Cardiochirurgia (assistenza specialistica in chirurgia)

Cardiochirurgia

Il paziente cardiochirurgico

Il paziente cardiochirurgico ha delle fasi di ricovero:

• Pre-intervento
• Intervento
• Post-intervento
  • Terapia intensiva
  • Degenza in reparto
• Dimissione

Pre-intervento

Ingresso: esami ematochimici. Si deve considerare se si è in condizioni di routine o emergenza-urgenza.
Cartella infermieristica: patologia cardiaca e patologie associate del paziente, altezza, peso, raccolta documentazione clinica. Prelievo emato-chimico d’ingresso, ECG, rx-torace in duplice proiezione (A-P, L-L).
Generalmente il paziente è uno a cui è stata già formulata una diagnosi e ha già ricevuto l’indicazione all’intervento.
Documentazione clinica: ecocardiogramma, coronarografia, esami ematochimici, rx-torace, tac-torace, altri esami specifici.
Indicazioni all’intervento: indicazione alla terapia chirurgica della patologia cardiaca o dei grandi vasi di cui è affetto il paziente, avendo preso in considerazione il rapporto rischio/beneficio dell’intervento per quel singolo paziente.

Rapporto rischio/beneficio: tabella di calcolo del rischio Eurescore 2.
Giorno precedente all’intervento: compito infermieristico è tricotomia completa, prelievo ematico per banca del sangue. Raccolta consensi (chirurgico, anestesiologico, trasfusione, tipo di protesi valvolare).
Giorno dell’intervento: somministrazione di un pre-anestetico (benzodiazepina), trasporto del paziente in pre-sala (cartella clinica).

Intervento

Da parte dell’infermiere prevede la preparazione dello strumentario chirurgico e la preparazione standard del paziente.

Preparazione standard del paziente:

• Posizionamento di venoflon in due vene periferiche
• Posizionamento di un catetere in arteria radiale (Tecnica di Selding) per la monitorarizzazione cruenta della PA e dei prelievi ematici
• ECG
• Anestesia generale + curarizzazione
• Intubazione oro-tracheale
• Ventilazione meccanica
• Posizionamento di catetere venoso centrale a 3 o 4 vie
• Catetere urinario
• Sonda di temperatura per CEC
• Sonda per ecocardiogramma trans esofageo
• Altri cateteri arteriosi possono essere quello di Swan-Ganz o INVOS-perfusione cerebrale

C’è un ago che ci permette di pungere la vena, questo è un catetere a 3 vie che termina con 3 distinte vie di infusione, e ci permette di somministrare farmaci o infusioni contemporaneamente. Anche questo ha una guida. Questo è come viene posizionato un CVC in vena giugulare interna. La base del collo viene punta e poi viene posizionato il catetere che va quasi a finire nella vena cava superiore. Attraverso il CVC verranno somministrati tutti quei farmaci come l’eparina, o il solfato di protamina se vogliamo fermare l’azione dell’eparina e dobbiamo essere certi che questi farmaci raggiungano il circolo sanguigno.

Catetere Swan-Ganz

Permette di misurare la gittata cardiaca (quantità di sangue eiettato dal ventricolo) e la pressione di incuneamento. Esso viene applicato con la stessa tecnica di un CVC solo che invece di fermarsi nella vena cava superiore, va nell’atrio destro, va nella tricuspide, gira nel ventricolo destro, passa attraverso l’ileo polmonare e si posiziona nel ramo destro o sinistro (soprattutto sinistro) dell’arteria polmonare e ci darà la possibilità di ottenere numerose informazioni riguardanti la gittata cardiaca, la pressione in atrio sinistro con la cosiddetta tecnica di incuneamento e quelle che possono essere le resistenze vascolari.
La gittata cardiaca si ottiene perché questo catetere ha una via in cui noi possiamo iniettare un bolo di soluzione fisiologica, molto fredda, quasi ghiacciata, sul cono del catetere e passa attraverso due punti, il catetere viene connesso ad un apparecchio. Siccome la quantità di liquido iniettato è di 10 ml, avendo una quantità nota, la macchina calcola la velocità di scorrimento di bolo di acqua fredda dal primo punto di rilevazione al secondo punto di rilevazione. Questo prende il nome di termodiluizione e ci permette di calcolare la gittata cardiaca; moltiplicando la gittata per la frequenza sappiamo quant’è la gittata in un millilitro e quindi avremo una valutazione dell’efficienza del miocardio.

Alla punta del catetere c’è un piccolo pallone che può essere gonfiato con dell’aria, gonfiandolo, si va a bloccare per qualche secondo il flusso di sangue nell’atrio sinistro dell’arteria polmonare e andiamo a misurare la pressione che troviamo in quel ramo dell’arco polmonare che è connesso all’atrio sinistro; questa rilevazione di pressione è una pressione dell’atrio sinistro ed è una misurazione indiretta, perché non si mette il catetere in atrio sinistro ma a monte dell’atrio sinistro, però la misurazione di pressione ha una buona affidabilità e ci permette di conoscere lo stato di riempimento dell’atrio sinistro; questa è un’ulteriore misura di valutazione della funzionalità cardiaca.
Se ad esempio si ha una pressione elevata in atrio sinistro si può pensare che la funzionalità del ventricolo sinistro non sia ottimale quindi sia una funzionalità depressa e quindi c’è necessità di iniziare un trattamento con farmaci inotropi. Il farmaco inotropo può essere sia positivo che negativo. Il farmaco ionotropo positivo è un farmaco la cui azione è di aumentare la forza di contrattilità delle fibrocellule miocardiche. I farmaci inotropi positivi sono le catecolamine tra cui abbiamo: adrenalina, noradrenalina (potente vasocostrittore), dobutamina, dopamina. Questi sono i farmaci maggiormente utilizzati in terapia intensiva di cardiochirurgia. Poi abbiamo gli inibitori delle fosfodiesterasi, farmaci calcio-sensibilizzante, farmaci vasodilatatori (nitroglicerina farmaco per eccellenza).

Lo Swan-Ganz ci permette di valutare le resistenze periferiche, quindi possiamo sapere se a livello periferico il paziente è vaso costretto o vaso dilatato. Per vasocostrizione si intende una contrazione a livello periferico delle arterie rispetto alla vasodilatazione in cui le pareti delle arterie si sono rilasciate. La vasocostrizione succede perché quando il paziente va in circolazione extracorporea, si va ad abbassare la temperatura corporea (attraverso lo scambiatore di calore) poi riportiamo la temperatura del paziente a valori fisiologici intorno ai 36-37°C e quando poi il paziente viene trasferito in terapia intensiva, c’è sempre la perdita di un grado, di un grado e mezzo e il paziente arriva con 34-35°C quindi arriva in una condizione di vasocostrizione. La temperatura si abbassa perché il paziente è nudo e poi perché i medici abbassano la temperatura perché si riduce il danno d’organo, si riduce il metabolismo e quindi la richiesta d’ossigeno e si riduce il danno ischemico.

INVOS perfusione cerebrale

Non sono cateteri ma sono placche che si posizionano sulle tempie per valutare il livello di perfusione cerebrale e fornisce informazioni sullo stato di ossigenazione degli emisferi cerebrali.

Interventi cardiochirurgici

Gli interventi cardiochirurgici prevedono la presenza di accessi chirurgici e sono:

• Sternotomia mediana: divisione a metà dello sterno ed è l’approccio più utilizzato
• Toracotomia destra o sinistra
• Ministerntomia mediana: segare 5-6 cm lo sterno
• Minitoractomia + piccoli accessi
• Clam shell: valva di vongola, prevede una toracotomia latero antero anteriore, una sternotomia longitudinale. Viene utilizzato in 2 tipi di situazioni: trapianto cardiaco bipolmonare, oppure in chirurgia di guerra quando ci sono pazienti che presentano importanti ferite al torace e non si ha a disposizione la sede per effettuare la sternotomia mediana e quindi la cosa più semplice è effettuare il clam shell perché permette un’ottima esposizione di tutte le strutture presenti nel torace.

L’intervento cardiochirurgico alla fine prevede il posizionamento di drenaggi mediastinici e pleurici. Ci può essere un sanguinamento nel cavo pericardico o nei cavi pleurici e quindi dobbiamo drenare per far sì che non si accumuli molto sangue nel cavo pericardico o nel cavo pleurico. Bisogna cercare di non far accumulare sangue all’interno di queste cavità perché nel cavo pericardico i coaguli che si formano esercitano una pressione sul cuore e danno una pressione diastolica e non si può più rilasciare perché questi coaguli premono prevalentemente sulle sezioni destre e quindi abbiamo una riduzione del ritorno venoso e quindi una riduzione della gittata cardiaca. Quindi come risultato possiamo avere insufficienza renale, insufficienza addominale. Per evitare che ciò avvenga posizioniamo i drenaggi e quindi il sangue si forma, fuoriesce e non si accumula ed evitiamo che si crei un tamponamento cardiaco. Come complicanza ci può essere un sanguinamento post-operatorio o sanguinamento dovuto ad un errore chirurgico, quindi raccogliendo il sangue ci rendiamo conto che il paziente sta sanguinando e riportiamo il paziente in sala operatoria, lo si riopera per vedere qual è il problema. L’accumulo del sangue nelle camere pleuriche tende a comprimere i polmoni, gli scambi gassosi non saranno più adeguati, inoltre una grossa quantità di sangue nelle cave pleuriche si organizza e potrebbe determinare l’empiema polmonare (infezione del cavo pleurico) dove si ha l’accrescimento di un batterio e drenando il sangue evitiamo determinate situazioni. Il drenaggio può essere a caduta: drenaggio connesso con una valvola ad acqua che non deve far ritornare l’aria nei polmoni. Per evitare il pneumotorace utilizziamo questo drenaggio. Poi possiamo applicare una pressione di 5 aspirazione dove ci sono tubi connessi con la camera, c’è sempre la valvola d’acqua e poi abbiamo la possibilità di attaccare ad un’aspirazione a muro, il grado di aspirazione non supera mai i 5 kilopascal.

Al termine dell’intervento il paziente va trasportato in terapia intensiva. Questo trasporto è un trasporto attivo che deve prevedere questo tipo di monitoraggio:

• Monitoraggio ECG: monitor portatile a cui si innestano i cavi delle placche dell’ECG
• Il paziente non viene trasportato con il ventilatore ma viene connesso ad una bombola d’ossigeno e ventilato con il pallone di ambu
• I drenaggi vengono temporaneamente chiusi: per comodità
• Il paziente avrà ancora farmaci in infusione che vengono mantenuti in infusione costante grazie alle pompe siringhe.

Post intervento: terapia intensiva

Connessione linea arteria radiale a monitor via trasduttore
Connessione cavo ECG a monitor
Ripresa suzione drenaggi
Installazione pompe siringhe
Connessione a monitor catetere venoso centrale
Ossimetria e ECG su carta
Rx torace
Prelievo ematico per esami d’ingresso
Controllo pace-maker
Controllo emodinamico: pressione arteriosa, perfusione periferica, output urinario, gittata cardiaca, pressione atriale sinistra
Gestione dei farmaci inotropi, vasodilatatori analgesici
Infusione continua in pompa
Controllo del sanguinamento
Controllo delle perdite ematiche (trasfusione, stato pro-emorragico)
Controllo metabolico (glicemia, controllo elettroliti, reidratazione)
Controllo del dolore (analgesici)
Controllo del risveglio (paziente vigile, orientato, risponde agli ordini semplici, valutazione della motilità)

Finalità della permanenza in terapia intensiva:

• Stabilità emodinamica
• Estubazione
• Rimozione dei drenaggi
• Condizione clinica soddisfacente tale da permettere il trasferimento del paziente in reparto di degenza ordinario

Post intervento: ritorno in reparto di degenza

• Ripresa della completa autonomia del paziente
• Medicazione delle ferite
• Esami emato-chimici di routine
• Rx-torace in duplice proiezione
• Rimozione elettrodo epicardico del pace-maker e catetere venoso centrale
• ECG pre-dimissione

Dimissione

• Ripresa dell’autonomia funzionale (deambula e provvede a sé stesso)
• Ferite chirurgiche in normale evoluzione cicatriziale
• Apiressia
• Rx torace soddisfacente
• Esami ematochimici soddisfacenti e nella norma
• Eventuale indicazione a ciclo riabilitativo

Valvulopatie

Per valvulopatie s’intendono condizioni che coinvolgono la valvola aortica, mitrale e tricuspide. Possono essere:

• Stenosi: restringimento dell’orifizio utile al passaggio del sangue
• Insufficienza: chiusura dei lembi valvolari e passaggio di sangue attraverso valvola che dovrebbe essere chiusa

• Stenosi aortica
• Insufficienza aortica
• Stenosi mitralica
• Insufficienza mitralica
• Insufficienza tricuspidalica

Stenosi aortica

La stenosi aortica (valvola aortica è una valvola ventricolo-arteriosa) è caratterizzata dalla presenza di un’ostruzione al passaggio del flusso sanguigno dal ventricolo sinistro all’aorta.
Eziologia della stenosi aortica:

• Congenite (tricuspide, bicuspide, unicuspide)
• Acquisite
  • Reumatica (ad oggi difficile da riscontrare)
  • Calcifica o degenerativa, la più frequente in pazienti dai 60 anni in poi
  • Cause rare (vegetazioni infettive ostruttive, malattia Paget dell’osso, radiazioni, coinvolgimento reumatoide)

• Dispnea (da sforzo, ortopnea, notturna)
• Angina pectoris (il ventricolo deve pompare molto più sangue e col tempo questo determina una ipertrofia del ventricolo sinistro. Anche se le coronarie sono integre, il flusso di sangue non è sufficiente. È un dolore trafittivo che prende il centro dello sterno e si irradia al braccio sinistro)
• Sincope (l’origine di questa è la ridotta gittata cardiaca)
• Sintomi relativi all’insufficienza cardiaca

Per fisiopatologia s’intendono le modificazioni di un comportamento normale.

• Aumento del gradiente sistolico trans-valvolare
• Aumento della pressione sistolica ventricolare sinistra
• Ipertrofia ventricolare sinistra
• Aumento della richiesta miocardica di ossigeno (le cellule si sforzano e richiedono più ossigeno)

Iter diagnostico del paziente con stenosi aortica

• Auscultazione: nei pazienti adulti è presente un soffio elettivo mesosistolico con rinforzo in telesistole
• Ecocardiogramma: valutazione Doppler utile per stimare non invasivamente il gradiente trans-valvolare e l’area valvolare aortica
• Quando non è possibile ottenere dati attendibili con l’eco transtoracico, può essere utile ricorrere all’ecocardiografia trans esofagea
• Coronarografia

Indicazioni chirurgiche

• Paziente sintomatico oltre ai sintomi ha un’area valvolare < 1 cm² e gradiente valvolare >40mmHg (stenosi moderata)
• Paziente asintomatico area <75 cm² e frazione di eiezione del ventricolo sinistro <50%

Insufficienza aortica

L’insufficienza aortica è caratterizzata da un rigurgito di sangue dall’aorta al ventricolo sinistro; tutto accade durante la fase diastolica del ciclo cardiaco. Può essere una condizione acuta o cronica.

Eziologia

• Malattia reumatica
• Endocardite infettiva
• Valvola bicuspide congenita
• In associazione ad altre malattie congenite
• Malattie autoimmuni
• Malattie del connettivo

Fisiopatologia
Se diventa grave e il volume rigurgitato è elevato, il ventricolo tende a dilatarsi e successivamente potremmo avere un certo grado di ipertrofia. La dilatazione è proporzionale al volume rigurgitato.

Iter diagnostico
All’anamnesi i pazienti non presentano sintomi specifici. I principali sintomi sono dispnea da sforzo, da ortopnea o parossistica notturna. Pochi i casi in cui si ha angina pectoris.

Esame clinico

• Ecocardiogramma in cui si valuta il rigurgito valvolare e a misurare la dilatazione del ventricolo sinistro.
• Coronarografia per malattia coronarica associata.

Segni clinici
Il polso arterioso è caratteristico e consiste in una brusca distensione con rapida salit ...