Appunti sui disturbi mentali

Appunti sui disturbi mentali

Definizioni

Psicologia

Scienza che studia i processi cognitivi, emotivi e comportamentali e le loro funzioni inter e intrasoggettive.

Psicoterapia

Forma di cura specialistica che utilizza la relazione interpersonale e vari metodi scientificamente verificati per aiutare un soggetto a superare un disturbo o una patologia, ad affrontare i propri aspetti disadattivi e rafforzare quelli adattivi.

Disturbo mentale

Sindrome caratterizzata da un disturbo clinicamente significativo nella cognizione, nella regolazione delle emozioni o nel comportamento che si associa a un disagio significativo nei vari ambiti di vita.

Una risposta prevedibile o culturalmente condivisa a un evento stressante non è un disturbo mentale.

Disturbi organici e non organici

Fino al DSM-III-R, DSM-IV, DSM-5.

Disturbi organici: causati da fattori fisici.

Disturbi mentali dovuti agli effetti sul sistema nervoso di una sostanza o di una condizione medica.

Disturbi non organici: causati da aspetti unicamente psicologici.

Disturbi mentali primari.

Disturbi indipendenti, non dovuti a sostanze.

Vengono eliminate le categorie di “organico” e “non organico”.

Viene introdotto il sistema assiale:

• Asse I: Disturbi clinici.
• Asse II: Disturbi di personalità e ritardo mentale.
• Asse III: Condizioni mediche generali.
• Asse IV: Problemi psicosociali e ambientali.
• Asse V: Valutazione generale del comportamento.

Approccio categoriale vs. dimensionale

Il DSM ha un approccio categoriale, ovvero basato sul definire un disturbo in base alla presenza di alcuni segni caratteristici; è comunque bene ricordare che la diagnosi non si limita a verificare la presenza dei sintomi diagnostici, tanto che “l’esercizio del giudizio clinico può giustificare l’attribuzione di una certa diagnosi a un individuo anche se la presentazione clinica non ne soddisfa i criteri completi, purché i sintomi siano persistenti e gravi”.

Il DSM, dalla terza edizione, ha fissato delle soglie basate sul numero e sulla durata dei sintomi e sul grado di compromissione del funzionamento, soglie determinate inizialmente sulla base di un consenso di esperti che poi avrebbero dovuto essere validate empiricamente, ma questo non è mai successo.

Il problema è che i confini tra i vari disturbi sono sfumati, tanto che vi è un’alta eterogeneità tra i sintomi di un disturbo e un’alta comorbilità tra disturbi diversi. Va detto che però il DSM-5 non presuppone che ogni categoria di disturbo sia un’entità discreta rispetto alle altre o che tutti gli individui con lo stesso disturbo siano simili tra loro.

“I clinici nella loro pratica ordinaria, non basano le loro diagnosi su una verifica sistematica della presenza o meno di una serie di sintomi […]. Ridurre l’atto della diagnosi a una conta di sintomi significherebbe banalizzare la pratica psichiatrica e perdere di vista la complessità di ogni singolo caso.” (p. XV)

L’approccio dimensionale valuta gli aspetti clinici in base alla presenza di caratteristiche, non suddivise all’interno di categorie legate a uno specifico disturbo.

Specificatori

• “Specificare se…”: indica un sottotipo specifico di diagnosi che può essere caratterizzata anche da più sottotipi, per esempio Disturbo d’ansia sociale “solo da prestazione”.
• “Con altra specificazione”: indica un sottotipo che non soddisfa i criteri diagnostici di un certo disturbo e rispetto al quale il clinico decide o è in grado di specificarne il motivo, per esempio Disturbo dello spettro della schizofrenia e degli altri disturbi psicotici “con altra specificazione, con allucinazioni uditive persistenti”.
• “Senza specificazione”: indica un sottotipo che non soddisfa i criteri diagnostici di un certo disturbo e rispetto al quale il clinico non decide o non è in grado di specificarne il motivo; può essere utilizzato come diagnosi provvisoria.

Disturbi del neurosviluppo

I disturbi del neurosviluppo sono condizioni con esordio nel periodo dello sviluppo che si presentano frequentemente in comorbilità tra loro.

I principali domini interessati dai disturbi del neurosviluppo sono linguaggio, apprendimento, memoria, funzioni esecutive, problem solving, pensiero astratto, capacità di apprendimento e sociali.

I fattori che possono determinare l’insorgenza di un disturbo del neurosviluppo sono molteplici:

• Fattori genetici: ereditato dai genitori o variazioni spontanee.
• Fattori prenatali: uso di alcol o sostanze e stress della madre.
• Fattori ambientali: esperienze precoci avverse, sostanze tossiche.
• Fattori neurologici: anomalie e disfunzioni del sistema nervoso come l’epilessia.

Nel trattamento dei disturbi del neurosviluppo si può procedere con la terapia cognitivo-comportamentale, parent e teacher training, terapia farmacologica, neuromodulazione.

Disturbo dello sviluppo intellettivo

Deficit del funzionamento intellettivo e adattivo per cui l’individuo non risulta capace di soddisfare gli standard di autonomia e di responsabilità sociale in uno o più aspetti della vita quotidiana.

I livelli di gravità sono definiti sulla base del funzionamento adattivo e non del punteggio di quoziente intellettivo perché è il funzionamento che determina il livello di assistenza richiesto; tuttavia il QI delle persone con un disturbo dello sviluppo intellettivo è in genere almeno due deviazioni standard sotto la media.

Un livello lieve può non presentare anomalie evidenti; sono compromessi il pensiero astratto, la pianificazione, l’uso del denaro, la comunicazione e il linguaggio sono più limitati, vi è una ridotta capacità di giudizio e di comprensione dei rischi. Nei casi più gravi possono essere presenti disturbi del controllo degli impulsi, comportamenti autolesivi, ADHD, obesità.

Il ritardo nelle tappe dello sviluppo può essere identificabile entro i primi due anni di vita nei pazienti più gravi, mentre le forme più lievi giungono all’attenzione clinica nel periodo scolastico.

Il disturbo dello spettro cognitivo è in genere presente nelle sindromi genetiche, per esempio Sindrome di Down, ed è comune nelle persone autistiche.

Disturbi della comunicazione

Disturbo del linguaggio

Difficoltà persistenti nella comprensione e/o nell’uso del linguaggio, parlato, scritto, gestuale, con lessico ridotto, limitata strutturazione delle frasi e compromissione delle capacità discorsive.

I bambini con questo disturbo parlano utilizzando frasi brevi, fanno errori con le forme verbali più complesse, non capiscono i giochi di parole, hanno difficoltà a seguire istruzioni molto dettagliate, ecc.

Il bilinguismo non causa o peggiora un disturbo del linguaggio anche se possono essere presenti ritardi nello sviluppo del linguaggio.

Disturbo fonetico-fonologico

Disturbo fonetico-fonologico, o aprassia / disprassia verbale.

Difficoltà nella produzione orale che influisce sulla comunicazione e sulla partecipazione sociale.

Disturbo della fluenza con esordio nell’infanzia

Disturbo della fluenza con esordio nell’infanzia, balbuzie, / con esordio in età adulta.

Alterazione della normale fluenza dell’eloquio, disfluenza, con ripetizioni o prolungamenti di suoni e sillabe o con interruzioni delle parole.

La disfluenza è assente in genere durante la lettura orale, durante il canto o durante il colloquio con animali domestici o oggetti inanimati.

Le cause sono multifattoriali, compresi fattori genetici e alterazioni neurologiche e funzionali.

Lo stress e l’ansia possono esacerbare il disturbo che a sua volta può determinare ansia anticipatoria ed evitamento, con conseguente limitazione della comunicazione e della partecipazione sociale.

Disturbo della comunicazione sociale

Disturbo della comunicazione sociale, pragmatica.

Difficoltà nell’uso sociale della comunicazione verbale con:

• Difficoltà di adattare la comunicazione al contesto.
• Difficoltà nel seguire i turni nella comunicazione.
• Difficoltà nel capire significati ambigui.
• Difficoltà nel riformulare le frasi.

Disturbo dello spettro dell’autismo

L’autismo è una condizione complessa che comprende manifestazioni molto diverse che vanno da forme estremamente disfunzionali e con deficit cognitivo a forme difficili da riconoscere e addirittura quozienti intellettivi superiori alla media.

Criteri

• Deficit nella comunicazione e nell’interazione sociale: difficoltà nella reciprocità nella comunicazione, approcci sociali anomali, comunicazione verbale e non verbale scarsamente integrata, difficoltà nella comprensione della mimica, difficoltà ad adattare il comportamento nei diversi contesti, difficoltà a condividere il gioco e a fare amicizia, perdita di contatto con l’ambiente, deficit della teoria della mente.
• Pattern di comportamento, interessi o attività ristretti o ripetitivi: stereotipie motorie, goffaggine, compreso camminare in punta di piedi, estrema lentezza, uso stereotipato e ripetitivo di oggetti, comportamenti autolesivi, ripetitività e mancanza di flessibilità, interessi limitati e specifici, iper o iporeattività agli stimoli ambientali.

Non esistono valori di cut-off dei sintomi, pertanto la diagnosi rimane clinica.

In genere l’autismo tende a migliorare con l’adolescenza, ma anche gli individui con basso livello di compromissione tenderanno a diventare adulti ingenui e vulnerabili, con difficoltà a organizzarsi e rischio di sviluppare depressione e ansia.

Livelli di gravità

• Livello 1: è necessario un supporto in quanto le compromissioni nella comunicazione, nelle interazioni, nella flessibilità del comportamento o nell’organizzazione ostacolano compromissioni nella vita personale e sociale.
• Livello 2: la compromissione è evidente anche a un osservatore casuale e interferisce col funzionamento in diversi contesti.
• Livello 3: comunicazione e interazioni sociali molto limitate, interferenza grave in tutte le aree del funzionamento.

Specificatori

• Con o senza compromissione intellettiva associata.
• Con o senza compromissione del linguaggio associata.
• Associato a una condizione genetica o ad altra condizione medica nota o a un fattore ambientale.
• Associato a un problema del neurosviluppo, mentale o comportamentale.
• Con catatonia.

La causa è poligenetica e/o ambientale, età avanzata dei genitori, estrema prematurità, esposizione in utero a fattori teratogeni; la famiglia non influisce – come si pensava prima con le “madri frigorifero” – ma anzi può essere una risorsa importante.

Nei bambini molto piccoli si nota una compromissione dell’attenzione congiunta, manifestata dalla scarsa capacità di indicare o mostrare oggetti per condividere un interesse con gli altri oppure dall’incapacità di seguire lo sguardo o quello che viene indicato. Successivamente le difficoltà nelle abilità di comunicazione e dell’interazione sociale possono compromettere l’apprendimento anche negli studenti con un’intelligenza superiore alla media.

Nelle bambine è più difficile da diagnosticare perché le femmine, nonostante abbiano difficoltà di comprensione sociale pari a quelle dei maschi, tendono a mascherare meglio i loro comportamenti, probabilmente a causa di diverse influenze culturali di genere.

Negli adulti i sintomi possono essere stati mascherati nel tempo. La comunicazione non verbale può essere presente ma apparire strana, rigida o esagerata; i comportamenti ripetitivi vengono repressi ma possono persistere comportamenti socialmente più “accettabili”, come dondolarsi; gli interessi particolari possono essere diventati una fonte di piacere o addirittura di lavoro. La diagnosi in questo caso si avvarrà della storia di vita, verificando la presenza di sintomi evidenti durante l’infanzia.

Spesso l’intervento sull’autismo è basato sulla terapia comportamentale ma oggi si possono utilizzare le tecniche di neuromodulazione, in primis TMS e tDCS, e l’analisi del microbioma; si è infatti visto che molti soggetti presentano uno stato di infiammazione e quindi anche la dieta è importante in questo disturbo, dieta ricca in Omega-3 e Omega-6 e un buon bilanciamento dei micronutrienti. Possono inoltre essere utilizzati spray all’ossitocina che favorirebbero la riduzione dell’ansia e la calma.

Disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD)

• Disattenzione: difficoltà attentive o eccessiva attenzione per gli stimoli non rilevanti e i dettagli, difficoltà di organizzazione, difficoltà a seguire le istruzioni.
• Iperattività: eccessiva attività motoria nei momenti in cui non è richiesta, difficoltà a stare fermi o a riposarsi, irrequietezza, eloquio eccessivo.
• Impulsività: comportamenti agiti senza riflettere, sparare le risposte, interrompere gli altri, sperimentare disagio nelle attese, attraversare la strada senza guardare.

Questi sintomi devono essere presenti prima dei 12 anni; la manifestazione può essere combinata oppure con disattenzione o iperattività/impulsività predominanti.

Altri disturbi: disturbi del sonno, bambini che hanno difficoltà ad addormentarsi la sera, bassa autostima, comportamento oppositivo, abuso di alcol, sostanze e device elettronici.

Nella genesi del disturbo è centrale la componente genetica, ma influiscono significativamente anche gli aspetti epigenetici: il sonno insufficiente, l’uso di caffè e il fumo nei ragazzi, fattori che possono favorire ma che sono anche dovuti all’ADHD, l’uso del cellulare, che mantiene sempre alta l’attenzione e disregola l’attività dopaminergica, l’uso prolungato di droghe anche “leggere”.

A livello organico vi è uno sviluppo atipico della connettività tra le aree prefrontali e le altre strutture cerebrali, in particolar modo il sistema della ricompensa.

Si pensa che colpisca il 10% dei bambini ma questo valore potrebbe essere sottostimato.

Oggi sappiamo che tende a persistere nell’età adulta nell’85% dei casi e che sono possibili anche esordi post adolescenziali, late ADHD; i sintomi, oltre a quelli presenti nei bambini, riguardano anche la tendenza alla noia, lo scarso senso del tempo e la procrastinazione e le difficoltà a mantenere impieghi e relazioni.

Spesso gli adolescenti e gli adulti si presentano all’attenzione clinica per disturbi che in realtà sono in comorbilità con l’ADHD, DSA, disturbi dell’umore, dipendenze, disturbi alimentari, ecc., che hanno poi difficoltà a risolvere perché gli aspetti relativi all’ADHD non vengono indagati.

Particolare attenzione va rivolta all’ADHD nelle donne, sottostimato dalla ricerca in quanto spesso non sono presenti quei sintomi dirompenti che sono in genere alla base della richiesta di aiuto. Le donne con ADHD hanno spesso difficoltà a gestire tutti i compiti – lavoro, figli, casa – che vengono chiesti loro dalla società attuale; spesso, per esempio, lottano per portare avanti la propria vita sacrificando il tempo libero oppure lavorando fino a tarda ora.

Il trattamento prevede un training che comprende il bambino e tutto l’ambiente in cui è inserito.

• Children training: insegnamento di tecniche di controllo e di gestione della rabbia, dei comportamenti impulsivi, delle relazioni interpersonali, delle tecniche di apprendimento, dell’autonomia e dell’autostima.
• Parent e teacher training: psicoeducazione sul disturbo, individuazione dei punti di forza del bambino, riconoscimento degli antecedenti dei comportamenti problematici, creazione di un ambiente prevedibile con regole chiare e routine, miglioramento della comunicazione adulto-bambino, tecniche per la gestione dei comportamenti problematici.

A livello farmacologico viene molto utilizzato il metilfenidato, Ritalin, anche se l’uso di farmaci per l’ADHD in Italia è un decimo rispetto a quello di altri paesi, probabilmente a causa di un pregiudizio sull’uso di psicofarmaci in generale e in particolar modo nei bambini e per una probabile sottodiagnosi di questo disturbo.

Disturbo specifico dell’apprendimento

Il disturbo specifico dell’apprendimento è caratterizzato da difficoltà nella lettura, nella comprensione del testo, nell’espressione scritta, nel padroneggiare i dati numerici o il ragionamento matematico, difficoltà che interferiscono negativamente col rendimento scolastico o lavorativo.

Gli specificatori sono:

• Con compromissione della lettura, Dislessia, sia nella lettura sia nella comprensione.
• Con compromissione dell’espressione scritta, Disgrafia e Disortografia, sia nella chiarezza della scrittura sia nella presenza di errori.
• Con compromissione del calcolo, Discalculia.

Il campanello d’allarme possono essere difficoltà nel linguaggio, con le filastrocche o con i giochi linguistici, nel ricordare le lettere del nome o i nomi dei giorni e dei mesi, col conteggio, nelle abilità motorie fini. I bambini che parlano una lingua fonologicamente diversa da quella di istruzione non presentano un rischio maggiore di DSA.

Questi disturbi sono definiti “specifici” perché l’intelligenza generale non è compromessa e anzi spesso ad avere un DSA sono bambini con un’intelligenza normale o sopra la media che riescono a sostenere un funzionamento scolastico adeguato utilizzando strategie compensatorie o facendo sforzi elevati. A volte è presente un profilo irregolare delle abilità, per esempio con abilità visuospaziali superiori alla media ma scrittura e lettura lente e imprecise.

Queste difficoltà determinano frustrazione e perdita di autostima; per questo motivo è fondamentale un intervento precoce in