Appunti Metodi di indagine

La diagnosi in psicologia clinica

Parte prima: natura e funzioni della diagnosi psicologica

Capitolo 1 - La diagnosi psicologica: principi, caratteristiche, obiettivi

La diagnosi è sia il processo per mezzo del quale (dia-) cerchiamo di conoscere (gnosis) il funzionamento psichico del soggetto sia la denominazione, basata su una terminologia condivisa dalla comunità scientifica, che attribuiamo a tale funzionamento. È dunque una mappatura del funzionamento psichico che si traduce in una descrizione narrativa (formulazione del caso) e deve rispondere a requisiti sia di specificità (cosa caratterizza quel dato individuo) sia di generalizzabilità (cosa ha in comune con gli altri che presentano caratteristiche simili).

Partiamo da alcuni presupposti di base:

• Il clinico tende a formulare una diagnosi implicita del funzionamento dell’altro anche quando non ne struttura una formulazione specifica. Quello che cambia nei diversi contesti sono gli informatori su cui questo processo si costruisce, il livello di esplicitazione della diagnosi, il tipo di informazioni su cui si basa, le funzioni e le dimensioni psichiche prese in considerazione, il livello di inferenzialità ritenuto accettabile e gli strumenti con cui queste informazioni possono essere raccolte ed organizzate. Un professionista della salute è tenuto a esplicitare gli strumenti, le informazioni, le inferenze e le teorie che sono alla base delle sue ipotesi diagnostiche. Una diagnosi esplicitata è una diagnosi verificabile, scientifica.
• Una buona diagnosi deve tenere conto sia di ricerche che validino la solidità empirica degli strumenti utilizzati, segnandone punti di forza e di debolezza, sia della letteratura clinica e applicativa che ne dimostri l’utilità e ne specifichi le peculiarità e i contesti di applicazione.
• Quasi tutte le diagnosi, almeno in una certa parte, cambiano nel tempo. La vita psichica della persona subisce evoluzioni e modifiche connesse alle esperienze di vita e ai processi maturativi. Uno strumento e un sistema diagnostico adeguati devono quindi essere stabili e al contempo flessibili. Pensiamo quindi a una diagnosi come a un’ipotesi aperta alla verifica e alla possibilità di cambiamento.
• La diagnosi rientra nel contesto di una relazione, che ne è la base e la influenza, oltre che rappresentare una fonte importante di informazione. L’alleanza diagnostica fonda, pur senza esaurirla, la relazione tra valutatore e valutato ed è la base di partenza per sviluppare una buona alleanza terapeutica, intesa come processo di accordo su compiti ed obiettivi di un eventuale lavoro terapeutico.
• La diagnosi psicologica è un’entità complessa, un processo diagnostico effettivamente comprensivo deve tener conto di molteplici dimensioni psichiche, consce e inconsce, sane e patologiche. La diagnosi psicologica si rivela tendenzialmente multidimensionale e multi strumentale. In ogni caso lo strumento di elezione, che fonda la scelta e l’impiego degli altri e dà senso al processo di valutazione è il colloquio clinico.
• La diagnosi non può mai prescindere dal senso soggettivo che una persona attribuisce alle proprie condizioni psichiche. La diagnosi è anche la comprensione del senso che la persona soggettivamente attribuisce a sé, alle sue peculiarità ed esperienze nei diversi contesti rilevanti della propria vita. Per quanto sia difficile oggettivare la rilevazione del senso che la persona attribuisce al proprio stato psichico, nessun processo diagnostico può prescinderne.
• Uno dei temi più dibattuti in ambito sia clinico che empirico è, infine, la polarità tra conoscenza idiografica e nomotetica. Con il primo termine si intende un tipo di conoscenza che si concentra sulle peculiarità di un singolo individuo, sulla sua specificità e irripetibilità; mentre una conoscenza di tipo nomotetico cerca di individuare o stabilire delle leggi, delle ricorrenze che accomunano il funzionamento delle persone in circostanze diverse. Lo psicologo deve basarsi su entrambe le polarità.

1.1 Le principali tipologie di diagnosi

Diagnosi descrittive e diagnosi strutturali: le nosografie descrittive, come quelle del DSM, si basano sulle informazioni che i diretti interessati sono in grado di riferire esplicitamente, o su informazioni che sono direttamente osservabili. Questa scelta è funzionale al tentativo di costruire un sistema di identificazione e di classificazione sindromica ateoretico, utilizzabile da professionisti di formazione e orientamento teorico diversi. Il modello teorico diventa necessario qualora nel percorso diagnostico si intendono prendere in considerazione rappresentazioni e processi impliciti e relativamente inferenziali. Il principale modello diagnostico basato su rappresentazioni e processi impliciti è la diagnosi strutturale di matrice psicodinamica. Due esempi sono il modello di Kernberg e l’Asse Struttura dell’OPD. La maggior inferenzialità della diagnosi strutturale si accompagna però alla sua sinteticità e alle maggiori potenzialità esplicative. Conoscere lo stato di identità di un individuo fornisce indicazioni terapeutiche piuttosto specifiche, per quanto vincolate dal proprio modello teorico di riferimento.

Diagnosi di funzioni o diagnosi di contenuti. Un sistema diagnostico può prediligere la valutazione dei processi psichici o dei contenuti, sia che si adotti un modello diagnostico descrittivo o strutturale. A partire dal 1950 circa - in virtù dell’influenza della psicologia dell’Io - vi è stata una certa predilezione per gli approcci diagnostici di tipo funzionale. Per certi versi, questi approcci condividono una filosofia analoga a quella che troviamo alla base dei modelli diagnostici strutturali: riuscire a individuare delle costanti funzionali nel modo di percepire la realtà, regolare gli affetti, articolare i pensieri, relazionarsi agli altri permette infatti una maggiore sintesi delle informazioni rilevanti.

La SWAP è un modello di diagnosi funzionale che individua quattro grandi domini funzionali la cui indagine è necessaria per poter formulare una diagnosi:

• Le motivazioni, i bisogni, i valori morali e gli ideali, con i relativi conflitti;
• Le risorse e le caratteristiche affettive e cognitive;
• L’esperienza di sé, degli altri e delle relazioni tra sé e gli altri;
• Le esperienze evolutive che hanno maggiormente influito sulla vita psichica del soggetto.

Una diagnosi funzionale così pensata associata a una concezione condizionale e dimensionale dei tratti di personalità, sembra anche un ponte ideale tra diagnosi intesa come mera etichetta e formulazione del caso.

Spetta comunque al clinico scegliere se optare per una diagnosi descrittiva o per una strutturale, basata su funzioni e contenuti, o per un’integrazione di queste tipologie di diagnosi - una scelta ovviamente legata agli obiettivi del processo diagnostico e alle preferenze/competenze del clinico.

Informatori e format di raccolta delle informazioni: ci sono due altri problemi connessi alla scelta di una diagnosi descrittiva o strutturale e sono:

• I potenziali informatori
• Il format ottimale di raccolta dei dati (questionari, check-list, interviste, ecc).

Per elaborare una diagnosi strutturale della personalità basata su indicatori di funzionamento impliciti ed inconsci, non è sufficiente utilizzare solo strumenti self-report, ed è uno spreco di tempo e di risorse utilizzare prevalentemente informatori clinici per elaborare una diagnosi descrittiva secondo il modello DSM o una diagnosi che dipenda strettamente da ciò che la persona sa di sé o da informazioni che la persona conosce meglio di chiunque altro. Sembra invece più adeguato utilizzare come osservatori dei clinici specificamente formati alla valutazione di rappresentazioni e processi impliciti e inferenziali.

In ogni caso sembra imprescindibile una valutazione più globale, che a partire dal colloquio, elabori ipotesi plausibili sulla struttura della personalità e sul modo in cui viene vissuto il disturbo.

Diagnosi categoriali e diagnosi dimensionali: Un altro problema centrale nella diagnostica, in parte connesso alla dicotomia diagnosi descrittiva vs strutturale, è quello della scelta tra diagnosi categoriale o dimensionale.

Nel panorama contemporaneo esistono strumenti che in qualche modo sottendono alla logica categoriale, come il DSM, strumenti che sottendono una logica dimensionale, come quelli connessi al Five Factor Model (FFM) e strumenti e sistemi che adottano una logica mista (SWAP, PDM). Anche in questo caso la scelta dipende dalle predilezioni teoriche del clinico e dall’opzione che ritiene più utile per il fine che si propone. Se i vantaggi di una logica categoriale sono la chiarezza concettuale e comunicativa, una certa semplicità di comprensione e applicazione delle nosografie dovute sostanzialmente all’affinità con la logica diagnostica biomedica, è anche vero che i vantaggi derivanti dalla logica dimensionale stanno diventando sempre più evidenti. Infatti, se può essere più semplice e intuitivo comprendere cosa si intende quando si dice che una persona ha un disturbo antisociale di personalità piuttosto che dire persona con “bassa gradevolezza” e “bassa coscienziosità”, è anche vero che risulta più problematico sostenere la validità di modelli diagnostici categoriali tout court, che sembrano sacrificare le sfumature ed avere un sostegno empirico piuttosto limitato. I modelli misti, categoriali e dimensionali, sono quelli che meglio coniugano chiarezza e precisione scientifica.

Un modello misto particolarmente riuscito è quello dello SWAP-200, che applica alla diagnosi di personalità una logica dimensionale, ma stabilisce punteggi soglia per le diverse dimensioni oltre ai quali è possibile elaborare diagnosi categoriale di disturbi della personalità. La SWAP utilizza l’approccio matching prototype, in base al quale una persona può essere descritta sulla base del livello di somiglianza tra la sua personalità e un insieme di prototipi empiricamente derivati. Il livello di somiglianza è una misura dimensionale, ma la presenza di cut-off permette di tradurre questa logica dimensionale in senso categoriale. Nella SWAP c’è anche un prototipo che descrive la personalità sana, ad alto funzionamento, in modo da valutare anche le risorse della persona.

Diagnosi monotetiche, diagnosi politetiche e diagnosi prototipiche. La logica prototipica, dimensionale e categoriale, della SWAP, ripresa anche dal PDM, è decisamente diversa dalle logiche monotetiche prima e politetiche poi utilizzate nelle diverse edizioni del DSM. La diagnosi monotetica identifica un gruppo di criteri specifici per ogni disturbo e implica che, per fare diagnosi di quel disturbo, tutti i criteri debbano essere soddisfatti. La diagnosi politetica implica che, per diagnosticare un dato disturbo, deve essere soddisfatto un numero X dei criteri N stabiliti. La diagnosi prototipica vuole che sia il grado di sovrapposizione o somiglianza complessiva tra la descrizione di un prototipo di disturbo e la presentazione clinica del paziente a determinare la misura in cui quel paziente presenti o meno quel disturbo.

Nella diagnosi monotetica, il disturbo è inteso come un insieme specifico di tratti e caratteristiche. Nella diagnosi politetica il disturbo è inteso come un’entità rappresentata da un insieme di caratteristiche specifiche, ma suscettibile da più di una presentazione clinica. Nella diagnosi prototipica si suppone che la manifestazione completa e davvero universale di un disturbo sia molto rara, e che i disturbi contemplati dalle nosografie sono in verità “tipi ideali” elaborati per classificare le diverse configurazioni di pensieri, emozioni, cognizioni, comportamenti e motivazioni presentate dagli esseri umani. Ogni logica diagnostica, tuttavia, presenta dei limiti: la monotetica è spesso piuttosto rigida, la politetica rischia di attribuire la stessa etichetta diagnostica a presentazioni cliniche anche molto diverse tra loro, e la prototipica spesso implica una maggiore dose di soggettività nella valutazione.

Concezione essenzialistica e condizionale dei tratti di personalità: Esistono due modi per intendere i tratti, ovvero gli elementi costitutivi dei diversi stili di personalità. Esiste la concezione dei tratti essenzialistica, secondo la quale le diverse personalità possono esser descritte per mezzo di caratteristiche stabili e tutto sommato a contestuali. Una posizione diversa invece è assunta dalla posizione condizionale della personalità, come quella che è alla base della SWAP. Il modo più corretto per intendere i tratti è quello di considerarli come tendenze a reagire in un modo specifico a stimoli interni o esterni vissuti in modo soggettivamente analogo. Questa seconda prospettiva prende in considerazione anche le condizioni attivanti dei diversi tratti. Esempio: da un punto di vista essenzialistico potremmo dire che una persona è rabbiosa, mente dal punto di vista condizionale potremmo dire che la persona ha la tendenza a reagire con sentimenti di rabbia quando si sente umiliata.

1.2 Come raccogliere i dati necessari a fare diagnosi

Due problemi che lo psicologo deve affrontare sono la scelta degli informatori e la modalità di raccolta dati.

Rispetto agli informatori, bisogna capire se le fonti più affidabili per ottenere le informazioni necessarie sono il soggetto da diagnosticare (utilizzo di misure self-report), il clinico che conduce la valutazione (clinician-report) o informatori terzi rispetto alla diade clinica (informant-report). Un altro tema di rilievo è la scelta del tipo di colloquio da utilizzare (libero; semistrutturato; strutturato; utilizzo di un test o batterie di test) per la valutazione.

Il colloquio libero è il format più utilizzato in ambito clinico e implica una grande flessibilità di applicazione. In genere viene suddiviso in una fase di apertura, una centrale e una di chiusura. La fase di apertura (che ha inizio con una domanda che intende indagare il motivo per cui il paziente si è rivolto al terapeuta) permette di raccogliere le informazioni sull’eventuale sintomatologia, sulle problematiche prevalenti, ma anche sulla capacità del soggetto di osservare il proprio funzionamento psichico, sulle caratteristiche del suo eloquio e sulle motivazioni consapevoli per cui cerca la valutazione. Nella fase centrale vi è la raccolta e l’approfondimento più o meno sistematico delle informazioni che sembrano più rilevanti per l’elaborazione di una rappresentazione complessiva del caso in esame, cioè del modo di essere del paziente ed eventualmente della storia della sua vita, e una valutazione “di prova” di come il paziente risponde agli interventi del clinico e di quali tra questi sembrano metterlo più a suo agio o in difficoltà. La fase finale serve in genere a fornire una breve restituzione ed eventualmente alcune indicazioni sul tipo di lavoro che potrebbe essere maggiormente di aiuto per il paziente. In questa fase si può chiedere se il paziente ha altro da aggiungere e come ha vissuto il colloquio.

L’intervista semi-strutturata stabilisce una serie di ambiti rispetto ai quali si devono chiedere informazioni, ma lascia le singole coppie valutatore – valutato libere di decidere l’ordine in cui chiedere le diverse informazioni, approfondendo maggiormente ora un ambito, ora un altro.

Le interviste strutturate: stabiliscono non solo le aree da indagare, ma anche le specifiche domande da formulare e l’ordine in cui devono essere formulate. Esse costituiscono il format di raccolta delle informazioni più oggettivo e standardizzato, ma peccano di una certa rigidità, delineandosi come format ideale per molti progetti di ricerca, ma meno adeguato in ambito clinico e per ricerche che si prefiggono una validità clinica.

1.3 I principali obiettivi della diagnosi psicologica

In primo luogo, la diagnosi serve a condividere le informazioni raccolte sul funzionamento psichico di un paziente per mezzo di un linguaggio sintetico e comprensibile anche per i clinici di formazione, di orientamento teorico e esperienza diversi. Quindi le etichette devono avere lo stesso significato per tutti, cosa non sempre vera.

In secondo luogo, la formulazione della diagnosi è necessaria per elaborare un piano di trattamento e per confrontare le proprie ipotesi sul funzionamento psichico di un paziente con le informazioni presenti nella letteratura clinica ed empirica. Affinché una diagnosi offra davvero informazioni utili per la pianificazione del trattamento, è necessario conoscere e utilizzare nosografie sufficientemente condivise in campo clinico e di ricerca rispetto alle quali esistono dati clinici ed empirici adeguati. Per quanto riguarda le diagnosi DSM, la maggior parte dei dati presenti in letteratura è di tipo empirico e epidemiologico, mentre dati rilevanti dal punto di vista clinico sono stati ottenuti mediante studi su popolazioni con disturbi privi di comorbilità e con terapia cognitivo-comportamentale. Negli ultimi anni si sono sempre più diffusi studi su popolazioni cliniche reali.

Un ulteriore ambito in cui la diagnosi è necessaria è proprio quello della ricerca: non è possibile fare ricerca senza poter individuare caratteristiche comuni in persone diverse e senza ricerca, clinica ed empirica, non è possibile alcun progresso delle conoscenze psicologiche.

In alcune occasioni risulta anche utile comunicare la diagnosi al paziente, ovviamente valutando caso per caso. Per comunicare la diagnosi bisogna tradurre l’etichetta in un linguaggio comprensibile che riassuma il funzionamento della persona legato alle sue esperienze di vita; non basta ed è inutile comunicare semplicemente l’etichetta. In questo modo la diagnosi può essere messa alla prova dalle reazioni e risposte del paziente.