Citopatologia

CITOPATOLOGIA 4 marzo 2025

Che cos’è l’anatomia patologica? Da dove veniamo, chi sono i patologi, dove vanno e quale è stata l’evoluzione del loro lavoro?

L’anatomia patologica studia le modificazioni indotte da uno stato di malattia in organi, tessuti, cellule e, se vogliamo, anche

organelli cellulari. Originariamente era uno studio morfologico della forma, sia macroscopica che poi microscopica. Questo non era

uno studio morfologico a sé stante ma ha cercato di mettere in correlazione quello che si vedeva con i sintomi del paziente. Si sono

quindi correlate le alterazioni morfologiche con le alterazioni fenotipiche (ittero>colore giallo).

La correlazione tra ciò che si vede e il sintomo è alla base della medicina moderna. Il ruolo dell’anatomia patologica è sempre stato

importante per lo sviluppo della medicina, sia in passato che oggi.

Potendo vedere e manipolare il pezzo anatomico si può capire di cosa si sta parlando. Un sintomo ha un suo corrispettivo in

termini morfologici di alterazione di un organo.

La correlazione tra alterazione cellulare macroscopica e sintomo viene definita da un patologo, è il primo a convincere che le

cellule e il loro rapporto reciproco sono alla base delle malattie.

I primi patologi sono dei chirurghi perché hanno necessità di capire il corpo umano e associare patologia e sintomi alle alterazioni

morfologiche. Il patologo quindi guida la mano del chirurgo, in ogni pezzo anatomico vi sono delle necessità (sapere se la massa è

benigna o maligna, se è stata tolta tutta, ecc).

I chirurghi volevano capire se avevano a che fare con cancro, linfoma o neoplasia mesenchimale perché ciascuna di queste

presentava dei motivi diversi dell’intervento chirurgico, ad esempio un cancro tende a metastatizzare i linfonodi e quindi si

eliminavano anche quelli insieme alla massa. La malattia ematologica deve essere affrontata con modalità diverse così come il

sarcoma.

Si capisce anche che non è sempre semplice distinguere le tre categorie solo tramite la colorazione di base(ematossilina: nuclei

eosina: citoplasma). Si devono eseguire delle analisi in più, negli anni ‘70 si utilizzava l'ultrastruttura, si vede quindi se nelle cellule

ci sono filamenti di actina, miosina, ecc. Si utilizza un microscopio più voluminoso e complesso rispetto a quello ottico, con

trattamento del materiale in maniera più complessa.

Ad oggi è più probabile approfondire l’analisi con l’immunoistochimica, quindi cercando determinate proteine all’interno

dell’organo/tessuto.

Solitamente tutte le tecniche sono prima scoperte da medici della medicina di base e poi vengono utilizzate all'interno dell’ambito

dell'anatomia patologica.

I chirurghi vogliono sapere i margini, il grado di differenziazione e la stadiazione. La stadiazione è come fare una fotografia di quel

momento della neoplasia, ogni campione viene messo all’interno di un gruppo che definisce uno stadio della malattia. In questo

modo possiamo definire anche se il paziente avrà delle recidive e come dobbiamo seguire il paziente(dobbiamo fare

tac/radiografia/ecc e ogni quanto?).

Intorno agli anni 80 nasce poi l’esame estemporaneo, in aiuto ai chirurghi. Prevede passaggi come la fissazione in formalina per

preservare il materiale, l’inclusione in paraffina per indurire il materiale così da permettere il taglio e quindi poter effettuare una

sezione di 4 micron.

Nel corso degli anni vengono poi introdotte metodiche come la colonscopia così da ottenere materiale sempre più piccolo derivante

da una massa o lesione, questo per avere prima di un intervento delle informazioni.

Il patologo si è evoluto e ha imparato a fornire informazioni anche da materiale tissutale più piccolo.

Oppure anche tramite la citologia,quindi non serve più il frammento, che utilizza un ago per ottenere aggregati cellulari.

Oggi in anatomia patologica si generano ed elaborano informazioni di natura diagnostica e prognostica indipendentemente dalla

patologia.

Dagli ultimi 20 anni il patologo deve dare anche altre informazioni di tipo predittivo, per orientare la terapia e cambiare la prognosi.

Oggi si parla di farmaci a bersaglio molecolare nella terapia per combattere le neoplasie.

Al contrario di ieri, dove il patologo forniva informazioni sulla classificazione delle malattie in maniera morfologica, oggi si studia

anche la presenza di biomarcatori o alterazioni genetiche per l’applicazione di terapie mirate a bersaglio molecolare. si generano

quindi altre informazioni, oltre a quelle diagnostiche e prognostiche, di tipo predittivo, di risposta ad un determinato farmaco.

Si è passato dalla necessità dei chirurghi a quella degli oncologi. Moltissime tecniche sono quindi state prese dai patologi a fini

predittivi.

Infine c’è il capitolo dell’analisi molecolare per quanto riguarda il sequenziamento, si parla in principio del metodo di Sanger e, in

seguito, di tecniche automatizzate.

N.B. 1

Chi per primo riceve il materiale su cui si devono effettuare le analisi è il tecnico di laboratorio che ha un ruolo importante nella

manipolazione del tessuto. In questo modo si comprende l’importanza della preanalitica che è determinante per una buona lettura

del preparato citologico. Quindi tutto ciò che viene appreso in queste lezioni è importante, dal modo in cui arriva il tessuto in

laboratorio al modo in cui viene prelevato. Il ruolo del TSLB è istruire chi lavora così che i passaggi siano eseguiti nel modo

corretto. La conoscenza è fondamentale. 10 marzo 2025

Cosa si fa in un laboratorio di anatomia patologica e quali sono i settori? In particolare in citologia? La citologia porta all’esecuzione

di preparati di cellule strisciati su vetrino, non c’è il dato tissutale. Il materiale citologico si può ottenere tramite esfoliazione

(spontanea come nella citologia urinaria o provocata come a livello dell’esofago/pap test), o per agoaspirazione, o per apposizione.

La citologia è una metodica che consente diagnosi precoci da vetrino. Il Pap Test, ad esempio, permette di farsi che la diagnosi di

un'alterazione e a carico della cervice uterina venga diagnosticata precocemente, quando non si è già in uno stadio evoluto della

patologia. Precoce anche nel senso che è una diagnosi che si può eseguire più velocemente rispetto alle biopsie o ad una diagnosi

istopatologica. Permette quindi di avere una diagnosi con maggior velocità.

Si utilizza poi per evitare metodiche di indagine più cruente, solitamente in caso di dubbio o per evitare al paziente troppo dolore. Si

danno quindi delle indicazioni nei casi dubbi, ad esempio se togliere o meno un nodulo.

Altro punto paradossale è che per alcune patologie il dettaglio citologico che si può ottenere da un preparato citologico è di gran

lunga superiore rispetto ai dettagli citologici su preparato istologico. Nel caso del preparato istologico può essere che vi siano

immagini con nuclei sovrapposti, la citologia invece può essere monostrato e consente di avere dettagli nucleari più fini.

Consente anche il monitoraggio del quadro clinico. Per esempio nel caso di

ingrandimenti linfonodali, per verificare se vi è un problema metastatico o di altra

natura. L’esame citologico è più economico e poco costoso clinicamente per il

paziente, è più pratico.

Rappresenta l’unico metodo di indagine morfologica non istologica.

Infine bisogna ricordare che non è un metodo sostitutivo all’esame istologico. È un

esame molto rapido, poco costoso ma a volte non si riesce a fare diagnosi con la

stessa precisione e la stessa affidabilità dell’esame istologico. Ha una diagnosi

meno dettagliata ma è più veloce.

In fondo anche lo striscio di sangue è citologia, si riconoscono globuli rossi

senza nucleo e altri granulociti(polimorfonucleati).

Per quanto riguarda il Pap Test, anche questo è un esame delle cellule,

Nell'immagine si vede una vagina aperta su due lati e quindi la cervice uterina,

si vedono poi il cono di porzio che aggetta dentro la vagina, la giunzione

squamo colonnare e la rima. Il Pap Test va a prendere delle cellule che devon

essere a livello della giunzione squamo colonnare e a volte anche più in

profondità.

Si riconoscono cellule squamose nella prima immagine e aggregati di cellule

con nucleo puntiforme e tanto citoplasma nella seconda immagine. Si parla

anche di colorazione di Pap con cui le cellule assumono colore azzurro.

È una citologia esfoliativa per abrasione, c’è un movimento meccanico per

raccogliere le cellule.

A destra si può vedere un esempio di citologia per agoaspirazione di un

nodulo della mammella. Tra due dita si ferma il nodulo e poi a mano libera o in

altri modi si crea il vacuum mentre si fa un movimento di basculamento

all’interno del nodulo(se le dimensioni del nodulo lo consentono).

Si vanno quindi a raccogliere cellule localizzate nei diversi punti del nodulo,

questo perché ci possono essere zone in cui c’è una grande quantità di

aspetto cistico mentre altre con componente cellulare(ciò che si cerca).

L’agoaspirazione oggi è sempre più guidata da delle metodiche di imaging,

questo perché in parte l’ecografia identifica qualcosa di difficilmente palpabile

o di molto piccolo(per cui se non fossi guidato andare a casaccio). Inoltre oggi

si usa sempre di più l’agoaspirazione per organi profondi e non superficiali, come il fegato, il pancreas eccetera.

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Si utilizzano anche aghi molto più lunghi e si va a pungere organi più profondi, in questo tipo di agoaspirato la guida con imaging è

l’ecografia ed è determinante, soprattutto per evitare determinati organi o vene/arterie.

È anche vero che a volte si punge sulla base di immagini indirette. Nel caso di una neoplasia pancreatica per esempio non si vede

esattamente la lesione ma si vedono le strutture circondanti la lesione, come il dotto di Virchow bloccato e dilatato, è un segno

indiretto di imaging.

Ad oggi i chirurghi sono sempre più propensi a chiedere, prima di operare, la diagnosi. In alcuni casi però è impossibile ottenere

materiale prima dell’intervento, si fa quindi l’esame estemporaneo per portare a conoscenza del chirurgo cosa sta maneggiando

così da decidere cosa fare. In alcuni casi il chirurgo è anche in situazioni particolari per cui una piccola incisione può causare gravi

danni, procede quindi per l’agoaspirazione invece che con la biopsia. Questo è finalizzato alla scelta del chirurgo, il risultato

dell’esame è utile al chirurgo per scegliere come procedere nell'operazione, il paziente è aperto quindi l'esame deve essere

eseguito velocemente.

Sempre più spesso l’esame estemporaneo si esegue con metodiche citologiche agoaspirate. Strisci di materiale così ottenuto

permettono una rapida colorazione e una diagnosi in breve tempo in analogia con il “criostato” classico. È una metodica che

diminuisce l’invasività della esecuzione di una biopsia e spesso chiarisce il quesito diagnostico.

È un esame che spesso serve al chirurgo per avere un riferimento diagnostico in pazienti “tecnicamente” inoperabili o con

metastatizzazione diffusa. Data la relativa scarsa pericolosità per il paziente e l’aumentata esperienza di chirurghi e patologi oggi

viene spesso utilizzato.

Nell’immagine:

-​ pancreas normale: grande lembo dove i punti scuri sono i nuclei, questo ci dice che tutte le cellule sono unite le une alle

altre, è quindi un lembo di un dotto pancreatico normale, poteva essere una falsa immagine ma in questo caso si dice che

non c’è un cancro;

-​ adenocarcinoma: le cellule vitali, che nell’immagine precedente sono coesive e formano un lembo, sono discese. Meno le

cellule sono coesive meno riescono a svolgere la loro funzione. Più la neoplasia è ad alto grado di malignità tanto più la

cellula si allontana da quello che fa in condizioni normali.

————La Citologia esfoliativa————

La prima citologia esfoliativa utilizzata lo è stata grazie a Papanicolaou, medico greco emigrato negli Stati Uniti, è considerato

anche il padre della citologia di screening, soprattutto per quanto riguarda il Pap Test(da cui il nome) con cui ha salvato migliaia di

vite femminili.

Il test che porta il suo nome (PAP-test) ha praticamente ridotto l’insorgenza del carcinoma invasivo della cervice uterina in passato

una delle cause di morte più frequenti per tumore maligno nelle donne. Ad oggi la morte a seguito di tumore della cervice uterina è

molto rara.

Lo screening prevede la selezione di una popolazione di donne che, per età, possono avere questa tipologia di patologia. Il fine

ultimo è prendere delle lesioni così precocemente da poterle trattare prima che diventino potenzialmente metastatiche e invasive.

<— Atipie lievi/ moderate a

carico del nucleo, non c’è più

il puntino del nucleo ma il

nucleo è più voluminoso,

significa che è una cellula

atipica. Stessa osa se il

rapporto nucleo/citoplasma è

a favore del nucleo coem

nell’immagine —> dove le

atipie sono severe.

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La citologia può essere eseguita anche sullo striscio di sangue midollare colorato con May-Grunwald-Giemsa. Solitamente si

esegue se si ha il sospetto di una patologia ematologica, soprattutto se all’interno del quadro leucemico. si esegue un puntato

sternale forando la corticale ossea, si inserisce l’ago e si preleva il sangue midollare, quindi la parte cellulare del midollo osseo.

1.​ Sangue periferico dove si vede la reazione leucemoide.

C’è il sospetto di leucemia ma in realtà non lo è.

2.​ Leucemia mieloide cronica CML: si intravedono globuli

rossi e poi elementi mononucleati molto più grandi di un linfocita, il

nucleo è più grande, il rapporto nucleo citoplasma è sfavorevole.

3.​ Leucemia linfoide cronica: non l’ha spiegata, penso che

l’ordine sia per prognosi sfavorevole(?).

4.​ Leucemia mieloide acuta AML: prognosi più sfavorevole,

si vedono i nuclei molto grandi.

————La Citologia agoaspirativa————

La metodica è sempre la stessa. Esistono due metodiche: 1. si può usare solo l’ago e prelevare per capillarità o con il vacuum

oppure 2. la siringa viene montata su una specie di pistola che si usa per creare l’aspirazione.

Gli aghi possono avere varie dimensioni, si misura in Gauge, più è piccola la misura maggiore è la lunghezza dell’ago.

Come già detto si deve eseguire il prelievo in maniera multidirezionale(ondulatamente), con aghi di 23 o 25 Gauge.

Come spiegato prima si possono utilizzare metodiche di imaging come ecografia o TAC coem guida durante il prelivo del materiale

citologico.

Lo striscio su vetrino si esegue sostanzialmente come o striscio ematico:

-​ si deposita il materiale sul vetrino

-​ si avanza con un altro vetrino in maniera obliqua oppure piatta

-​ si striscia con inclinazione a 10° o piatti vetrino contro vetrino

Un buon striscio da solitamente un’immagine a fiamma, largo nella parte iniziale e più appuntito all’altra estremità. L'obiettivo è

avere lo striscio più sottile possibile in modo da avere un solo filamento pur mantenendo le cellule intatte, si deve cercare anche di

avere un monostrato di cellule. Questo dipende anche dalla tipologia di materiale.

<— Carcinoma della mammella, avere un

agoaspirato privo di eritrociti è un po'

un’utopia. Si riconoscono comunque le

cellule atipiche della mammella.

—> Carcinoma papillare della tiroide: in

teoria il dettaglio citologico non è

architetturale, in pratica si notano tranci

fibrovascolari con cellule epiteliali con

determinate caratteristiche.

<— Segnalate si notano cellule con incisure a

chicco di caffè. La membrana nucleare

diventa irregolare, fa una specie di infoldings

e crea una riga che si definisce incisura del

nucleo. È un’invaginazione con la doppia

membrana che va dentro il nucleo.

—> Se invece la membrana nucleare si riapre mentre si sta invaginando si ottiene un evento

schianto che crea uno pseudo incluso nucleare. Pseudo perché la membrana si è unita e poi

si è separata, circoscrivendo del citoplasma.

Riassumendo, se si uniscono cellularità, aggregato, presenza di incisure nuelari, pseudoinclusi, si fa diagnosi citologica di

carcinoma papillare della tiroide. 4 17 marzo 2025

Citologia urinaria

L’esame citologico del sedimento urinario riveste un ruolo importante nella diagnosi, nello screening e nel follow-up delle neoplasie

vescicali in primis e dell’apparato escretore in generale.

La patologia neoplastica dell’endotelio di rivestimento interessa l’endotelio modificato(sono la stesso endotelio con due nomi

diversi) che riveste l’intero tratto delle vie urinarie, dalla pelvi renale (che raccoglie l’urina filtrata a livello renale), all’uretere, alla

vescica e all’uretra. Dal punto di vista anatomico, queste strutture presentano percentuali differenti di endotelio di rivestimento.

Questo per due ordini di motivi:

1.​ la vescica è un sacchetto che si interpone tra i due ureteri che scendono, raccoglie l’urina e poi tramite il collo vescicale la

immette nell’uretra. La superficie della vescica è superiore alla superficie dell’uretere e della pelvi renale, quindi per una

mera questione di superficie è ovvio che la patologia incide di più dove c’è più quantità di endotelio rispetto a dove ce nè

meno;

2.​ tutte le strutture citate hanno un transito di urina rapido, in vescica