Cardiologia - Appunti completi

Appunti di Migliaccio Chiara

Università degli Studi di Genova

Facoltà: Fisioterapia

Cardiologia

Ischemia cardiaca

Ischemia cardiaca è una condizione caratterizzata da una sofferenza cellulare causata da uno squilibrio tra richieste e apporto di ossigeno. L’organo richiede una quantità di ossigeno e nutrienti che in quel momento le arterie non possono apportare. Alla base del concetto di ischemia c’è una placca aterosclerotica all’interno di un vaso, che impedisce un adeguato apporto di sangue ossigenato. Se la placca aterosclerotica si trova in una coronaria, il cuore andrà in deficit di ossigeno e si rischia l’ischemia.

Le placche aterosclerotiche consistono in un cuore lipidico di grasso e sono rivestite da un cappuccio fibroso, il quale può rompersi in punti specifici. Ne consegue che il grasso viene a contatto con il sangue e quando il cappuccio fibroso si rompe si forma un trombo che ostruisce il corretto afflusso di sangue. Se l’ischemia colpisce il cuore significa che il trombo è nelle arterie coronarie, cioè le arterie che portano il sangue al cuore. Queste decorrono nell’epicardio, per poi approfondirsi all’interno del pericardio. Nella totalità dei casi le coronarie sono due: una di sinistra, che si divide in circonflessa e discendente, e una di destra. Dal tronco comune della coronaria di sinistra originano due arterie, la circonflessa e la discendente.

• Arteria coronaria destra: irrora il ventricolo destro e la parete inferiore del ventricolo sinistro (ischemia ventricolo destro o parete inferiore del sinistro).
• Circonflessa: irrora la parete posteriore e laterale del ventricolo sinistro (ischemia o infarto nella parete posteriore o laterale del ventricolo sinistro).
• Arteria discendente: irrora la parete anteriore del ventricolo sinistro e la punta o apice del ventricolo sinistro (ischemia a livello della punta).

Se l’ischemia ostruisce completamente, si ha l’infarto, ossia la necrosi delle cellule cardiache per la mancanza di apporto di ossigeno.

Infarto

Infarto è una forma di ischemia più grave ed irreversibile perché c’è morte cellulare, compaiono nel sangue le troponine. In Italia, le malattie cardiovascolari rappresentano il 44% di tutte le patologie. La cardiopatia ischemica è favorita dai fattori di rischio, ovvero fattori che rendono i soggetti esposti allo sviluppo di eventi cardiaci.

Fattori di rischio

Modificabili

• Fumo: azione protrombotica, se la persona smette di fumare progressivamente nel corso degli anni il rischio si riduce.
• Ipercolesterolemia o dislipidemia: i grassi principali sono il colesterolo e i trigliceridi; avere questi valori alti aumenta la probabilità di malattie cardiovascolari, con il colesterolo alto come male più importante. Esiste il colesterolo “buono” HDL e quello “cattivo” LDL; quello cattivo tende a precipitare all’interno delle arterie e causare danni.
• Ipertensione arteriosa: le arterie sono strutture elastiche, più è alta la pressione più è probabile che si crei un danno nelle pareti e si instaurino malattie cardiovascolari. Si considera ipertensione per valori sopra a 140/90.
• Sedentarietà: è importante praticare attività fisica almeno due volte a settimana, in quanto aumenta il colesterolo buono o HDL.
• Sovrappeso: l’aumento del peso corporeo comporta un aumento del lavoro del cuore e lo sviluppo di malattie cardiache. Si divide il peso per l’altezza; un valore maggiore di 25 indica sovrappeso, mentre sopra 30 bisogna perdere peso.
• Diabete mellito: elevati valori di zucchero nel sangue, con l’emoglobina glicata che deve essere sopra i 6,5. La glicemia deve essere sopra 100 mg/dL.
• Stress negativo: lo stress prolungato causa danno al cuore, mentre quello occasionale non rappresenta un pericolo di salute.

Non modificabili

• Familiarità
• Sesso: l’uomo è più propenso, mentre la donna è protetta fino ai sei anni dopo la menopausa.
• Età

Una dieta adeguata è il primo sistema da adottare per abbassare la colesterolemia e ridurre il rischio di malattia coronarica. È fondamentale consumare in quantità elevata frutta, verdura, legumi e pesce; si consiglia di consumare il meno possibile latticini, formaggi e carni. Si consiglia anche un consumo regolare di alcol, soprattutto di vino rosso durante i pasti (bere vino rosso durante i pasti è protettivo per il cuore).

Cosa fare per prevenire le malattie cardiovascolari

• Controllo del peso corporeo
• Mantenersi in forma con l’esercizio regolare
• Alimentazione appropriata
• Non fumare
• Dieta lontano dagli stress

La cardiopatia ischemica è provocata dall’accumulo sulle pareti delle arterie di colesterolo ed altre sostanze, che costituiscono la placca aterosclerotica. Ogni volta che si crea un ridotto apporto di sangue ossigenata compare l’ischemia; se l’ischemia è prolungata, si ha lesione delle cellule cardiache fino alla necrosi, ovvero alla morte cellulare.

Quadro clinico

Il sintomo principale è il dolore anginoso, dolore al petto nella zona retrosternale. È un dolore oppressivo o costrittivo che può essere irradiato alla mandibola, al braccio sinistro o destro e/o stomaco. Un soggetto che non ha mai avuto disturbi può morire improvvisamente a causa di un’ischemia cardiaca importante.

Angina

• Angina stabile: dolore al petto che viene solo per sforzi, stabile nel tempo. Si manifesta con sforzi della stessa intensità. È costituita da una placca su cui non si sta ancora formando un trombo. L’ischemia è stabile e regressiva nel tempo.
• Angina instabile: diminuito apporto di sangue ossigenato al cuore, può essere da sforzo, a riposo oppure post-infartuale (anche se stabile, viene considerata instabile). Corrisponde a una placca su cui si sta formando un trombo, che quindi si sta rompendo.

• Post infartuale
• A riposo
• Per sforzi improvvisamente più lievi (prima dolore dopo 3 piani di scale, ora dolore dopo 1)

Infarto miocardico

Condizione di ischemia così severa e prolungata nel tempo da portare alla necrosi delle cellule cardiache. Gli enzimi cardiaci sono sostanze che compaiono nel sangue quando c’è necrosi delle cellule cardiache.

• Troponine: aumentano nel sangue dopo l’infarto
• CPK: può aumentare anche dopo traumi muscolari o interventi all’occhio
• Sub unità MB delle CPK: sub unità del muscolo cardiaco, presente solamente nell’infarto
• Transaminasi

Infarto secondo l'elettrocardiogramma

• Infarto Stemi: infarto miocardico del tratto ST sopralivellato. Ha solitamente l’andamento più grave e può corrispondere a un’ischemia transmurale. Sopralivellamento delle derivazioni colpite dall’infarto e sottolivellamento delle derivazioni speculari (parte opposta del cuore).
• Infarto Nstemi: infarto miocardico non ST sottolivellato. Ha un andamento più lieve e corrisponde a un’ischemia non transmurale. È possibile che l’onda T da positiva diventi negativa o viceversa.
• Infarto Q: infarto quando l’onda Q è profonda e larga (normalmente in ECG molto piccola), infarto in cui c’è stata una necrosi transmurale importante delle cellule cardiache.
• Infarto Non Q: corrisponde a una necrosi che non ha colpito a tutto spessore la parete, ma solo il subendocardio. Il paziente può anche essere considerato non cardiopatico in quanto, se seguisse e rispettasse i fattori di rischio, potrebbe non avere più complicazioni.

In passato c’era una completa corrispondenza tra l’infarto stemi e l’infarto Q. Ora si riesce a fare in modo che l’infarto stemi non sfoci in una necrosi completa e diventi infarto Q, grazie al fatto che si interviene tempestivamente aprendo la coronaria e portando sangue ossigenato al cuore.

“Ora d’oro”: si è visto che, quando si riapre l’arteria entro un’ora dall’esordio dei sintomi, si riesce a minimizzare il danno alle cellule cardiache. I farmaci trombolisi iniettati endovena avevano appunto l’azione di sciogliere il trombo, ma la placca rimaneva; quindi, rimaneva una percentuale alta di pazienti che poi avrebbero avuto dei reinfarti in quanto la placca si sarebbe potuta rompere in un punto differente.

Angioplastica

Mentre la trombolisi viene fatta con un farmaco endovena, nell’angioplastica si prende un’arteria del proprio organismo (solitamente radiale) nella quale si introduce una sonda fino al bulbo aortico (dal quale dipartono le arterie coronarie). Dal bulbo si raggiungono i seni di Valsalva (il destro va alla coronaria destra e il sinistro alla sinistra). Viene iniettato il mezzo di contrasto nelle coronarie per evidenziare dove c’è la placca con il trombo.

La coronariografia può diventare un esame terapeutico, ossia in corso dell’esame vengono messi in atto dei provvedimenti che permettono la guarigione del paziente. È l’unico esame che permette di fare diagnosi ed essere terapeutico. Mediante l’arteria coronale e radiale si arriva al cuore e si prova a dilatare.

• Tromboaspirazione: si evidenzia il trombo e con l’aspiratore si risucchia il trombo (ma la placca rimane).
• Angioplastica con pallone (stent): sulla sonda si monta un palloncino che, in sede della placca, viene gonfiato fino a rompere la placca. Dopo l’angioplastica, nel 30% dei pazienti può succedere una ristenosi del vaso in quanto tende a collassare. Si introduce quindi una retina di metallo che ha il compito di restare attaccata alla parete dell’arteria e impedire che il vaso si richiuda.

DES: stent che liberano farmaco (stent di seconda generazione), il farmaco erode lentamente la placca rimasta. Tasso di ristenosi 10%.

BMS: primi stent, efficaci ma meno dei DES. Tasso di ristenosi 20%.

Rivascolarizzazione miocardica

La rivascolarizzazione miocardica è la terapia di scelta di fronte a cardiopatia con rischio di necrosi, deve essere attuata quanto prima, ma soprattutto all’interno dell’“ora d’oro”. Può avvenire in due modi:

• Angioplastica: meno rischiosa del bypass ma meno sicura. Quando l’angioplastica fallisce o le placche sono in punti irraggiungibili, si opta per il bypass, più risolutivo ma con un rischio più alto per il paziente. Se ci sono più placche in punti differenti, l’angioplastica diventa pericolosa e si opta per il bypass.
• Bypass aorto-coronarici: creare un ponte tra un punto di ostruzione nella coronaria. Si utilizzano vene (la più usata è la safena interna sinistra, ma si usa anche la destra) oppure arterie. È un vero e proprio intervento molto invasivo in cui si ferma il cuore, con il rischio di perdere grosse quantità di sangue.