Chirurgia generale - infermieristica in area chirurgica

Chirurgia generale

Prof. Vittorio Bresadola

Paziente chirurgico

→ → → Inquadramento del paziente Inquadramento della patologia Strategia terapeutica Intervento chirurgico → → Dimissione Follow-up (controlli specialmente in ambito oncologico).

Tipologia di ricovero

• Pre-ricovero
• Ricovero ordinario
• Gestione delle liste d’attesa
• Day surgery
• One day surgery
• Week surgery
• Ricovero d’urgenza.

Fasi del percorso chirurgico

1. Pre-operatorio: accoglimento, anamnesi, diagnosi, terapie (domiciliari di sostegno e prevenzione).

2. Intra-operatorio: atto terapeutico.

3. Post-operatorio: assistenza, terapia nutrizionale (svezzamento), terapia antalgica, valutazione parametri vitali (diuresi, frequenza, etc.), gestione della ferita, drenaggi e dimissione. periodo di alcuni giorni prima e dopo l’operazione.

4. Peri-operatorio:

Preparazione all’intervento chirurgico dipende dalla natura e dallo stadio della patologia, dalle condizioni generali del paziente.

Consiste in: esami preoperatori non chirurgici (ECG, Rx torace, esami ematochimici), nutrizione, profilassi (antibiotica, antitrombotica, antiulcera da stress), altri (pulizia intestinale, tricotomia, etc.).

Fase post-operatoria

• Alimentazione (per os, nutrizione parenterale totale, nutrizione enterale)
• Terapia/profilassi (antibiotico, antitrombotico, antiH2)
• Controlli post-operatori (esami ematochimici e radiologici)
• Presidi terapeutici (SNG, CV, drenaggi addominali e non)
• Medicazione → Deiscenza dipende da vascolarizzazione e infezione

L’intervento chirurgico è composto da due fasi:

• Tempo demolitivo
• Tempo ricostruttivo

Esofago

L’esofago è un organo muscolare cavo di circa 30cm di lunghezza che si estende dalla cartilagine cricoide fino allo stomaco.

A livello anatomico, l’esofago passa per 3 comparti:

• Cervicale
• → Toracico mediastino posteriore
• Addominale 1 disegna una S

L’esofago ed è formato da 3 parti:

• → SES sfintere esofageo superiore, è un restringimento anatomico, quindi non un vero sfintere
• Corpo
• → SEI sfintere esofageo inferiore, si apre solo con la pressione confine tra epitelio pavimentoso dell’esofago edel bolo alimentare, quello batiprismatico dello stomaco (linea Z)

La parete esofagea è costituita da una componente muscolare longitudinale circolare e una mucosa.

Non ha un sacchetto sieroso.

L’assenza di tale facilita l’infiltrazione delle strutture adiacenti in caso di tumore.

Il corpo è caratterizzato dalla peristalsi, che a sua volta può essere riconosciuta come primaria (propulsiva), secondaria (di fronte al rigurgito) e terziaria (contrazione non coordinata, nessuna funzione peristaltica)

Sintomi che si correlano a patologia esofagea

• → Disfagia il pz riferisce di sentire un bolo alimentare bloccato a livello toracico (alterata discesa del bolo a livello dello stomaco)
• → Odinofagia dolore a livello esofageo, si lega con il passaggio di un bolo
• → Pirosi bruciore a localizzazione retrosternale
• → Scialorrea aumentata quantità di saliva che il pz riferisce di avere a livello del cavo orale
• → Rigurgito si differenzia dal vomito, è qualcosa che ritorna dal cavo orale ma non proviene dallo stomaco dell’esofago, percuotibile in quanto l’organo è lontano.

Non esiste una vera semeiotica non è palpabile né Può creare problemi a livello clinico in quanto difficoltosa la diagnosi.

Esami strumentali per una diagnosi

• Si può visualizzare l’interno dell’esofago, → Endoscopia attraverso una fibra ottica si possono fare anche biopsie. È un esame frequente
• Quest’ultimo viene → Studio radiologico con MdC si usa il bario o gastrografin. assorbito nel tessuto, utile per vedere perforazioni in anastomosi o tessuti
• Indicata per studiare l’esofago e le → TAC strutture adiacenti. Vedo il tumore ed eventuali infiltrazioni con strutture adiacenti (stadiazione del tumore)
• → Ecoendoscopia Sonda circolare introdotta a livello della bocca che mi permette di studiare l’infiltrazione di un tumore nei vari strati della È l’esame standard per studiare il TNM parete esofagea. (classificazione del tumore)
• Valuta le pressioni a livello dell’esofago per valutare la peristalsi → Manometria 2
• → PHmetria esofagea si può associare alla manometria, è un sondino che mi permette di misurare l’acidità a livello esofageo. Se l’acidità nell’esofago potrebbero esserci dei reflussi acidi fosse eccessiva

Neoplasie dell’esofago

Epidemiologia

• Settimo tumore più comune
• Sesta causa di morte per tumore
• Ha una varietà epidemiologica nel mondo l’adenocarcinoma

Gli istotipi più frequenti sono e carcinoma squamoso

In generale, è un tumore molto aggressivo con sopravvivenza bassa

Fattori di rischio

• Origine geografica
• → Sesso più frequente nel maschio
• Razza
• Situazioni socioeconomiche
• Reflusso gastro esofageo

L’adenocarcinoma più frequentemente nell’esofago distale, mentre si localizza lo squamoso si localizza sul corpo o la parte superiore.

L’adenocarcinoma si lega al reflusso, è secondario ad una degenerazione dell’epitelio con metaplasia intestinale (o esofago di Barrett).

L’esofago di Barrett è secondario ad un’infiammazione data da reflusso gastro esofageo.

→ → Displasia trasformazione di cellule anticamera per la neoplasia

→ → Metaplasia sostituzione di epitelio normale con un altro non precancerosa

Il tumore può essere caratterizzato da istotipi diversi. A livello oncologico, diversi tumori rispondono a diverse terapie

Aspetto endoscopico del tumore

In endoscopia il medico può determinare se il tumore è:

• → Vegetante cresce verso il lume, non infiltra altri organi. Si manifesta con sintomi prima degli altri in quanto va a restringere il lume
• Ulcerativo
• → Infiltrante cresce verso la parete, è quello che più facilmente infiltra altri organi
• Misto

→ TNM classificazione dei tumori maligni

• Tipo, dimensioni
• → Nodi (linfonodi) utilizzati dai tumori per dare metastasi
• Metastasi

Lo stadio di malattia serve per fare la prognosi e per impostare il trattamento.

Mi dà indicazioni per la sopravvivenza e il trattamento 3

Il TNM può essere preoperatorio (basato sugli esami strumentali) o definitivo post (fatto sul pezzo asportato)

Diffusione del tumore

Il tumore si diffonde per:

• Lungo l’organo stesso. Nell’esofago è → Continuità particolare perché le cellule neoplastiche possono correre lungo la parete esofagea e impiantarsi a distanza dal primo tumore.
• → Contiguità verso strutture vicine come il bronco, aorta, trachea, laringe, nervi ricorrenti (nervi delle corde vocali)
• → Per via linfatica linfonodi loco-regionali, a distanza
• → Per via ematogena cervello, polmoni, fegato

Sintomi

• Disfagia
• Calo ponderale
• Dolore retrosternale
• Rigurgito
• Pirosi
• Scialorrea
• Disfonia
• Ematemesi o melena
• Tosse

Esami strumentali

• → Endoscopia permette anche di fare la biopsia
• → RX delle prime vie digerenti poco usato
• Da un’idea della sede e infiltrazioni → TAC
• Ecoendoscopia
• Si fa quando il tumore è a livello del corpo esofageo; quindi, c’è possibilità di → Broncoscopia infiltrazione nel bronco (soprattutto se il pz ha emoftoe, tosse)
• → Scintigrafia ossea si vede se ci sono metastasi ossee, ma oggi si fa con la TAC o RM se manifestazioni ossee

Terapia

• Radicale
• → Multimodale radio-chemio e chirurgia
• Palliativa (chirurgica-endoscopica) resezione dell’esofago (completa o → Esofagectomia parziale) con trasposizione dello stomaco a livello del torace e tubulizzato. Quando il pz arriva in degenza, si notano diverse incisioni chirurgiche.

→ Esofagogastroplastica viene sezionato il piloro resecando il muscolo e risuturato, poi resecata la piccola curva. Eseguito in laparoscopia. 4

Palliazione

• Laser
• Protesi
• Radio-chemio
• Chirurgia

Informazioni al paziente

• Mortalità fino al 10%
• Ricovero in Terapia Intensiva
• NPT
• Possibile lesione al nervo ricorrente
• Deiscenza della sutura
• Problemi cardiorespiratori
• Dell’anastomosi Stenosi
• Alimentazione frazionata

Alterazioni motorie dell’esofago

Funzione esofagea → la principale è la peristalsi (propulsione di un bolo solido o liquido dalla bocca fino allo stomaco)

Per testare tale funzione si usa la manometria.

La manometria valuta attraverso un catetere perfuso con acqua, inserito per via naso-gastrica, la variazione di pressione esofagea nei diversi segmenti dell’organo.

Disordini motori dell’esofago primari

• → Acalasia più frequente
• Spasmo esofageo diffuso
• Esofago a schiaccianoci
• Ipertensione del SEI

Disordini aspecifici della motilità secondari

• Malattia sistemica del connettivo (sclerodermia)
• Malattia neurologica
• Malattia da reflusso gastro-esofageo

Acalasia

→ Acalasia patologia funzionale caratterizzata da assenza di peristalsi nel corpo esofageo e all’atto deglutitorio. da un mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore

Esiste un’acalasia vigorosa, che quando il pz beve un sorso d’acqua, l’esofago si contrae ma non sono onde peristaltiche.

Il quadro clinico ha come sintomo predominante la disfagia, inizialmente ai liquidi ed intermittente. Successivamente, la disfagia diventa mista. Il pz può riferire odinofagia (bruciore dopo l’assunzione di cibi. alla deglutizione) o dolore toracico

Si può avere rigurgito di saliva o alimenti, scialorrea, calo ponderale.

La terapia con minori effetti collaterali è la miotomia esofagea extramucosa, che elimina qualsiasi ostacolo pressorio.

Spasmo esofageo diffuso

→ Spasmo esofageo diffuso situazione in cui ho un esofago normale ma se si somministrano 10 boli a distanza di liquidi, almeno il 20% degli atti peristaltici sono alterati, non esprimono la morfologia tipica della peristalsi normale. È detto anche esofago a cavatappi

I sintomi riferiti sono disfagia e dolore toracico 5 manometria rileva l’alterazione

La diagnosi viene fatta con la radiografia con MdC, ma la della peristalsi.

La terapia consiste nella miotomia di tutto il corpo esofageo eseguita in toracoscopia.

Esofago a schiaccianoci

→ Esofago a schiaccianoci il SEI è normale, se misuro le onde peristaltiche sono molto alte e durano di più; quindi, si hanno contrazioni più forti e che durano più di 6 secondi

È un quadro che si lega a dolore retrosternale e disfagia

Si diagnostica con la manometria esofagea, che mostrerà tale grafico.

Quando si ha un problema di motilità esofagea, si elimina la resistenza muscolare con la miotomia, che permette di trasformare l’esofago in modo tale che il bolo alimentare scivoli per gravità. Per l’acalasia, un’alternativa alla chirurgia, ma con alto rischio di recidive è la dilatazione sfinteriale pneumatica per via o l’iniezione di botulino endoscopica a livello della linea Z.

Diverticoli esofagei

→ Diverticoli esofagei estroflessioni della parete esofagea.

A livello di classificazione, sono solitamente acquisiti, frequentemente associati a disordini motori.

Si classifica in base a:

• Sede →
  • Cervicale/di Zenker/faringo-esofageo da pulsione
  • Medio toracico/iuxta-bronchiale da trazione
  • Epifrenico da pulsione
• Fisiopatologia
  • Pulsione
  • Trazione

È il più frequente. C’è una zona anatomica tipica che si Il diverticolo cervicale o di Zenker sviluppa tra il costrutto inferiore della faringe e il muscolo cricofaringeo.

Tra i due muscoli c’è uno spazio in cui la muscolatura è più rarefatta, ovvero il triangolo di → zona Killiam che oppone meno resistenza ad eventuali pressioni endoluminali che aumentando, tendono a spingere sulla parete esofagea il primo strato della mucosa esofagea dando nel tempo origine ad un diverticolo

Si forma per pulsione ed è costituito fondamentalmente da mucosa

Solitamente anche i diverticoli che si formano distalmente (epifrenici) hanno una genesi analoga.

→ Diverticoli da trazione si formano per stiramento della parete esofagea da tessuto infiammatorio. La parete della parete dell’esofago. del diverticolo è costituita da tutti gli strati Sono asintomatici.

Ne fanno parte i diverticoli iuxta-bronchiali. 6

Sintomi diverticoli esofagei

• Se gli alimenti passano nel diverticolo, schiaccia l’esofago riducendone il lume → Disfagia
• → Ruminazione situazione in cui il pz riferisce un continuo passaggio di bolo alimentare dal cavo orale al diverticolo
• Rigurgito
• Dolore/fastidio
• Polmonite ab ingestis

Se il paziente è sintomatico, si tratta con la rimozione del diverticolo (diverticulectomia)

Il bolo fa fatica a fare l’angolo di 180 Il diverticolo da trazione è difficile che sia sede di riempimento perché gradi che ha il diverticolo, prendendo la via giusta. Non avendo riempimento, non avrà sintomi

Malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE)

Passaggio di materiale dallo stomaco verso l’esofago.

È un quadro benigno molto frequente caratterizzato dal Se il materiale resta a contatto con la mucosa per un tempo eccessivo può creare un danno.

Può essere individuata da dei sintomi e/o segni, che sono di tipo endoscopico perché il reflusso può irritare la mucosa esofagea e dare un’esofagite. Possiamo avere dei pz con dei sintomi ma non avere esofagite, pz con segni di esofagite ma asintomatico, o il classico.

Insorgenza della malattia

L’insorgenza della malattia può essere spiegata attraverso 2 modi:

• Anatomico
  • Giunzione del SEI perde stabilità
  • Angolo di His diventa più acuto e comporta una perdita della sua competenza
  • Alterazioni di alcune fibre che partecipano alla continenza del SEI
• Alterazione di
  • SEI
  • Esofago
  • Stomaco

L’insufficienza dello sfintere esofageo inferiore è la prima causa di insorgenza della MRGE.

Il SEI non è una struttura anatomica (se sezioniamo il muscolo non troviamo un ispessimento)

Nel 60% dei sofferenti tale malattia, hanno insufficienza del SEI, nel resto, invece, gli eventi reflussogeni avvengono perché lo sfintere si rilassa senza avere lo stimolo del bolo. dell’esofago di ripulire

Una cattiva peristalsi può peggiorare il reflusso perché peggiora la capacità la mucosa dal materiale refluito

L’altro elemento del reflusso è lo stomaco (NON è la causa del reflusso), quando si distende o ha un ridotto svuotamento, può peggiorare la malattia da reflusso. ma l’eziologia è

Il reflusso gastro-esofageo potrebbe essere peggiorato con ipersecrezione di acidi gastrici, sempre e comunque la disfunzione dello sfintere inferiore.

Ernia iatale

→ Ernia iatale è il passaggio di una parte di stomaco in mediastino attraverso lo iato esofageo.

Si classificano in: ernia da scivolamento, ernia paraesofagea e mista. 7

Nell’ernia paraesofagea, la giunzione esofago-gastrica rimane in addome, mentre il fondo gastrico è portato attraverso lo iato esofageo verso il torace.

Nell’ernia da scivolamento lo sfintere esofageo inferiore è portato a livello toracico. In questa situazione, la lunghezza addominale (componente che influisce sulla competenza del SEI) è ridotta. Se però il SEI ha una buona pressione, la riduzione della lunghezza addominale non è causa di incompetenza di tale.

L’ernia iatale la causa dell’incompetenza del SEI, e quindi non è sempre di conseguenza di MRGE. Infatti, solo il 20% dei pazienti con ernia iatale da scivolamento soffrono di reflusso.

Tipi di reflusso

Ci sono diversi tipi di reflusso:

• Acido
• Lievemente acido
• Materiale prodotto dall’area epatobiliare che refluisce nello stomaco e nell’esofago. È più → Non acido dannoso di quello acido
• Di liquido
• Di gas
• Di bile

Il reflusso alcalino è quello che crea più danni, infatti in diversi pazienti con evoluzione in neoplasia (da metaplasia data dal reflusso) si è visto che il reflusso è prevalentemente alcalino.

Sostanze e protezioni

Sostanze che posso trovare nel reflusso:

• HCl
• Pepsina
• Tripsina
• Acidi biliari l’esofago ha

Oltre alla peristalsi,

• → Protezioni secretive saliva che tampona gli acidi, mucina ecc.
• Una buona barriera epiteliale
• → Una buona vascolarizzazione mantiene vivi i tessuti

Il danno dipende dal secreto, tipo di secreto e dal tipo di esposizione.

Se ho un reflusso che sta poco a contatto con la mucosa, non provoca danni.

Se sta a contatto a lungo, facilita l’azione lesiva dell’acido/alcalino.

Il danno sarà dovuto anche alla virata di contatto e quantità di materiale refluito.