Chirurgia toracica

Anatomia del torace e diagnostica

Il torace osseo è la parte scheletrica del torace, cioè la gabbia toracica, che ha la funzione di proteggere gli organi vitali (cuore, polmoni, grossi vasi) e di partecipare alla respirazione grazie ai movimenti di espansione e retrazione.

• Anteriormente = Sterno
• Posteriormente e sulla linea mediana = Dodici vertebre dorsali
• Lateralmente = Dodici archi costali costituiti dalle coste e dalle cartilagini

Ha la forma cilindro-conica e il diametro trasverso è sempre maggiore antero-posteriormente e aumenta il diametro in senso cranio-caudale.

La topografia serve perché ci sono dei punti che a volte si incrociano e definiscono dei punti fondamentali per l’operazione, a volte solo come sedi di auscultazione.

Ci sono dei piani di rivestimento e sono rappresentati dai muscoli. Anteriormente il grande pettorale, quello grande dentato, posteriormente il trapezio… spesso questi vengono sezionati perché per entrare nel torace con ogni approccio.

Muscoli della respirazione: i muscoli intercostali esterni, intermedi, interni e hanno la funzione di contrarsi e aumentare o ridurre volume gabbia toracica.

Nella porzione inferiore di ogni costa decorre sul margine inferiore il fascio vascolo-nervoso (vena, arteria e nervo), per questo i chirurghi di solito passano nel margine superiore.

Il diaframma ha una concavità rivolta verso il basso ed è costituito da una parte muscolare e un cerchio tendineo; negli atti inspiratori ed espiratori contribuisce alla respirazione. Quando si opera bisogna stare attenti a non ledere nervi frenici se no c’è rischio di paralisi o soprelevazione del diaframma con conseguenze gravi (es. deficit respiratori).

Come è strutturata la parte interna del torace?

Anteriormente, dietro lo sterno, si trova il cuore racchiuso nel pericardio; lateralmente sono presenti i polmoni che lo avvolgono con le loro facce mediali, mentre posteriormente al cuore si trovano la trachea, nella parte superiore, e l’esofago che decorre più in basso verso il diaframma.

• Il mediastino è la regione mediana della cavità toracica compresa tra le due logge pleuro-polmonari. Per semplicità si può dividere in due parti immaginando un piano virtuale che attraversa posteriormente la trachea, i bronchi principali, il pericardio e il legamento triangolare del polmone.
  • Mediastino anteriore: contiene il cuore racchiuso nel pericardio, i grossi vasi (aorta ascendente, vena cava superiore, tronchi polmonari), il timo nei giovani e i nervi frenici.
  • Mediastino posteriore: si trova dietro al pericardio e contiene l’esofago, l’aorta toracica discendente, il dotto toracico, le vene azygos ed emiazygos e i nervi vaghi.

L’albero tracheo-bronchiale

L’albero tracheo-bronchiale inizia con la trachea, che alla carena si biforca nei due bronchi principali: quello di destra, più corto e verticale, e quello di sinistra, più lungo e obliquo. Il bronco destro si divide in tre bronchi lobari (per i lobi superiore, medio e inferiore), quello sinistro in due (per i lobi superiore e inferiore). Ogni lobo è suddiviso in segmenti bronchiali, ciascuno con il proprio bronco, arteria e vena segmentaria.

Diagnosi strumentale

Non invasiva

• RX (radiologia tradizionale): è l’esame di primo livello (tosse, dispnea, distonia), permette poi di stabilire un iter diagnostico.
  • Patologie infettive
  • Noduli (solo di una certa dimensione)
  • Versamenti pleurici
  • Pneumotorace

(Aria la vediamo bianca, l’acqua la vediamo nera)

• TC (tomografia computerizzata): può essere con o senza mezzo di contrasto, quella col mezzo di contrasto permette di vedere le emorragie.
• US (ecografia): serve soprattutto nei pazienti con versamento pleurico, ma anche in caso di sospetto tumore della parete toracica.
• RM (risonanza magnetica): mostra strutture anatomiche dettagliate (muscoli, tessuti molli…).
• PET (tomografia a emissione di positroni): valuta il tumore primario, evidenziandone le caratteristiche metaboliche, le dimensioni e fornendo indicazioni sul tipo istopatologico. Permette di valutare la componente N, cioè la presenza di linfonodi ipercaptanti. Evidenzia la componente M, cioè eventuali metastasi a distanza, identificando pazienti che potrebbero essere metastatici senza saperlo.

Ogni indagine non invasiva ha dei ruoli differenti, quindi in base al sospetto si fa un determinato. Ci sono altri approfondimenti diagnostici e riguardano la medicina nucleare.

Invasiva

• FBS: esame endoscopico dell’albero tracheobronchiale mediante uno strumento flessibile. Il paziente rimane vigile e si utilizza un’anestesia locale con lidocaina 2% nebulizzata per via nasale ed orofaringea. Il paziente non è intubato e deve avere un accesso vascolare e monitorato nei parametri. Da questo esame si possono fare esami istologici e citologici.

Si fa questo esame per disfonia, asma, versamento, tosse persistente o se vedo quadri patologici o difficoltà respiratorie.

Complicanze: laringospasmo, pneumotorace, disturbi ritmo cardiaco, ischemia coronarica…

Prevenzione: incanulazione di una vena, corredo per ossigeno, controllo parametri, defibrillatore…

• Mediastinoscopia: procedura chirurgica che permette di esplorare il mediastino anteriore e medio e si fa tramite una piccola incisione sopra lo sterno. È più invasiva della FBS ma fa prendere campioni più grandi.
• Toracoscopia: tecnica minimamente invasiva che usa telecamera e strumenti inseriti tra le coste, permette di esplorare la cavità pleurica.

Pneumotorace

Cause

• Rottura di bolle che esplodono sotto sforzo
• Rottura esofago
• Rottura parete toracica

Epidemiologia

Patologia benigna soprattutto nei giovani adulti maschi anche se l’endometriosi che può portare allo pneumotorace.

Classificazione eziologica

• Primitivo: tipico dei giovani dove non c’è causa eziologica nota
• Secondario: più frequente negli anziani con BPCO

Classificazione anatomica

(Dipende se c’è o meno collegamento con l’esterno)

• Aperto: un uguale volume di aria entra ed esce dal cavo pleurico (aria pendolare), determinando il collasso del polmone omolaterale. Lo spostamento del mediastino verso il polmone controlaterale ne comprime l’espansione, mentre la fluttuazione del mediastino verso il lato colpito, trasmessa alle vene cave, riduce il ritorno venoso al cuore, compromettendo la funzione cardiaca.
• Chiuso: si verifica il collasso del polmone con distacco dalla parete toracica e ridotta o assente espansione polmonare; il mediastino può fluttuare verso il lato leso e, se il pneumotorace supera il 25% del volume polmonare, si altera il rapporto ventilazione/perfusione, determinando ipossiemia.

Con lo pneumotorace si ha una ridotta compliance polmonare ed un alterato rapporto ventilazione/perfusione = ipossiemia!

Quando c’è molta aria, non solo il polmone è collassato all’ilo ma c’è anche uno shift controlaterale del mediastino, condizione di emergenza perché ci potrebbe conseguire un accavallamento della vena cava.

Pneumotorace a valvola o ipertensivo più grave perché l’aria entra ma non esce, che mi si accumula nel cavo pleurico provocando uno spostamento del mediastino con conseguente compromissione del ritorno venoso poiché si inginocchia la vena cava.

Diagnosi

• Anamnesi
• Esame obiettivo
• RX torace in due proiezioni (antero-posteriore e latero-laterale)
• TC torace HR

Sintomi

• Dolore trafittivo o toracico (di solito si risolve in 24h)
• Dispnea (lieve nel primitivo, severa dopo)
• Tachicardia
• Tosse stizzosa

Segni

• Ipomobilità dell’emitorace
• Iperfonesi
• MV assente
• Abolizione FVT

Trattamento

Non tutti i casi di pneumotorace richiedono un drenaggio toracico, infatti ci sono diverse possibilità.

• Pneumotorace piccolo in pz clinicamente stabile: si adotta un trattamento conservativo con osservazione clinica e radiologica, e così si attende una risoluzione spontanea (quando l’aria non è continuamente rifornita tende a riassorbirsi spontaneamente).

Durante questo periodo è in ogni caso consigliata ossigenoterapia ma in ogni caso di peggioramento si procede al posizionamento del drenaggio.

Dopo il primo episodio di pneumotorace spontaneo il rischio di recidiva è più o meno del 20-30%.

Chirurgia

Il trattamento chirurgico dello pneumotorace si esegue in anestesia generale, con ventilazione mono polmonare per escludere il polmone interessato. L’approccio di scelta è la toracoscopia videoassistita (VATS), tecnica mininvasiva.

Durante l’intervento il chirurgo individua e asporta le bolle o cisti subpleuriche, di solito situate all’apice del polmone, mediante suturatrice meccanica. Successivamente effettua il brossage pleurico (pleuroabrasione), ovvero l’irritazione controllata della pleura parietale per favorire la formazione di aderenze pleuriche e prevenire recidive. In alternativa o in associazione può essere eseguita una pleurodesi chimica con talco sterile.

Al termine, si posiziona un drenaggio toracico per consentire la riespansione del polmone e l’evacuazione dell’aria residua, generalmente mantenuto per 1–3 giorni.

L’obiettivo è eliminare le cause anatomiche del collasso, ristabilire l’adesione tra le pleure e prevenire nuove recidive. La VATS garantisce ottimi risultati clinici e un basso rischio di recidiva.

Drenaggio toracico

L’obiettivo del drenaggio è quello di evacuare il contenuto del cavo pleurico (aria o liquido) e ripristinare pressione negativa per riportare il polmone a parete.

Cos’è coinvolto nell’inserimento del drenaggio?

• Gabbia toracica
• Muscoli
• Muscoli respiratori
• Diaframma

Il drenaggio è un tubo trasparente con linea radiopaca, posizionato in cavità (questa linea permette di collocare), c’è un sistema che permette la fuoriuscita di aria o liquido in modo unidirezionale.

Il drenaggio toracico deve essere sempre raccordato ad una valvola unidirezionale!

Indicazioni per il posizionamento

(In urgenza e in eiezione)

• Pneumotorace
• Versamento pleurico
• Interventi chirurgici in toracotomia e VATS

Requisiti del drenaggio

• Il drenaggio deve essere semplice da posizionare
• Irreversibile e unidirezionale
• Raccordo a valvola
• Possibilità di aspirazione
• Rispetto della sterilità

Tipi di drenaggio

Quelli più usati oggi hanno filo guida metallico dentro e sono in silicone con delle numerazioni (in base ai centimetri che vanno dentro e fuori al torace). Ad oggi si usa di più punta smussa.

Il drenaggio si posiziona:

• Tra il 3 e 4 spazio intercostale sulla linea ascellare media o nel 2 spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore. Si spinge verso l’alto per l’aria mentre verso il basso per i liquidi.

Ci sono due tecniche di posizionamento dei drenaggi:

• Supino lievemente ruotato (drenaggio antero-apicale)
• Decubito lievemente laterale (drenaggio laterale) e in questo caso ci sono due tipi di accessi

Materiali

Come prima cosa bisogna creare un campo sterile e poi servono:

• Lidocaina 2% + siringa
• Guanti sterili
• Bisturi
• Filo da sutura
• Drenaggio toracico
• Bisturi
• Pinza e klemmer (per entrare nel cavo pleurico e prima per divaricare dal sottocute fino al margine superiore della costa)

Dopo la disinfezione del campo operatorio, si esegue una puntura esplorativa sul margine superiore della costa, aspirando per verificare la presenza di aria o liquido pleurico.

Successivamente si procede con l’anestesia locale, attendendo che faccia effetto. Si pratica quindi una piccola incisione cutanea di circa 1 cm,