Chirurgia generale

Chirurgia generale

Prof. Donadon Matteo Davide

“Il chirurgo generale si occupa di una serie di malattie”.

Patologia dell’esofago

La produzione di acido gastrico all’interno del nostro corpo avviene in condizioni fisiologiche, questo fa

parte del meccanismo di digestione, ma se la produzione è eccessiva si possono verificare dei squilibri. In

caso di contatto troppo prolungato tali reflussi possono causare flogosi mucosale e (esofagite) rilevabile

endoscopicamente (reflusso gastrico-esofageo, GERD). Spesso la malattia da reflusso è preceduta da una

flogosi mucosale non-erosiva (NERD), priva di lesioni endoscopicamente rilevabili.

GERD/NERD

La malattia da reflusso gastro-esofageo è una delle più frequenti patologie del tratto gastrointestinale. Il

15% della popolazione ha almeno una volta la settima pirosi o rigurgito. Si è visto attraverso degli studi che

l’incidenza è maggiore nei maschi con età maggiore i 50 anni, e l’incidenza è in aumento anche per dei

fattori di obesità e stile di vita.

L’esofagite può essere classificata seconda 4 gradi (A, B, C, D), tramite la classificazione di Los Angeles (

classificare serve a rendere omogenea una comunicazione per far si che venga letto nella stessa maniera da

diversi specialisti). Ricordiamo inoltre che i sintomi allarmanti sono ad esempio: la disfagia, calo ponderale,

vomito ecc..

Meccanismi anti-reflusso

• LES (sfintere esofageo inferiore)

• Pilastri diaframmatici

• Angolo di HIS

• Peristalsi esofagea

• Gravità

• Saliva

• Barriera epiteliale

GERD: patogenesi multifattoriale

• Fattori esofagei: rilasciamenti transitori ed inappropriati del LES, ipotonia del LES, ridotta clearance

esofagea, diminuita resistenza della mucosa esofagea.

• Fattori gastrici: ritardo svuotamento gastrico, incoordinazione motoria gastro-duodenale

• Altri fattori: discinesia colecistica, incoordinazione motoria, patologia del colon e del rachide

• Altri fattori di rischio: età avanzata, obesità/sovrappeso, dieta, stress psicologico, fumo, farmaci,

ernia iatale, familiarità.

• I sintomi tipici della GERD sono: pirosi e rigurgito.

• I sintomi atipici della GERD sono: dolore toracico, disfagia, raucedine, asma ed erosione dei denti

• Complicazione GERD: le complicazioni possono essere acute (emorragie e perforazioni) o croniche

(stenosi, esofago di Barret e adenocarcinoma esofageo).

Esofago di Barret: sostituzione dell’epitelio squamoso esofageo con mucosa di tipo colonnare al di sopra

del cardias anatomico (metaplasia intestinale con epitelio specializzato). È un fenomeno di adattamento

della mucosa esofagea allo stimolo cloridro-peptico cronico secondario al reflusso gastro-esofageo. I

sintomi d’allarme possono essere: odinofagia, disfagia, vomito, calo ponderale e sanguinamento.

Malattia da reflusso gastro-esofageo: impatto sociale

Si tratta di una condizione clinica cronica, può incidere sul lavoro e sulla qualità di vita, richiede indagini

diagnostiche e terapia prolungate ed implica l’impiego di rilevanti risorse economiche.

Terapia:

• PPI = inibitori di pompa protonica (es. omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo)

• Metoclopramide e domperidone

Dal punto di vista terapeutico esiste una fase acuta e una di mantenimento.

Malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE): Condizione clinica cronica, si interviene tramite operazioni,

ossia applicazione del fondo gastrico, che servono a ridurre il reflusso rafforzando l’angolo di HIS ->

intervento in LPS serve modificare lo stile di vita, si ricorre all’opzione chirurgica se farmaci come i PPI non

hanno avuto successo.

Acalasia: Malattia rara determinata dall’alterazione della motilità dell’esofago -> alterata peristalsi,

quando arriva il bolo lo sfintere inferiore anziché rilassarsi si contrae e il pz non riesce a completare la

deglutizione + dolore. L’esofago si dilata per via dell’effetto imbuto, è una malattia muscolare

neuromotoria e non si sa da cosa sia causata, ci sono alcune forme primitive idiopatiche o forme secondarie

rare che riguardano i pz affetti da herpes zoster ecc. L’esame contrasto-grafico: stenosi regolare a coda di

topo. l pz affetto da acalasia ha la disfagia, disfagia paradossa perché i pz raccontano di essere disfagici ai

liquidi ma non ai solidi, vista la stenosi ci si aspetterebbe il contrario. Si parla poi di mega esofago quando è

molto dilatato e i pz presentano ristagno di cibo.

Discalasia (spasmo esofageo diffuso)

Si tratta di un dolore toracico simile ad una colica, è una malattia neuromuscolare ipertrofica della tonaca

muscolare e della muscolaris mucosae con degenerazione delle fibre del nervo vago e ipersensibilità della

muscolatura esofagea o stimoli colinergici.

Ernie diaframmatiche

Il diaframma è un muscolo principale respiratorio che ha degli orifizi dove si possono originare delle ernie.

Esistono ernie diaframmatiche congenite ed ernie che vengono diagnosticate nella vita adulta. Il

ginecologo ricerca la presenza nel feto di un’ernia diaframmatica a sx (perché a dx c’è il fegato). Lo

specialista deve escluderla appena l’età gestazionale lo consente perché il bambino appena nato potrebbe

avere un’insufficienza respiratoria e morire. Esistono poi le ernie post-traumatiche legate alla rottura del

diaframma. Le ernie iatali si sviluppano nello iato esofageo e sono di due tipi: ernia da scivolamento o da

rotazione, la maggior parte dei pz lamenta RGE. Il segno del cuscino bagnato capita quando il pz è sdraiato

e ha rigurgito anche solo salivare.

Diverticoli Esofagei

Formazioni sacciformi a base d’impianto più o meno ampia, comunicanti con il lume dell’organo (possono

essere veri o falsi). Si distinguono in tre categorie = ipofaringei, parabronchiali ed epifrenici (sopra il

diaframma). Ci dono due meccanismi eziopatogenetici: da pulsione e da trazione. Si realizzano per mancata

o inadeguata apertura dello sfintere superiore con conseguente aumento dell’onda peristaltica in fase di

deglutizione, al livello della parete posteriore dell’ipofaringe. Qui esiste una zona di minor resistenza

(triangolo di KILLIAN, formato dal muscolo costrittore del faringe, dal muscolo cricofaringeo e dalla

giunzione faringo-esofagea), attraverso cui può farsi strada il diverticolo.

Triangolo di Killan: zona in cui viene meno la muscolatura del collo -> si può creare un diverticolo (tratto

cervicale).

Esistono diversi tipi di diverticoli:

• Diverticoli da trazione: si realizzano per esiti cicatriziali di pregresse linfoadenopatie peribronchiali

( specie quali esti di processi TBC)

• Diverticoli da pulsione: per mancata o inadeguata apertura del cardias, associata a spasmo

esofageo diffuso o a spasmo distale, secondario a reflusso gastro-esofageo

I diverticoli del tratto toracico sono da trazione e quelli del tratto inferiore sono misti. Non esistono farmaci

ma la terapia è chirurgica.

Tumore dell’esofago

Sono tumori abbastanza rari. Esempio:

1. Tumore squamocellulare: localizzato prevalentemente nell’esofago alto e che ha come fattori

eziologici alcol e fumo.

2. Adenocarcinoma: tende a localizzarsi nella parte distale dell’esofago e nel Cardias perché ha come

fattore eziopatologico RGE ed effetto di Barrett -> sistema di classificazione TNM: T= infiltrazione

parete, N= numerico e M= via linfatica. Le opzioni terapeutiche sono decise collegialmente da tutti

gli specialisti coinvolti nel caso.

Carcinoma del CARDIAS:

Classificato in tre tipi: il Carcinoma di tipo I è un carcinoma squamo-cellulare, di tipo II è misto e di tipo III

adenocarcinoma. Un pz con esofageo di Barrett potrebbe sviluppare un carcinoma di tipo I.

Obesità e chirurgica bariatrica

L’obesità è in continuo aumento nel mondo -> Globesity, è un problema globale con forte impatto

economico, sul SSN e sociale. È una delle principali cause di morte prevenibile a livello mondiale e abbassa

l’aspettativa di vita di circa 6-7 anni in media. La chirurgia da risultati migliori dei trattamenti convenzionali

nei casi di obesità severa, è necessario però che il pz migliori la sua qualità di vita. La chirurgia bariatrica

può essere attuata solo dopo il fallimento di percorsi non chirurgici e su pz motivati e informati (18-60

anni). E’ necessaria compliance è incluso follow up.

Tre tipi:

• restrittiva (bypass gastrico),

• malassorbitiva

• mista

Gli interventi di chirurgia bariatrica consentono di ridurre l’assunzione di cibo tramite la diminuzione della

capacità gastrica o di diminuire l’assorbimento di sostanze nutritive da parte dell’intestino o ancora di dare

una sazietà precoce con meccanismo metabolico negli interventi misti.

Rischi: esistono effetti collaterali precoci come emorragia, fistola o disfagia e complicanze tardive come

anemia sideropenica o da carenza di folati, dilatazione della tasca ed ernie interne

Ernie della parete addominale

L’ Ernia è la fuoriuscita di un viscere dalla cavità, ci sono numerosi tipi ernie:

• Inguinale

• Crurale

• Ombelicale

• Laparocele

Un paziente che ha subito una stomia può presentare un ernia nella parte della stomia e questa viene

chiamata para-stomale.

La parete addominale è fatta da tre strati, c’è la pelle, lo stato muscolare e infine il peritoneo intermedio. Ci

sono dei punti di minor resistenza o di fragilità in cui le ernie possono manifestarsi, ad esempio la zona

della linea arcuata, la parete addominale è fatta dal muscolo retto, la parte sottostante, in questo punto la

parete addominale è più fragile e quindi possono manifestarsi delle ernie dispigeglio. Dal punto di vista

della frequenza delle ernie ad esempio quella inguinale 78%, il 10 % ernia laparocele 6% crurale. Si tratta di

situazioni più comuni nel maschio e questi sono legati a fattori anatomiche, poiché c’è il passaggio del

follicolo spermatico.

L’ernia inquinale è quindi una protusione peritoneale che prende origine in una zona di particolare

debolezza della parete addominale situata a livello inguinale. Le ernie possono essere

• Congenite si sviluppano fin dalla nascita e sono dovute a della anomalie dello sviluppo di porzioni

della parete addominale

• Acquisite da debolezza di particolari regioni della parte addominale, si manifestano in seguito a

traumi da sforzo

Ci sono tre tipi di ernie inguinali, perché nella parte inguinale ci sono tre fossette che sono i tre punti di

minor resistenza della parete addominale, a secondo del tragitto che fa l’ernia possono essere: indiretta

obliqua esterna, inguinale diretta e inguinale obliqua interna.

I fattori associato all’ernia inguinale: debolezza delle strutture muscolari che circondo l’orifizio inguinale,

altri fattori sono ad esempio obesità, fumo, stipsi cronica e magari fanno dei sforzi addominali. L’ernia è

fatta da tre strutture muscolari, porta (una sorta di buco) sacco e contenuto (ossia il contenuto del sacco).

L’ernia femorale o anche chiamata crurale è più diffusa nelle donne rispetto a quella inguinale che è invece

diffusa maggiormente negli uomini.

Solitamente il paziente ha tumefazioni e dolore quando andiamo a visitare un paziente con ernia, la visita si

inizia in piedi, poiché è più visibile rispetto alla posizione supina. Nella curata raccolta dei sintomi, oltre a

visitare il pz, fare delle ecografie quando c’è il dubbio per andare a formulare una diagnosi. Il problema

dell’ernia sono le complicanze, tutto ciò che tende ad erniare può andare incontro ad un problema di

strozzamento.

L’ernia può essere:

• riducibile quando il contenuto può tornare nella cavità addominale

• irriducibile quando non può tornare ma non provoca dolore durante la palpazione

• intasata

• strozzata, che non è irriducibile e queta presenta un ischemia, occorre un intervento chirurgico.

Se abbiamo un tratto di intestino nell’ernia, che è intasato quando si va ad operare si deve togliere quel

pezzo di intestino morto, quindi possiamo capire che l’intervento diventa un po' più complesso. Infatti

l’intasamento e lo strozzamento sono le complicanze che si possono avere. Di fronte ad un ernia si può non

fare nulla se il pz ha pochi sintomi o se non vuole essere operato, si possono consigliare ad esempio delle

cinture che sono fatte con dei supporti che servono a schiacciare la parte dell’ernia per evitare che

fuoriesca di più. E c’è la chirurgia, soprattutto fatta per le ernie strozzate.

Principi di terapia chirurgica

L’ernia non viene tagliata ed esportata, l’ernia viene ridotta e il contenuto dell’ernia viene messo al suo

posto viene tolto il sacco e bisogna riparare il buco, facendo delle suture o mettendo delle protesi. Le

eventuali complicanze delle protesi sono ad esempio il rigetto, rischio di infezione, rischio di traslocazione

tardiva. Esistono delle protesi biologiche fatte da materiale proveniente dal bovino o maiale con il

vantaggio di avere il minor rischio di infezioni. L’intervento di ernia inguinale può essere fatto anche con la

laparoscopia, dove il pz viene addormentato non totalmente ma, viene fatta un anestesia locale. Ci sono

dei pz che si presentano per una doppia ernia inguinale e viene fatta la laparoscopia in modo da fare solo

un unico intervento ed eliminarla senza fare due incisioni. Quindi se ho un pz solo con un ernia si predilige

l’intervento chirurgico, mentre se abbiamo un pz con doppia ernia si predilige la laparoscopia.

La laparocele

Si tratta ernia su una precedente cicatrice chirurgica. La laparocele è la mancata guarigione della fascia

addominale, inizialmente piccolo orifizio parietale, si ha un progressivo allargamento dovuto al peso dei

visceri ad esempio. Ci sono diversi tipi di laparoceli in base a dove si trova, sopraombelicale, laterale, iliaco,

fianco. Ci sono dei fattori favorenti la comparsa di un laparocele ad esempio infezione, obesità, diabete,

utilizzo di radioterapia, pregresse laparotomie , i problemi sono uguali a quelle dell’ernia. Un pz diabetico

ha la predisposizione ad una ritardata guarigione delle ferite e quindi alla comparsa di laparocele, anche

alcune terapie farmacologiche favoriscono la comparsa di laparocele così come la radioterapia. Il grande

laparocele viene detto nei pazienti obesi, che sviluppano un secondo addome e hanno la fuoriuscita di più

numerosi organi, la riparazione della paracele sono uguali a quella dell’ernia ossia si rimuove il contenuto e

si mette una rete per rinforzare la parte dove appunto è nata l’ernia.

Patologia della colecisti

Il nostro fegato produce cieca 1,5l di bile al giorno che serve ad assorbire alcuni alimenti. La stragrande

maggioranza della bile che transita nell’intestino viene riassorbita dal circo entero- epatico e torna

attraverso la vena porta nel fegato.

La colecisti serve per conservale la bile, ha una capacità di circa 50cc ,quando noi mangiamo c’è tutto un

sistema ormonale, arriva il cibo nello stomaco, la bile arriva nello stomaco e si svuota. Il problema dei

calcoli alla cistifellea è un uno dei problemi più diffusi, i calcoli di colesterolo sono quelli più comuni, dovuti

alla precipitazione di colesterolo. (Se ho poca bile e tanto colesterolo potrei avere una precipitazione di

colesterolo e quindi la formazione di calcoli). Ci sono due paesi al mondo con frequenza maggiore del

problema dei calcoli sono l’india e il cile. Ci sono 5F fattori di rischio che si associano allo sviluppo dei

calcola alla cistifellea. Esistono diversi tipi di calcoli:

• neri, fatti di bilirubina

• marroni che si associano a infezioni delle vie biliari

• di colesterolo che sono dovuti alla precipitazione di colesterolo nella bile, vi è uno squilibrio tra la

quantità di colesterolo e la quantità di acidi biliari

La donna in età fertile è influenzata ormonalmente, gli estrogeni aumentano la possibilità di formazione dei

calcoli; l’estrogeno tende ad aumentare la funzione dei calcoli cioè la litogenicità della bile (nelle donne non

in gravidanza) mentre il progesterone tende a favorire la stasi biliare -> rallentamento del fluire della bile.

Il problema dei calcoli è che si muovono e si spostano , il 20% della popolazione che ha i calcoli soltanto una

parte sviluppa dei sintomi. Il paziente che ha calcolosi asintomatica non deve ricevere trattamento, mentre

il paziente che ha sintomi tipo dolore da colica o in caso più grave un’ostruzione, va trattato.

La colica biliare è un dolore transitorio abbastanza leggero, non da in genere alterazione all’esame fisico,

anche quelli ematochimici sono normali e con ecografia si vedono i “gold stones”.

Sala operatoria

Ci sono delle regole di comportamento che devono essere conosciuto nell’ambito della sala operatoria.

Fondamentale è rispettare un dress code: ad esempio non si va con i capelli sciolti, orologi, orecchini,

questo lo si fa anche nella normale degenza ma specialmente in sala operatoria poiché è maggiore il rischio

di infezione. C’è anche un codice di comportamento che pur scontato bisogna sapere, non si chiacchera,

cellulare spento, attenzione al campo sterile e quindi non si ci muove in maniera scoordinata.

Mammella e patologie associate ad essa

Le ghiandole mammarie sono localizzate in sede sottocutanea. La mammella è costituita da ghiandole e

tessuto adiposo, è un insieme di strutture ghiandolari chiamate lobuli unite tra loro a formare un lobo.

Presenta rapporti anatomici con i muscoli pettorali ed i muscoli intercostali, che possono essere infiltrati in

caso di neoplasia. La mammella è dotata da molte reti linfatica la maggior parte drena verso l’ascella,