Appunti Psicologia clinica

PSICOLOGIA CLINICA

1. Normalità vs. patologia

Cosa vuol dire essere normali? Qual è il confine tra normalità (psicologia) e patologia (psicologia clinica,

psicopatologia, psichiatria)? Benessere = assenza di patologia = normalità?

Anormale significa che qualcosa devia dalla normalità, ma non corrisponde a patologico (=malattia), un criterio

che dipende dai contesti culturali. L’anormalità può essere intesa come:

1. Devianza. Mancato conformismo alle norme sociali tipiche di una data cultura in di un dato momento

storico. L’anticonformismo viene visto come originalità, innovazione come fondamento per il cambiamento e

la crescita.

2. Pericolosità.

3. Irrazionalità.

La normalità è invece vista come esito del compimento di tappe maturative, e dunque cosa è normale varia in

funzione dell’età e della fase evolutiva.

The Rosenhan Study: On Being Sane in Insane Places - The mentally ill are society's lepers condotto da David L.

Rosenhan, uno studio che prevede due fasi: 8 pseudo-pazienti (collaboratori dei ricercatori) simularono

allucinazioni uditive e furono ricoverati in 12 ospedali psichiatrici di 5 Stati degli USA; dopo una media di 19

giorni di ricovero, nonostante la scomparsa dei sintomi, a 7 soggetti fu diagnosticata una schizofrenia e tutti

furono costretti ad ammettere di avere una malattia psichiatrica e ad assumere antipsicotici come condizione

per il rilascio. Uno di questi ospedali sfidò Rosenhan a inviare alla struttura alcuni pseudo-pazienti: nelle

settimane seguenti, su 193 nuovi pazienti, gli operatori identificarono 41 pseudopazienti potenziali. Ma, in

realtà Rosenhan non aveva mandato all'ospedale nessuno pseudopaziente.

Questo studio dimostra che non è possibile distinguere i sani dai pazzi negli ospedali psichiatrici.

La definizione di disturbo mentale proposta nella quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei

Disturbi Mentali (DSM-5) include un certo numero di caratteristiche essenziali, nessuna delle quali,

singolarmente, può spiegare il disturbo:

1. Distress emozionale (o disagio): il disturbo è proprio dell’individuo. Presenza di emozioni negative come

angoscia, paura, tristezza, con frequenza e intensità elevate.

2. Danno/disabilità: il disturbo causa stress e disabilità. Compromissione di almeno una delle aree importanti

di funzionamento, causando una riduzione della libertà di pensiero (es. disturbo ossessivo), di movimento (es.

attacchi di panico), di motivazione (es. depressione), di rapporto con gli altri (es. disturbo paranoide di

personalità), di progetto di sé (es. psicosi).

3. Disfunzione: non è una reazione culturalmente attesa a un evento: Può essere di tre tipi: biologica,

psicologica (dei processi cognitivi, come pensiero, percezione, attenzione, memoria, dei processi affettivi o del

comportamento) o socio-relazionale.

4. Violazione di norme sociali: non è primariamente il risultato di devianza sociale o conflitto con la società. Usi,

costumi e regole di comportamento variano in culture ed epoche diverse: per esempio, normalità e patologia

del fumo; alcune forme di suicidio e di omicidio (suicidio d’onore in Giappone, terroristi islamici suicidi,

omicidio d’onore); i comportamenti sessuali (es. libertà sessuale del ‘68, omosessualità).

Quali sono i problemi relativi al concetto di patologia?

Innanzitutto, l’attribuzione di etichetta (es. pazzo) porta poi all’associazione di quell’etichetta con qualità

indesiderate (es. i pazzi sono pericolosi). Le persone etichettate vengono poi considerate diverse (es. noi non

siamo come quei pazzi) e, di conseguenza, sono oggetto di discriminazione (es. una clinica per pazzi non deve

essere vicina a casa nostra). Tutto questo porta alla creazione di uno stigma nei confronti della patologia

mentale.

Martin E. P. Seligman propone la concettualizzazione di una salute positiva, uno stato che si trova al di là della

mera assenza di disturbi e che è definibile e misurabile, ovvero operazionalizzabile tramite la combinazione di

condizioni ottime dal punto di vista biologico, soggettivo e funzionale. Attraverso studi longitudinali ad

estrazione è possibile mettere alla prova l’ipotesi che la salute positiva predica una crescente longevità

(correttore della qualità di vita), costi per la salute diminuiti, salute mentale migliore con il passare degli anni e

prognosi migliori in caso di malattia: questi aspetti sono predittori di questi risultati e diventano

successivamente i target per nuovi interventi e il ridefinimento dei protocolli. Secondo lui, la salute positiva

dovrebbe trovare un diretto parallelo nella psicologia positiva, che dovrebbe suggerire che porre attenzione

sulla salute piuttosto che sulla malattia farebbe risparmiare e salvare vite. Inoltre, egli suggerisce di utilizzare il

modello Copenaghen-Medici, utilizzato per fondare la psicologia positiva, come metodo adeguato alla ricerca

in questo campo.

Franco Basaglia fu direttore dell’ospedale psichiatrico di Gorizia dove vigeva la massima segregazione dei

malati mentali mediante contenzione, camicia di forza o elettroshock. (“Un malato entra nel manicomio come

una persona per diventare una cosa”).

L’antipsichiatria fu un movimento determinante a superare i manicomi mediante una serie di azioni di

protesta, a cui seguì la legge 180 del 1978 che sanciva la chiusura dei manicomi ed una regolamentazione per il

trattamento sanitario obbligatorio: nasce, così, l’attuale SPDC, il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura.

La legge stabilisce che si può attuare il TSO (Trattamento Sanitario Obbligatorio) solamente in due condizioni:

la persona necessita di cure secondo i sanitari che l’hanno visitata e le rifiuta. Viene messo in atto solo quando

la persona appare pericolosa per sé o per gli altri, manifesta minaccia di suicidio, minaccia o compimento di

lesione a cose e persone, rifiuto di comunicare con conseguente isolamento, rifiuto di terapia e/o rifiuto di

acqua e cibo. Il TSO ha per legge la durata di 7 giorni ed è disposto dal Sindaco, nella sua qualità di autorità

sanitaria, del Comune di residenza o del Comune dove la persona si trova momentaneamente. Egli emana

l’ordinanza solo in presenza di certificazioni mediche che attestino che:

1. la persona si trova in una situazione di alterazione tale da necessitare urgenti interventi terapeutici;

2. gli interventi proposti vengono rifiutati;

3. non è possibile adottare tempestive misure extraospedaliere.

Il Sindaco ha poi l’obbligo di inviare l’ordinanza di TSO al Giudice Tutelare per la convalida, il quale è tenuto a

convalidare il provvedimento entro le 48 ore successive al ricovero (legge 180, art. 3 comma secondo). Qualora

manchi la convalida, il TSO decade automaticamente. Il Giudice Tutelare può, però, anche non convalidare il

provvedimento annullandolo.

Quasi mai l’ordinanza del TSO risulta firmata dal sindaco, di solito vi è un Ufficio preposto allo svolgimento

della procedura del TSO e un assessore delegato che si limita a firmare l’ordinanza.

Qualora il trattamento venga prolungato, prima della scadenza dei 7 giorni deve essere comunicata al Sindaco

una richiesta motivata di prolungamento: entro 48 ore dal ricevimento della richiesta, verrà firmata a nome

del Sindaco o del suo delegato l’ordinanza di prolungamento, provvedendo a notificarla al Giudice Tutelare

nelle 48 ore successive. Il Giudice a questo punto convaliderà o meno il provvedimento e lo comunicherà al

Sindaco. Nel caso di proroga il paziente deve richiedere la notifica per evitare di rimanere chiuso in reparto,

risultando ora un ricovero volontario. Una volta venuto meno il TSO per scadenza dei termini, la persona può

chiedere di essere dimessa in ogni momento e tale richiesta deve essere esaudita (comune violazioni della

procedura: trattamento sanitario volontario).

Il quadro teorico di riferimento, ovvero l’insieme degli assunti, delle teorie di riferimento e dei metodi di

studio, costituiscono quello che Kuhn (1962) chiama paradigma. I paradigmi propri della psicologia clinica:

PARADIGMA COMPORTAMENTISTA E LE ATTUALI TERAPIE COMPORTAMENTALI

Visione dell’uomo meccanicistica, la mente viene vista come una black box che non può essere conosciuta né

studiata, poiché si può conoscere solo ciò che è osservabile, ovvero il comportamento.

Approccio empirista: l’uomo è una tabula rasa su cui l’esperienza traccia ogni caratteristica normale o

patologica (apprendimento).

1. Condizionamento classico

Ad opera di Ivan P. Pavlov, premio Nobel per la Medicina nel 1904 per le sue scoperte sul riflesso condizionato.

2. Condizionamento operante

Ad opera di B. F. Skinner, secondo cui i rinforzi aumentano la probabilità del comportamento desiderato: un

rinforzo positivo premia il comportamento, un rinforzo negativo fa evitare e terminare uno stato spiacevole. Il

rinforzo può essere fisso o intermittente. Alcuni concetti:

- Punizione: diminuisce la probabilità di un comportamento non desiderato.

- Generalizzazione: trasferimento della risposta condizionata ad altri stimoli.

- Estinzione: la risposta condizionata decade perché non rinforzata.

- Shaping: rinforzo di parti o approssimazioni del comportamento desiderato.

3. Apprendimento mediante osservazione (Social Learning Theory)

Ad opera di A. Bandura, secondo cui molti apprendimenti si verificano osservando gli altri, a cui segue la

riproduzione mediante imitazione, in particolare quando il comportamento è motivato, ovvero associato a

eventi o conseguenze rilevanti. Il modello deve essere osservato con attenzione e interesse: modelli attraenti

(appealing), simili all’osservatore e di status più elevato, sono maggiormente imitati.

4. Learned Helplessness (Senso di impotenza appreso)

Ad opera di Martin E. Seligman, secondo cui la passività e la sensazione di essere incapace di agire e di

controllare la propria vita sono acquisite attraverso esperienze negative su cui l’individuo ha cercato invano di

esercitare il proprio controllo e che hanno provocato un senso di impotenza che infine potrà sfociare nella

depressione. La rinuncia consegue all’esperienza di inutilità dell’azione. Nasce da studi di Solomon sul transfert

tra condizionamenti associativi e operanti: dopo una prova di associazione fra suono e shock, un paradigma di

avoidance rendeva i cani passivi quando lo shock era inevitabile. Seligman e Steven Maier paragonarono 3

condizioni precedenti la prova di avoidance con 8 cani: A. Shock evitabile, B. Shock inevitabile, C. Assente.

Questo apprendimento provoca una percepita indipendenza tra le proprie azioni e le loro conseguenze.

Seligman comprese che, contrariamente ai dogmi del condizionamento operante, non si apprendono solo

risposte motorie, ma anche le motivazioni intese come disposizioni all’azione, e notò anche che vi erano

somiglianze fra le manifestazioni del senso d’impotenza osservate negli animali da laboratorio e alcuni sintomi

umani della depressione associati a condizioni di svantaggio sociale.

PARADIGMA COGNITIVISTA

Studio dei processi cognitivi normali, ovvero attenzione, percezione e memoria. In ambito clinico:

1. Secondo A. Beck, focus sugli elementi cognitivi (es. pensieri automatici) che sorreggono la visione negativa

di noi stessi. Dunque, teorizza una terapia della depressione volta alla ristrutturazione della triade cognitiva

negativa, composta da:

- Visione negativa di Se stessi: le persone affette da depressione si vedono come deboli e inutili.

- Visione negativa del Mondo: si sentono socialmente sconfitti e non si percepiscono all’altezza delle esigenze

proprie e altrui e, per questo, disprezzati dagli agli.

- Visione negativa del Futuro: pensano che questa situazione non possa essere modificata, sarà così per

sempre.

Se il disagio deriva dai pensieri e dalle credenze, le possibili tecniche di intervento sono:

- Ristrutturazione cognitiva;

- Analisi dei pensieri automatici negativi e sostituzione con pensieri positivi;

- Messa in discussione delle credenze irrazionali.

Il razionale della Terapia Cognitivo-Comportamentale sottolinea l’importanza delle distorsioni cognitive e della

rappresentazione soggettiva della realtà nell’origine e nel mantenimento dei disturbi emotivi e

comportamentali: non sarebbero gli eventi a creare e mantenere i problemi psicologici, emotivi e di

comportamento, ma questi verrebbero piuttosto largamente influenzati dalle strutture e costruzioni cognitive

dell’individuo.

1. Schemi negativi. Pacchetto di conoscenza e informazioni su di noi e sul mondo che si sviluppa durante

l’infanzia.

2. Distorsioni cognitive. Le persone affette da depressione si concentrano sulle informazioni negative. Alcuni

esempi sono i processi di generalizzazione (Ho fallito a un esame, fallirò a tutti) o la catastrofizzazione (Ho

fallito a un esame, non riuscirò mai a laurearmi e a trovare un lavoro).

3. Triade negativa.

4. Depressione.

2. Secondo A. Ellis, focus sulle conseguenze dell’evento temuto (es. difficoltà a fronteggiare gli scenari

negativi). Dunque, teorizza una terapia razionale-emotiva.

Quando si è individuato il problema, si comincia a esplicitare il modello ABC:

1. Antecedents. È lo stimolo di partenza, ossia la situazione problematica (guidare la macchina, paura, pensiero

ossessivo, uno stato d’animo, un’emozione ecc.). Preferibilmente ci si riferisce a situazioni concrete e

disfunzionali.

2. Beliefs. Le convinzioni usate per valutare negativamente gli antecedenti.

3. Consequences. Emozioni, comportamenti, azioni.

4. Disputa.

5. Ristrutturazione e nuovi effetti.

6. Obiettivi.

Sia nella fase di accertamento del problema, sia nella fase del lavoro terapeutico vero e proprio (disputa e

ristrutturazione) aiuta il paziente a comprendere i suoi meccanismi cognitivi di valutazione degli eventi.

3. Terza ondata

Maggiormente focalizzata sulla relazione della persona con i propri pensieri/emozioni piuttosto che sul

contenuto di questi ultimi. Include, fra gli altri, i seguenti approcci: Schema Therapy, Mindfulness-Based

Cognitive Therapy, Compassion-Focused Therapy, Dialectical Behaviour Therapy, Metacognitive Therapy,

Acceptance and Commitment Therapy, ecc.

Si basa su: accettazione, mindfulness, compassione, metacognizione.

PARADIGMA SISTEMICO-FAMILIARE

La psicopatologia nasce entro sistemi famigliari organizzati e complessi, i quali tendono a mantenere lo status

quo del loro funzionamento (omeostasi). La psicopatologia non è altro che un segnale del malfunzionamento

del sistema famigliare, alcuni tipi:

1. Famiglie invischiate. I confini fra i membri della famiglia non sono chiari, ma confusi.

2. Famiglie disimpegnate. Le relazioni fra i membri della famiglia sono fredde, distaccate e distanti.

Alcune tecniche di intervento:

1. Terapia strutturale della famiglia. Esame dei ruoli svolti dai membri della famiglia e dei confini

(invischiamento-distacco).

2. Terapia strategica della famiglia. Uso di tecniche come la provocazione e la prescrizione del sintomo.

PARADIGMA UMANISTICO-ESISTENZIALE

Parte dall’assunto che gli esseri umani sono fondamentalmente sani e sono guidati da una motivazione

generale alla base di tutte le altre motivazioni: crescere e sviluppare le proprie potenzialità.

La malattia mentale non è altro che una distorsione del normale processo di crescita e di progresso verso il

benessere individuale.

La terapia fondata sul cliente. Non solo individuare le criticità e i problemi, ma anche, e soprattutto, valorizzare

le risorse (punti di forza) e le opportunità.

Focus sul presente piuttosto che sul passato/futuro. Vengono incoraggiate la fiducia, la riconsiderazione

immediata di pensieri e sentimenti positivi, il riconoscimento della libertà e responsabilità personale,

l’impegno e il contributo alla vita delle altre persone.

PARADIGMA DIATESI-STRESS

Costituisce una cornice che permette di:

1. Integrare la maggior parte dei paradigmi differenti fin qui esaminati.

2. Spiegare, oltre che descrivere, l’insorgenza delle condizioni di disagio psicopatologico.

3. Integrare i risultati della maggior parte della ricerca clinica condotta finora sull’eziologia dei disturbi mentali.

Un disturbo insorge quando esistono nella persona o nel suo ambiente un insieme di fattori di rischio o di

vulnerabilità, ovvero fattori in grado di aumentare la probabilità di sviluppare un disturbo.

Sono necessari studi longitudinali o sperimentali.

Con fattore di rischio si intende un elemento presente prima dell’insorgenza del disturbo che si associa ad una

maggiore probabilità di sviluppare quel disturbo. Si distinguono:

1. Fattori di rischio generali o trasversali o transdiagnostici (es. difficoltà a regolare le emozioni). Aumentano la

probabilità di presentare una qualche forma di disagio mentale.

2. Fattori di rischio specifici (es. esposizione a un evento traumatico). Aumentano specificamente la probabilità

di presentare uno specifico disturbo.

Dati due fattori di rischio A e B:

- sono fattori di rischio indipendenti se uno non precede l’altro, non sono correlati fra loro e sono co-dominanti

(es. predisposizione genetica per la schizofrenia e abuso di sostanze).

- A è un fattore di rischio prossimale di B per l’outcome se uno non precede l’altro, sono correlati fra loro e A

domina su B (es. un evento stressante è un fattore di rischio prossimale dell’attacco di panico per lo sviluppo

del disturbo di panico).

Con fattori partecipanti si intendono fattori che si associano all’esordio o meccanismi di scompenso (es. eventi

di vita stressanti, eventi specifici, traumi, ...)

Sia diatesi che stress sono necessari per lo sviluppo di un disturbo.

Con diatesi (esempi di diatesi di natura neurobiologica: anossia alla nascita, malnutrizione, infezioni virali nella

madre, fumo durante la gravidanza) si intendono alterazioni a livello cerebrale che predispongono allo

sviluppo della psicopatologia, ma non è d