Chirurgia generale: appunti completi per Infermieristica con domande d’esame

Appunti completi di chirurgia generale

Esofago - Tiroide - Stomaco - Intestino tenue - Colon-retto - Fegato e vie biliari - Parete addominale - Addome acuto

Versione discorsiva da studio per esame orale

Definizione - obiettivo del file. Questi appunti sviluppano il programma di chirurgia generale con taglio medico e infermieristico: per ogni distretto vengono richiamate anatomia e fisiologia, poi etiopatogenesi, sintomatologia, diagnosi, trattamento e punti di assistenza/monitoraggio utili all'orale.

Indice sintetico

• 1. Metodo di studio e semeiotica chirurgica
• 2. Esofago
• 3. Tiroide
• 4. Stomaco
• 5. Intestino tenue
• 6. Colon e retto
• 7. Fegato e vie biliari
• 8. Patologie della parete addominale
• 9. Addome acuto
• 10. Tabelle finali e domande orali

1. Metodo chirurgico, semeiotica e ragionamento diagnostico

Definizione - approccio chirurgico. In chirurgia la diagnosi non si basa solo sul nome della patologia, ma sulla valutazione integrata di sede del dolore, esordio, evoluzione, segni sistemici, esame obiettivo, laboratorio e imaging, perché molte condizioni diventano urgenti quando compaiono ischemia, perforazione, occlusione, sepsi o emorragia.

Per studiare chirurgia generale bisogna sempre ragionare con lo stesso schema: anatomia della regione, funzione normale, meccanismo della malattia, quadro clinico, diagnosi, trattamento e complicanze. Il professore medico può chiedere non solo “che cos'è”, ma soprattutto perché il paziente ha quei sintomi e quando una condizione diventa chirurgica.

Appunti Chirurgia Generale - Infermieristica

In un paziente con dolore addominale o sintomi digestivi bisogna distinguere patologie funzionali, infiammatorie, ostruttive, ischemiche, perforative e neoplastiche. Le patologie funzionali alterano il movimento o la continenza, come acalasia e reflusso; quelle infiammatorie provocano dolore, febbre e indici flogistici; quelle ostruttive causano distensione, vomito e chiusura dell'alvo; quelle ischemiche danno dolore spesso sproporzionato rispetto all'esame obiettivo; quelle perforative causano peritonite; quelle neoplastiche possono presentarsi con calo ponderale, anemia, sanguinamento, ostruzione o massa.

Esami trasversali da conoscere

• Emocromo: anemia, leucocitosi, piastrine; utile in sanguinamento, infezione e neoplasie.
• PCR/VES/procalcitonina: indicano infiammazione o infezione, ma non sono specifici.
• Elettroliti, azotemia, creatinina: fondamentali in vomito, occlusione, disidratazione, sepsi e prima di mezzo di contrasto.
• Funzionalità epatica e colestasi: bilirubina, AST/ALT, ALP, GGT; importanti per vie biliari e fegato.
• Amilasi/lipasi: utili se dolore epigastrico irradiato posteriormente e sospetta pancreatite.
• TC addome con contrasto: esame centrale nel dolore addominale complesso, sospetta perforazione, ischemia, diverticolite complicata, neoplasie e stadiazione.
• Ecografia: primo livello per colelitiasi, colecistite, dilatazione vie biliari, masse superficiali e tiroide.
• Endoscopia: fondamentale per esofago, stomaco, colon-retto, biopsie e procedure operative.

2. Esofago

Definizione - esofago. L'esofago è un condotto muscolare che trasporta il bolo dalla faringe allo stomaco tramite peristalsi coordinata e azione degli sfinteri esofagei superiore e inferiore; non ha funzione digestiva principale, ma è essenziale per deglutizione, transito e prevenzione del reflusso.

Anatomicamente l'esofago attraversa collo, torace e addome e termina nel cardias. È in stretto rapporto con trachea, bronchi, aorta, cuore, mediastino e diaframma: per questo perforazioni e neoplasie possono avere conseguenze gravi, come mediastinite, fistole e sepsi. La parete esofagea è costituita da mucosa, sottomucosa e muscolare; l'assenza di sierosa nel tratto toracico favorisce la

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La fisiologia dipende dalla deglutizione e dalla peristalsi. Lo sfintere esofageo superiore impedisce l'ingresso di aria e il reflusso faringeo; lo sfintere esofageo inferiore, insieme al diaframma, previene il reflusso gastroesofageo. Quando il sistema antireflusso è inefficace compare MRGE; quando la motilità è alterata compaiono disfagia e rigurgito.

Diverticoli esofagei

I diverticoli sono estroflessioni della parete esofagea. Possono essere da pulsione, cioè legati ad aumento pressorio endoluminale e disturbo motorio, oppure da trazione, per retrazione cicatriziale da processi infiammatori mediastinici. Il più noto è il diverticolo di Zenker, situato a livello faringoesofageo, sopra lo sfintere esofageo superiore.

Dal punto di vista clinico, Zenker può dare disfagia, rigurgito di cibo non digerito, alitosi, tosse, sensazione di corpo estraneo, aspirazioni respiratorie e polmoniti ab ingestis. La diagnosi si basa soprattutto sul transito esofageo con mezzo di contrasto; l'endoscopia va fatta con cautela perché può entrare nel diverticolo e perforarlo. Il trattamento è indicato nei casi sintomatici e può essere endoscopico o chirurgico, con setto/diverticolotomia e correzione del disturbo sfinteriale.

Disturbi della motilità esofagea

I disturbi motori alterano la peristalsi e il rilasciamento sfinteriale. L'acalasia è la forma più importante: è causata da degenerazione del plesso mioenterico, con mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore e aperistalsi del corpo esofageo. Il paziente presenta disfagia sia per solidi sia per liquidi, rigurgito, calo ponderale, dolore toracico e rischio di aspirazione.

La diagnosi si basa su endoscopia per escludere lesioni ostruttive, transito baritato con aspetto a becco d'uccello e manometria esofagea, che è l'esame funzionale di riferimento. Il trattamento mira a ridurre la pressione dello sfintere: dilatazione pneumatica, miotomia laparoscopica secondo Heller associata a fundoplicatio parziale, oppure POEM endoscopica. La tossina botulinica è riservata a pazienti fragili o non candidabili a trattamenti definitivi.

Esofagite da caustici

L'esofagite da caustici segue ingestione di sostanze acide o alcaline. Gli alcali provocano necrosi colliquativa con penetrazione profonda; gli acidi più spesso necrosi coagulativa, ma possono lesionare gravemente stomaco ed esofago. Il quadro può essere subdolo: l'assenza di lesioni orali non esclude lesioni esofagogastriche.

I sintomi sono dolore orale o retrosternale, odinofagia, disfagia, scialorrea, vomito, ematemesi, dispnea se coinvolte vie aeree. Complicanze precoci sono perforazione, mediastinite, peritonite e shock; tardivamente possono comparire stenosi cicatriziali e aumentato rischio neoplastico. La diagnosi richiede valutazione clinica, TC se sospetta perforazione o danno profondo, ed endoscopia precoce in ambiente protetto quando indicata. Non si deve indurre vomito né neutralizzare chimicamente la sostanza. Il trattamento è supportivo, con protezione vie aeree, fluidi, analgesia, nutrizione, antibiotici se perforazione/infezione, dilatazioni per stenosi e chirurgia nelle necrosi o perforazioni.

Perforazioni esofagee

La perforazione esofagea è una emergenza perché il contenuto salivare e gastrico contamina mediastino e cavità pleurica. Le cause possono essere iatrogene, spontanee da vomito violento (sindrome di Boerhaave), traumatiche, da corpo estraneo o da caustici. Il dolore toracico improvviso, la dispnea, la febbre, la tachicardia, l'enfisema sottocutaneo e lo stato settico devono far sospettare la diagnosi.

La TC con contrasto e l'esofagografia idrosolubile aiutano a identificare sede e complicanze. Il trattamento dipende da tempo, sede, contaminazione, condizioni generali e dimensione. Nei casi selezionati può essere conservativo con digiuno, antibiotici, drenaggio e nutrizione; altrimenti si ricorre a chiusura chirurgica, drenaggio, stent endoscopico o resezione nei casi distruttivi. La prognosi peggiora se la diagnosi è tardiva.

Malattia da reflusso gastroesofageo

La MRGE è dovuta al reflusso patologico del contenuto gastrico in esofago, con sintomi o lesioni mucose. È favorita da ipotonia dello sfintere esofageo inferiore, ernia iatale, obesità, aumentata pressione addominale, rallentato svuotamento gastrico e alterata clearance esofagea. I sintomi tipici sono pirosi e rigurgito; possono esserci dolore toracico, tosse cronica, raucedine, laringite e asma peggiorata.

La diagnosi può essere clinica nei casi tipici; l'endoscopia è indicata in presenza di sintomi d'allarme, disfagia, anemia, sanguinamento, calo ponderale, vomito persistente o sospetto Barrett. La pH-impedenziometria è utile nei casi dubbi o pre-chirurgici. La terapia comprende misure comportamentali, perdita di peso se indicata, inibitori di pompa protonica, gestione delle complicanze e chirurgia antireflusso nei pazienti selezionati con reflusso documentato, ernia iatale significativa o sintomi persistenti.

Neoplasie dell'esofago

I principali tumori esofagei maligni sono carcinoma squamoso e adenocarcinoma. Il carcinoma squamoso è legato soprattutto a fumo, alcol, caustici, acalasia e fattori nutrizionali; l'adenocarcinoma nasce spesso su esofago di Barrett in contesto di reflusso cronico e obesità. Il sintomo cardine è disfagia progressiva, prima ai solidi poi ai liquidi; seguono calo ponderale, odinofagia, dolore retrosternale, rigurgito, anemia, tosse o disfonia se invasione locale.

La diagnosi richiede EGDS con biopsia. La stadiazione usa TC torace-addome, ecoendoscopia per profondità e linfonodi quando possibile, PET/TC in molti percorsi e valutazione nutrizionale. Il trattamento dipende da sede, istotipo e stadio: resezione endoscopica per lesioni molto iniziali, esofagectomia in stadi resecabili, chemio-radioterapia neoadiuvante o definitiva,

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immunoterapia/chemioterapia nella malattia avanzata e palliazione con stent o nutrizione nei casi ostruttivi.

Domande orali probabili sull'esofago

• Differenza tra disfagia da stenosi organica e da disturbo motorio.
• Perché la perforazione esofagea è grave?
• Acalasia: fisiopatologia, diagnosi e trattamento.
• MRGE: complicanze e indicazioni all'endoscopia.
• Carcinoma esofageo: sintomi d'allarme e stadiazione.

3. Tiroide

Definizione - tiroide. La tiroide è una ghiandola endocrina cervicale che produce T4 e T3, ormoni regolatori del metabolismo, e calcitonina dalle cellule C; la sua funzione dipende dall'asse ipotalamo-ipofisi-tiroide tramite TRH e TSH.

La tiroide è formata da due lobi uniti da istmo, situati anteriormente alla trachea. È riccamente vascolarizzata e in rapporto con nervi laringei ricorrenti e paratiroidi: questi rapporti spiegano le complicanze chirurgiche più temute, cioè disfonia/paralisi cordale e ipocalcemia da lesione o devascolarizzazione paratiroidea.

La fisiologia tiroidea si valuta principalmente con TSH, FT4 e FT3. Un TSH elevato suggerisce ipotiroidismo primitivo; un TSH soppresso suggerisce ipertiroidismo o tireotossicosi. L'ecografia è essenziale per noduli e gozzo; l'agoaspirato ecoguidato valuta la citologia dei noduli sospetti.

Tiroidite

La tiroidite di Hashimoto è autoimmune ed è una causa frequente di ipotiroidismo. Si associa ad anticorpi anti-TPO e anti-tireoglobulina, infiltrato linfocitario e progressiva distruzione ghiandolare. Può presentarsi con gozzo, astenia, aumento di peso, freddolosità, cute secca, bradicardia e stipsi. La terapia è levotiroxina quando c'è ipotiroidismo.

La tiroidite subacuta di De Quervain è spesso post-virale, dolorosa, con febbre, VES/PCR elevate e tireotossicosi iniziale da rilascio ormonale. Si tratta con FANS o corticosteroidi nei casi severi. La tiroidite suppurativa è rara ma grave, con dolore, febbre e ascesso: richiede antibiotici e drenaggio se raccolta.

Gozzo e patologie nodulari

Il gozzo è un aumento di volume della tiroide. Può essere diffuso o nodulare, eutiroideo, ipo o iperfunzionante. Le cause includono carenza iodica, autoimmunità, stimolazione cronica da TSH e autonomia nodulare. I sintomi compressivi sono dispnea, disfagia, senso di costrizione, tosse e deviazione tracheale. Una crescita rapida, nodulo duro, linfoadenopatie o disfonia richiedono valutazione urgente.

Nel nodulo tiroideo il rischio malignità si stima con ecografia: ipoecogenicità marcata, microcalcificazioni, margini irregolari, forma più alta che larga e linfoadenopatie aumentano il sospetto. L'agoaspirato classifica la lesione citologicamente; il trattamento va dal follow-up alla lobectomia o tiroidectomia.

Neoplasie tiroidee

Il carcinoma papillare è il più frequente, spe