coda si porta verso sinistra ad arrivare

all’altezza della milza. La coda si porta verso la milza ed effettivamente l’arteria splenica o lienale in

realtà nasce e si porta verso la milza ma nel suo decorso vascolarizza anche il pancreas, decorrendo

sul margine superiore dello stesso. Portandosi verso sinistra dà origine a vasi che vanno a

vascolarizzare il pancreas. Non sono gli unici vasi che vascolarizzano il pancreas, ma completeremo

la vascolarizzazione del pancreas nel secondo semestre.

La lienale, nella sua parte terminale, prima di entrare nell’ilo splenico e quindi andare a vascolarizzare

il parenchima splenico da origine ad altri vasi che si occupano della vascolarizzazione dello stomaco.

Tutta questa distribuzione verso stomaco, pancreas milza e duodeno abbiamo visto che origina dal

tripode celiaco, che vascolarizza il tratto superiore degli organi addominali. Per quanto riguarda

l’arteria gastroepiploica di destra e di sinistra, originano dalla gastroduodenale quella di destra,

dalla lienale quella di sinistra, gastro-omentale deve il suo nome al fatto che crea vasi che

superiormente vascolarizzano la parte inferiore e laterale sinistra del sacco gastrico ma inferiormente

dall’anastomosi gastroepiploica originano vasi che decorrono nel grande omento – struttura

connettivale che origina dalla grande curvatura dello stomaco e si porta inferiormente a rivestire

anteriormente la cavità dei visceri addominali. Il grande omento serve a creare un supporto che

permette di portare i vasi verso la parte viscerale anteriore superficiale.

Rimaniamo all’altezza del tripode celiaco. Lateralmente rispetto all’emergenza del tripode celiaco

troviamo due emergenze pari bilaterali dal calibro decisamente inferiore, le arterie surrenali medie.

Il surrene è una ghiandola endocrina posta sulla superficie superiore del rene. Questa riceve in quanto

ghiandola endocrina, un apporto vascolare decisamente importante. Ritroviamo dunque le arterie

surrenali medie, che emergono lateralmente all’aorta all’altezza dell’emergenza del tripode celiaco.

Le arterie surrenali superiori originano dalle freniche inferiori di destra e di sinistra. Per andare

a cercare le arterie surrenaliche inferiori, dobbiamo scendere rispetto all’emergenza del tripode

celiaco e troviamo tre emergenze:

• Un’emergenza impari anteriore, l’arteria mesenterica superiore;

• Due emergenze pari laterali, le arterie renali di destra e di sinistra.

Dal primo tratto di emergenza delle arterie renali originano le surrenali inferiori.

ARTERIE SURRENALI FRENICHE INFERIORI

SUPERIORI

ARTERIE SURRENALI AORTA, ALTEZZA

MEDIE EMERGENZA TRIPODE

CELIACO

ARTERIE SURRENALI ARTERIE RENALI

INFERIORI

Le arterie renali si portano verso l’ilo renale –l’ilo è una porzione in cui troviamo i vasi venosi ed

arteriosi che entrano nel parenchima renale. Lo attraversano dando origine alle arterie segmentali,

di cui parleremo con più dettaglio nel secondo semestre poiché è di comune utilizzo la segmentazione

che ha un’utilità pratica chirurgica. La segmentazione degli organi serve a sapere per ciascun organo

viscerale l’origine di ciascun segmento, cioè da quale arteria segmentale origina la vascolarizzazione

di ciascuna parte del reno. Le arterie segmentali si distribuiscono in zone definite del rene. Se

dobbiamo procedere ad una resezione, è importante studiare la segmentazione per non andare a

tagliare dove vi è per esempio una doppia segmentazione. Se si recide una parte coinvolgendo due

arterie segmentali il sanguinamento è molto più importante. Nella chirurgia conservativa si tende a

togliere il meno possibile e lasciare l’organo funzionalmente più rappresentato. Tuttavia, c’è un’altra

cosa importante per quanto riguarda la segmentazione del rene che non riguarda la distribuzione del

sangue nel parenchima. Il rene è un filtro, come il fegato. L’urina viene prodotta a partire dalla

filtrazione del sangue. La parte vascolare che entra nel parenchima, per una parte si occupa di

vascolarizzare lo stesso, un’altra parte crea l’unità funzionale del rene, il nefrone, che vede una prima

parte che è il glomerulo che viene a formarsi da una porzione vascolare afferente – arteriola afferente

– ed una porzione efferente – arteriola efferente cioè in uscita dal corpuscolo renale. Il sangue che

arriva attraverso l’arteriola afferente nel corpuscolo viene filtrato e quello che viene raccolto nel

corpuscolo è un primo filtrato, la preurina. Il sangue, in seguito, esce dal glomerulo attraverso

l’arteriola efferente. La parte vascolare serve dunque a creare la preurina e poi nel tubulo l’urina

definitiva.

Dunque abbiamo le arterie renali destra e sinistra, originano come emergenze pari dell’aorta

addominale, prime emergenze dell’arteria renale, surrenali inferiori poi segmentali che entrano nel

parenchima. In parte formano la componente che vascolarizza il rene, in parte la parte funzionale di

filtrazione.

ARTERIE MESENTERICHE

Medialmente, tra le due arterie renali, troviamo un’emergenza impari anteriore, l’arteria

mesenterica superiore. Questa emerge e si porta inferiormente scavalcando e portandosi

anteriormente rispetto alla vena renale. Per quanto riguarda la parte venosa, vediamo la cava inferiore

che non resta anteriore rispetto all’aorta ma è spostata verso destra e, di conseguenza, per portarsi la

vena renale di sinistra, deve scavalcare l’aorta e si interpone tra la parete anteriore dell’aorta e la

mesenterica superiore. La lunghezza delle arterie e vene renali non è identica, proprio perché l’aorta

è leggermente spostata a sinistra e la vena cava verso destra, di conseguenza, l’arteria renale sinistra

è più breve dell’arteria renale destra mentre la vena renale sinistra è più lunga della vena renale destra.

Torniamo alla mesenterica superiora. Emerge anteriormente, scavalca la vena renale e si porta

inferiormente dando origine a diversi vasi. Per facilità didattica, quest’immagine vi fa vedere bene

come vi sia una netta differenza tra le emergenze della mesenterica superiore, che emergono dal lato

sinistro rispetto alle emergenze che troviamo lungo il decorso della mesenterica superiore sul lato

destro. Le emergenze sinistre della mesenterica superiore sono molto più abbondanti. In questo caso

si tratta delle arterie intestinali. L’intestino è suddiviso in intestino tenue, dato dal duodeno, cui

seguono digiuno ed ileo – è anche detto intestino mesenteriale poiché decorre prossimamente al

mesentere, una struttura connettivale che serve a sostenere le anse intestinali. In questo caso il

mesentere crea un supporto per la distribuzione delle arterie intestinali. Le arterie intestinali

presentano in primo luogo un decorso lineare, portandosi verso la parte più periferica creano delle

arcate indicate come arcate anastomotiche. Torniamo su quel concetto, dunque, di una rete vascolare

promiscua, non settoriale. Le anastomosi si presentano lungo tutta la lunghezza del tenue. L’intestino

è funzionalmente legato a fenomeni di riassorbimento delle sostanze nutritizie che dal lume intestinale

vengono assunte tramite i villi e immesse nel torrente circolatorio ergo la vascolarizzazione

dell’intestino ha un tessuto funzionale importante per avere la rete capillare molto ricca per avere

l’assorbimento ed in tal caso l’anastomosi ci aiuta: nell’ipotesi in cui un’arteria intestinale sia

strozzata o performante, il riassorbimento è compensato dal ramo anastomotico. Sul margine esterno

dell’arcata anastomotica originano le arterie rette che vanno con la parte terminale a distribuirsi a

livello dell’intestino tenue.

A destra troviamo l’emergenza dell’arteria colica destra, l’emergenza dell’arteria colica media e

dell’arteria ileo colica. Quest’ultima distribuisce il sangue all’ultimo tratto dell’intestino tenue, che

precede la valvola ileociecale, punto di passaggio tra intestino tenue ed intestino crasso, e quindi ileo

colica, dall’ileo giunge al primo tratto del colon. Per quanto riguarda l’intestino crasso il primissimo

tratto vede una porzione ampollare, l’intestino cieco, inferiormente emerge un’estroflessione

tissutale, l’appendice ciecale o appendice vermiforme. Superiormente rispetto all’ampolla ciecale

troviamo il tratto ascendente del colon. Superiormente il colon crea una netta curvatura dando luogo

alla flessura epatica o flessura colica di destra. Abbiamo poi il colon trasverso, porzione dell’intestino

crasso che sposta controlateralmente la massa colica. Abbiamo dunque la flessura splenica o colica

di sinistra, colon discendente, sigmoideo e retto.

L’arteria più inferiore a destra che emerge dalla mesenterica è l’ileo colica che di cui il primo tratto

è il cieco e tant’è vero che dall’arteria ileo colica originano sia le arterie ciecali, dirette alla

vascolarizzazione del primo tratto del colon, sia l’arteria appendicolare. Abbiamo poi come seconda

emergenza l’arteria colica destra che si trova superiormente rispetto all’ileo colica che distribuisce il

sangue verso il tratto ascendente del colon, verso la flessura epatica e verso il primo tratto del colon

trasverso. Ancora una volta è necessario anche per quanto riguarda la vascolarizzazione dell’intestino

crasso creare delle anastomosi. Questi rami, colica destra e poi colica media, si portano verso il

margine mediale del colon dando origine ancora una volta ad una struttura vascolare che decorre

lungo tutto il margine interno della massa colica che è l&rs