Argomenti di Metodologia clinica in breve

Il colloquio

Il colloquio può essere di due tipologie: orientato al sintomo oppure orientato all'insight. Il colloquio orientato al sintomo è di tipo descrittivo per cui i disturbi psichiatrici sono manifestazioni di segni e sintomi. Lo scopo principale di questo colloquio è classificare i problemi tramite categorie ben definite attraverso l'osservazione, la descrizione, la lettura dei sintomi. Mentre il colloquio orientato all'insight è di tipo psicodinamico/interpretativo per cui vede i disturbi psichiatrici come conflitti profondi che danno origine ad agenti patogeni. Quindi l'obiettivo di questa tipologia di colloquio è portare alla consapevolezza del paziente i conflitti inconsci attraverso l'interpretazione, la confrontazione e l'identificazione delle difese e delle resistenze. Il metodo migliore per affrontare il colloquio è lo schema a due tempi quindi utilizzare entrambe le modalità in modo congiunto.

Componenti del colloquio

Le componenti del colloquio sono la relazione, la risposta alle tecniche, lo stato mentale e la diagnosi. La relazione nel colloquio descrittivo è vista come l'interazione tra paziente e psicologo mentre nel colloquio psicodinamico è basato sui concetti di transfert e controtransfert. La risposta alle tecniche sono le strategie per mantenere e instaurare la relazione e nell'approccio descrittivo si basano sulla valutazione dei sintomi mentre nell'approccio psicodinamico si basano sulle libere associazioni, la confrontazione e l'interpretazione. Lo stato mentale è come il paziente si presenta durante il colloquio e nell'approccio descrittivo si valuta attraverso la valutazione del comportamento, dei pensieri, dell'umore, della memoria, mentre nell'approccio psicodinamico si valuta attraverso i meccanismi di difesa e i conflitti inconsci. La diagnosi è la valutazione generale del paziente compresi i suoi punti di forza, gli stressor, le strategie di coping. Nel colloquio descrittivo avviene tramite la raccolta di segni e sintomi che soddisfano una categoria diagnostica mentre nel colloquio psicodinamico si tratta di una formulazione psicodinamica sulla base dei conflitti inconsci che sono stati individuati.

Fasi del colloquio

Il colloquio è un approccio multifasico infatti si divide in fasi che hanno diversi obiettivi: la prima fase è quella introduttiva che consiste nell'accoglienza, nell'instaurazione della relazione, nella preparazione del colloquio vero e proprio. La fase centrale si articola a sua volta in più fasi quali il follow-up delle impressioni preliminari, la storia psichiatrica, la diagnosi e la restituzione. L'ultima fase è una fase conclusiva in cui appunto ci si prepara alla conclusione del colloquio e si presenta al paziente un riassunto di ciò che è stato detto e le prospettive future quindi la prognosi e il contratto terapeutico.

Il setting

Durante il colloquio ci sono vari aspetti a cui prestare particolare attenzione, tra questi l'ambiente in cui il colloquio viene svolto, la modalità di invio quindi se si è presentato da solo oppure è stato accompagnato da qualcuno, come è stato fissato l'appuntamento quindi se tramite telefonata oppure ha chiamato qualcun altro, con un incontro preliminare e le eventuali informazioni preliminari sul paziente quindi come si sono ottenute queste informazioni e notare se è accompagnato appunto da qualcuno.

Il setting è la cornice in cui avviene l'incontro ed è principalmente composto da due parti che sono le condizioni materiali e l'atteggiamento del terapeuta. Per quanto riguarda le condizioni materiali è importante trovarsi in una stanza che sia confortevole e isolata, a porta chiusa. L'arredamento deve far sentire a proprio agio il paziente quindi non deve essere qualcosa di molto stravagante o molto pieno e preferibile evitare macchinari medici ed è importante far posizionare il paziente in una poltrona che sia comoda possibilmente senza rotelle per evitare distrazioni, può essere presente una scrivania. È importante fare chiarezza fin da subito sul tempo che può essere dedicato al paziente in particolare un colloquio va dai circa 45 minuti ad un massimo di 90, ma bisogna fin da subito far presente quanto tempo verrà dedicato in ogni seduta. Altra cosa da chiarire subito è il pagamento che avviene alla fine colloquio con ricevuta. L'ammontare della somma deve essere dignitoso e adeguato quindi non troppo basso da svalutare il nostro lavoro, ma nemmeno troppo alto da non renderlo accessibile a molte persone.

L'altra parte del setting è l'atteggiamento del terapeuta che deve evitare casi estremi quindi o il troppo lusso o l'essere estremamente stravagante anche nell'abbigliamento o nei gioielli, allo stesso tempo non deve essere nemmeno trasandato così come deve evitare pose strane durante il colloquio. Il clinico può inoltre scegliere se prendere appunti oppure no, nel caso sui si scegliesse di farlo si deve chiedere al paziente se lo mette in disagio. Quando si decide di prendere appunti è importante prendere il minimo degli appunti durante il colloquio per poi prenderne il massimo dopo quindi risistemarli una volta che il colloquio è concluso, particolare attenzione va data alle parole utilizzate infatti si deve ben distinguere quelle che sono le parole utilizzate dal paziente e quelli che sono i pensieri del clinico. Ci sono inoltre le registrazioni audio e video che di solito vengono usate con uno scopo formativo o di ricerca, in questo caso è particolarmente importante chiedere il consenso al paziente serve infatti proprio un consenso firmato e dobbiamo tener presente che in questo caso è possibile che il sapere di essere registrato influisca sul paziente durante il colloquio.

Strategie per la relazione

La relazione tra clinico e paziente è sicuramente una delle parti più importanti del colloquio in quanto solo una giusta relazione e il mantenimento di questa può portare il paziente a fidarsi del clinico e a parlare liberamente dei propri problemi. Ci sono varie tecniche da utilizzare per instaurare la relazione per poi mantenerla.

La prima cosa da fare è mettere a proprio agio se stessi e il paziente: quest'ultimo può risultare in ansia oppure in imbarazzo all'inizio e quindi è fondamentale comunicargli di aver compreso le sue preoccupazioni e aiutarlo a superare questo imbarazzo iniziale, l'obiettivo principale è comunicare comprensione e riconoscere i segni che il paziente ci manda. Questi possono essere territoriali quindi riguardare la locomozione, comportamentali quindi l'atteggiamento psicomotorio, emotivi tramite postura, gestualità, espressione del volto oppure essere verbali. Questi si manifestano tramite modalità visiva, cinestetica, uditiva o astratta. È molto importante rispondere ai segni che il paziente ci manda tramite l'osservazione, la confrontazione, in particolare per i segni verbali è importante rispondere con la stessa modalità e quindi spostare l'attenzione da se stessi al paziente.

Si deve poi identificare il problema ed esprimere comprensione: solitamente il paziente riporta fatti e emozioni associate, dobbiamo aiutare il paziente a riprodurre il suo disagio in parole permettendogli quindi di descriverci la sua sofferenza, si deve comunicare con interesse per il disagio espresso e rispondere con empatia quindi comprensione, genuinità, spontaneità. Si deve prestare particolare attenzione al contesto e al tempismo delle osservazioni e se siamo in difficoltà nel dimostrare empatia ci si può astenere e concentrarsi sul porre le domande appropriate.

È importantissimo valutare la capacità di insight del paziente quindi la consapevolezza che esso ha del proprio problema osservando i problemi del paziente dal suo punto di vista. Il paziente può avere insight completo quindi può descrivere i propri sintomi come conseguenza di un disturbo mentale, insight parziale quindi può attribuire la colpa a circostanze esterne ma mostrare comunque la capacità di prendere coscienza del proprio disagio e insight assente quindi può negare totalmente che la propria sofferenza rappresenti un disturbo mentale e può negare il proprio disagio. È importante fare appello alla parte sana del paziente isolando la parte malata, questa cosa è più facile con un paziente con insight completo a cui si può spiegare la natura del disturbo e fornire le indicazioni sulla terapia, con un paziente con insight parziale dobbiamo accettare la realtà del paziente e fare breccia nella parte di lui che vuole essere liberata dal disagio, con un paziente con insight assente non esiste un osservatore sano ma dobbiamo fare leva sulla parte spaventata, sofferente, preoccupata e in questo caso si può magari anche chiedere a chi lo ha convinto ad andare in terapia o lo ha accompagnato (se c'è qualcuno) su cosa hanno fatto leva e approfittare di queste informazioni. Gli obiettivi terapeutici sono 2: uno condiviso con il paziente e uno da determinare in base al disturbo ed è gestito più autonomamente dallo psicologo, in particolare con pazienti con insight completo questi due obiettivi sono sovrapposti, nel paziente con insight parziale sono inizialmente separati e l'obiettivo è proprio condurre ad un insight completo mentre in un paziente con insight assente gli obiettivi sono separati e il processo per portarli a sovrapporsi sarà molto lento e minuzioso.

Bisogna poi mostrare competenza professionale e questo si può fare inserendo la malattia in una prospettiva più ampia, sottolineando che spesso magari i problemi vengono tenuti nascosti, si può sottolineare che ogni persona reagisce con una modalità unica e correggere eventuali concetti errati riguardo ai problemi mentali. Inoltre possiamo mostrare competenza professionale indagando i sintomi specifici della malattia, soddisfacendo le curiosità del paziente e nel caso in cui non si sapesse rispondere a una domanda si può ammettere la propria ignoranza. Si può inoltre confrontare il paziente sui dubbi che può avere riguardo la nostra competenza chiedendo cosa lo porta a dubitare, gestendoli adeguatamente e magari fornendo alcune interpretazione di questa cosa. Si deve poi creare speranza per il futuro discutendo i risultati attesi sia in fase di diagnosi che di trattamento, facendo attenzione a non dare aspettative irrealistiche.

Dobbiamo inoltre assumere la leadership che è la capacità di motivare il paziente e fargli da guida, questo assumendo il controllo della nostra interazione con il paziente e interessandoci al suo benessere e motivandolo al cambiamento; se il paziente accetta le nostre spiegazioni e desidera aderire al trattamento abbiamo una buona capacità di leadership. Bisogna fare particolarmente attenzione al rischio di assumere un ruolo autoritario, alla dipendenza dalla leadership e la difficoltà del paziente nell'accettarla. Tutte queste cose possono compromettere la relazione.

Inoltre è importante equilibrare i diversi ruoli: sia lo psicologo che il paziente assumono dei ruoli durante il colloquio, in particolare lo psicologo può essere un ascoltatore empatico quindi è sensibile ed esprime comprensione e deve stare attento però a porre confini professionali, può assumere il ruolo di esperto e quindi fare ricorso alle proprie conoscenze, ma non deve dimenticare di mostrare sensibilità oppure può assumere il ruolo di autorità quindi una posizione di comando pretendendo che il paziente vi si adegui, qui deve prestare attenzione ai segnali che il paziente gli rimanda. Anche il paziente può assumere diversi ruoli, in particolare: il portatore di malattia che è temporaneamente indebolito e si aspetta di essere aiutato, il sofferente che esagera la propria malattia e può fare richieste insostenibili; dobbiamo porre dei limiti pur mostrando empatia, il vip che si sente privilegiato e si aspetta un trattamento preferenziale e qui è ancora più importante stabilire dei limiti. Per mantenere la relazione occorre creare un equilibrio costante tra i ruoli che possono modificarsi durante l'interazione per cui vanno monitorati costantemente e reagire di conseguenza.

Paziente collaborante

Il paziente collaborante è quello che si presenta volontariamente ed è in grado di parlare di sé. Di solito riporta un problema riguardante il funzionamento personale o quello relazionale e dal clinico si aspetta empatia e un possibile trattamento. Per ottenere informazioni da queste tipologie di paziente esistono le tecniche di apertura, di chiarificazione e di conduzione.

Le tecniche di apertura consistono in domande a risposta aperte e domande a risposta chiusa. Le domande a risposta aperta sono un approccio centrato sul paziente in quanto permettono la libera espressione degli argomenti e anche delle...