Appunti Medicina dello sport

Medicina dello sport: paola stefania preti

Diatesi emorragica

Tendenza a manifestare emorragie spontanee o episodi emorragici di entità non proporzionale all'evento lesivo che li ha provocati.

Il processo emostatico

È un meccanismo di difesa del nostro organismo per evitare perdite di sangue.

Emostasi e coagulazione

L’emostasi comprende 4 processi che sono collegati tra di loro:

• La fase vascolare
• Adesione ed aggregazione delle piastrine nel sito del danno con la formazione del tappo emostatic
• Coagulazione del sangue
• Fibrinolisi

Il processo che porta a far sì che quando ci sono dei tagli le pareti si riparano in due parti:

• Le prime che arrivano a riparare il vaso sono le piastrine, si parla di emostasi primaria
• Poi c’è l’emostasi secondaria, fase della coagulazione

Emostasi primaria

Quando il vaso è lesionato, libera delle sostanze che lo fanno costringere, quindi la vasocostrizione riduzione del vaso. Poi arrivano le piastrine che aderiscono alla parete del vaso lesionato e producono delle sostanze con il potere di richiamare altre piastrine. Queste si aggregano e formano una sorta di maglia compatta, aderendosi alla superficie dell’endotelio. Il trombo che si forma è il trombo bianco che poi diventa trombo rosso perché si ingrandisce.

Emostasi secondaria

Il tappo piastrinico non è in grado di ostruire la lesione per il tempo necessario alla ricostruzione dell’integrità delle pareti del vaso. Per tale motivo viene sostituito da un più resistente coagulo, la cui formazione avviene attraverso una sequela di reazioni e richiede l’intervento coordinato di fattori già presenti nel plasma:

• Attivazione del sistema della coagulazione
• Stabilizzazione del tappo emostatico con trama di fibrina
• Retrazione del tappo emostatico
• Inizio processo infiammatorio e riparazione

La coagulazione del sangue

Per attivare il fibrinogeno esistono due vie, quella intrinseca e quella estrinseca, ma la divisione tra queste due non è così netta perché elementi dell’una possono influenzare l’attivazione dell’altra.

Il paziente emorragico

La valutazione del paziente con diatesi emorragica prevede:

• Raccolta anamnestica personale e familiare approfondita
• Esame obiettivo
• Test di laboratorio appropriati

Diatesi emorragica: notizie dall’anamnesi

• Ereditarietà: difetto congenito con espressione variabile nei familiari, stabilire il tipo di trasmissione
• Congenito: inizia precocemente nell’infanzia e accompagna per tutta la vita con espressioni caratteristiche in relazione alla gravità e al tipo di difetto
• Acquisto: compare in un periodo specifico della vita, stabilire le modalità di insorgenza, le principali manifestazioni cliniche e la loro gravità se associato a patologie o all’uso di farmaci antiemostatici

Emofilia

• Emofilia A: difetto congenito di F VIII, prevalenza 1:5000 nati vivi maschi
• Emofilia B: difetto di F IX, prevalenza 1:30.000 nati vivi maschi

Perché sanguina il paziente con emofilia:

• Difetto coagulativo
• Ritardata e ridotta generazione di trombina
• Coagulo di fibrina piccolo e fragile

Emofilia: manifestazioni cliniche

I pazienti con emofilia grave iniziano a sanguinare nella primissima infanzia a 6-8 mesi di vita, non appena diventano più attivi. Il primo emartro compare in genere tra i 6 mesi di vita e i primi anni di vita. I pazienti con emofilia moderata presentano pattern di sanguinamento variabili, da assenza di storia emorragica a fenotipi emorragici che richiedono il medesimo trattamento sostitutivo utilizzato nella forma grave. In genere il paziente con livelli di fattore carente maggiore del 2/3% raramente ha emorragie spontanee. L’osservazione che livelli del 2/3% di fattore carente sono associati a scarsi sanguinamenti è fondamentale.

Ematoma ileo-psoas

• I segni possono includere dolore ai quadranti inferiori dell’addome e al rachide, dolore all’estensione ma non alla rotazione dell’arto inferiore, parestesia sulla faccia mediale della coscia o altri segni di compressione del nervo femorale come la perdita del riflesso patellare e debolezza del quadricipite. I sintomi possono mimare un’appendicite acuta, con possibile positività del segno di Blumberg.
• Ricoverare il paziente per osservazione e controllo del dolore. Mantenere il riposo a letto. La deambulazione con stampelle non è permessa perché richiede la contrazione del muscolo.
• È utile confermare la diagnosi e monitorare la risoluzione dell’emorragia con esami di imaging (ultrasonografia, CT scan, o RMN).

Emorragia al collo

• È un’emergenza medica perché può causare ostruzione delle alte vie aeree. Si deve trattare prima di iniziare le valutazioni, per aumentare i livelli di fattore carente quando vi è un trauma o il paziente è sintomatico.
• L’ospedalizzazione e la valutazione da parte dello specialista sono essenziali.
• Per prevenire emorragia in pazienti con grave tonsillite può essere indicato il trattamento sostitutivo con fattore, in aggiunta a effettuare tampone faringeo e terapia antibiotica appropriata.

Emorragia cerebrale

• Può essere life-threatening sino a causare il decesso del paziente.
• Può avere prognosi quoad valetudinem sfavorevole, condizionando una morbilità significativa a lungo termine.
• È causa di alterazioni neurologiche.
• La gravità dell’esito dipende da età del paziente al momento dell’emorragia, volume e sede dell’emorragia, ritardo nella diagnosi.
• È un’emergenza medica. Trattare prima di iniziare iter diagnostico!
• Tutti i traumi cranici e le cefalee significative devono essere trattate come se fossero emorragie cerebrali.
• L’improvviso e grave dolore al rachide deve far sospettare sanguinamento a carico del midollo spinale.
• Aumentare i livelli di fattore carente in caso di trauma cranico e se sintomi sospetti.
• Ulteriori somministrazioni dipenderanno dall’esito di esami di imaging. Proseguire il trattamento, se conferma di emorragia intracranica, per almeno 10-14 giorni.

Antropatia emofilica

• Sanguinamento articolare: episodio caratterizzato da rapida perdita del range of motion (ROM) associato con dolore o sensazione di alterazione della articolazione, edema palpabile, calore.
• I primi segni dell’emartro sono: calore, discomfort con il movimento soprattutto agli estremi del ROM.
• Segni e sintomi più tardivi sono: dolore a riposo, edema, tensione, estrema perdita di movimento.
• Per risanguinamento si intende: peggioramento della condizione precedente o durante il trattamento o entro 72 ore dal termine.
• Per target joint si intende una articolazione nella quale vi sono 3 o più emorragie spontanee in un periodo di sei mesi consecutivi.
• Dopo un emartro, la flessione è usualmente la posizione meglio tollerata; ogni tentativo di cambiare posizione causa più dolore.

Premessa per la profilassi dell’artropatia emofilica

Osservazioni cliniche:

• L’emartro recidivante spontaneo e il danno articolare conseguente è caratteristico dell’emofilia grave (FVIII o FIX < 0,01 IU / mL).
• L’infusione dei concentrati di Fattore VIII o Fattore IX a dosi adeguate è in grado di arrestare il sanguinamento intra-articolare.
• L’infusione di concentrato di Fattore VIII o Fattore IX a dosi adeguate e a intervalli prestabiliti è in grado di correggere il difetto coagulativo e di prevenire il sanguinamento.
• L’obiettivo del trattamento dell’emartro acuto è fermare l’emorragia il prima possibile.
• Il paziente va valutato clinicamente. Usualmente non sono necessari radiografia e ecografia articolare per riconoscere un emartro.
• Si deve somministrare la dose appropriata di concentrato di fattore carente per ottenere un adeguato livello di fattore.
• La crioterapia (ghiaccio) può essere applicata sull’articolazione per 10-15 minuti ogni 2-4 ore per ridurre il dolore.
• Se il sanguinamento non si ferma, una seconda infusione può essere necessaria. Si ripete metà della dose a 12 ore (emofilia A) o 24 ore (emofilia B).
• È possibile ciclo con NSAIDs (COX-2), che può ridurre la flogosi.
• La presenza di inibitori, artrite settica o frattura devono essere considerate se i sintomi persistono nonostante una corretta terapia sostitutiva.
• La riabilitazione deve essere considerata una parte attiva della gestione dell’emartro acuto e non solo.

Valutazione dell’artropatia e terapia dell’emartro

• Trattamento della Sinoviteo: Sinoviectomia con tecnica open (1969); artroscopia (1983); numero di emartri dall’ 89% al 97% dai 3 ai 6 mesi o Radiosinoviectomia.
• Terapie ausiliarie: Corticosteroidi, acido Ialuronico.
• Artroprotesio: Preso in considerazione quando altre strategie sono fallite o principalmente ginocchio ed anco. Risultati ortopedici eccellenti. Infezioni di protesi, costo elevato.

Emofilia e attività fisica

Ruolo fondamentale che spetta all’attività fisica per una migliore qualità di vita e di conseguenza la necessità di superare tutti i falsi miti che ruotano intorno alla pratica di un’attività fisica per chi soffre di emofilia.

L’esercizio fisico

• Supervisionato
• Programmato
• Individualizzato

Con lo scopo di migliorare forza, flessibilità e funzione cardiovascolare.

Bambini in età scolare

• Nonostante l’attività fisica aiuti nello sviluppo sociale ed emotivo, nel lavoro di gruppo negli sport di competizione.
• I genitori e i prof di educazione fisica spesso hanno dei dubbi sulla partecipazione alle ore di educazione fisica.

Per adolescenti e adulti

• Le attività possono essere modificate o adattate alle modificazioni del sistema muscoloscheletrico e in particolare ad eventuali problemi articolari che possono svilupparsi.

Quale tipo di attività

Nello scegliere un’attività fisica è importante considerare non solo lo stato generale di salute ma anche la storia pregressa di sanguinamenti e la condizione attuale delle articolazioni.

Ad esempio, se un ragazzo ha frequenti sanguinamenti alla caviglia, il nuoto potrebbe rivelarsi una buona opzione mentre potremmo scartare il jogging.

Prima di iniziare

• Incontrare l’insegnante di educazione fisica o il preparatore atletico.
• Come identificare e trattare gli episodi di sanguinamento.
• Conditioning program allo scopo di migliorare la flessibilità e incrementare la forza.
• Training aerobico per migliorare l’endurance.
• Esercitare competenze specifiche sullo sport che si va a praticare.

Strengthening

• Un programma graduale e ben progettato di esercizi regolari per aumentare la forza muscolare è un’altra parte importante di qualsiasi programma di condizionamento.
• La normale forza muscolare aiuta a supportare e proteggere le articolazioni. Aiuta anche a migliorare le prestazioni.
• Un fisioterapista può fare una valutazione che aiuterà a capire quali muscoli è necessario rafforzare.
• La risposta dipende anche dall'attività. Ad esempio, per andare in bicicletta, sarà necessario rafforzare i quadricipiti, il muscolo sulla parte anteriore delle cosce.

Un over esercizio può comportare

• Sanguinamento o danno articolare.
• Iniziare lentamente.
• Incrementando attività gradualmente.
• Prevedere 10 minuti di riscaldamento e raffreddamento nel programma di condizionamento.

Le attività sono valutate su una scala da 1 a 3:

• 1 Basso rischio
• 1.5 Basso rischio a moderato rischio
• 2 Moderato rischio
• 2.5 Moderato rischio ad alto rischio
• 3 Alto rischio

Aquatics

Livello 1 (consigliato)

• Consente a persone con braccia o gambe deboli e problemi articolari di muoversi con meno dolore.
• Acqua a livello del petto offre supporto, permettendo alle persone di eseguire esercizi più facilmente rispetto alla terra.
• La resistenza dell'acqua può essere utilizzata anche per rafforzare i muscoli.
• L'esercizio in acqua ha dimostrato di migliorare la resistenza muscolare, la flessibilità e la forma aerobica. Può anche minimizzare lo stress sulle articolazioni.

Swimming

Livello 1

• Il nuoto è uno sport a basso impatto che offre una combinazione di rafforzamento muscolare e condizionamento cardiovascolare. La tecnica corretta minimizzerà il rischio di lesioni da stress ripetitivo. È un’attività che può essere continuata per tutta la vita.
• Il rischio può essere minimizzato prendendo cura di usare colpi corretti e riposandosi quando necessario.

Yoga

Livello 1.5

• Lo yoga è una forma di fitness mente-corpo che combina attività fisica con un'attenzione consapevole sul respiro e l'energia. La pratica dello yoga varia da pratiche restaurative e gentili a pratiche vigorose.
• Migliora la forza, la flessibilità e la funzione respiratoria e cardiovascolare.

Indoor cycling class

Livello 1.5

• Una classe di ciclismo indoor è una pedalata di gruppo al chiuso su biciclette stazionarie con musica energizzante guidata da un istruttore. Le bici sono disposte in modo che ogni partecipante possa vedere l'istruttore. L'allenamento è variabile e può includere sprint, pedalate più lente e resistenza aggiunta per simulare le colline.
• Le lesioni sono più probabili durante i "salti", la pedalata rapida e quando si eseguono esercizi con le braccia mentre si pedala.

Basketball

Livello 1.5–2.5 (sconsigliato)

• Il basket offre un buon allenamento cardiovascolare con un focus sull'agilità. L'intensità del gioco può variare. I giocatori possono scegliere di partecipare a partite casuali con contatto fisico limitato o a giochi più intensi e competitivi.
• Durante le partite competitive, i giocatori saltano, atterrano, si girano, tagliano, corrono avanti e indietro, cambiano direzione e fanno contatto fisico con altri giocatori, tutto ciò potrebbe portare a lesioni muscoloscheletriche. Distorsioni alla caviglia e lacerazioni del legamento del ginocchio possono verificarsi, e possono essere più gravi in un giocatore con un disturbo emorragico.
• Il rischio di lesioni può essere minimizzato utilizzando protezioni per gli occhi, gomiti e ginocchia, paradenti, supporter atletici (maschi) e calzature adeguate.

Disturbi del ritmo e della conduzione (morte improvvisa)

Cenni di elettrofisiologia

L’impulso elettrico induce una depolarizzazione di membrana che provoca la contrazione del miocardio, viene seguito da una fase di ripolarizzazione. Ogni tappa della contrazione cardiaca può essere seguita con l’ECG:

• Onda P = contrazione atriale
• P-R = tempo di conduzione Atrio-Ventricolare
• Complesso QRS = depolarizzazione Ventricolare
• Onda T = ripolarizzazione Ventricolare

La conduzione elettrica nasce spontaneamente dal nodo seno-atriale. La conduzione dei nervi parasimpatici prevale sui nervi orto simpatici.

Ritmi normali

• Ritmo sinusale normale a riposo: 60-100 bpm
• Bradicardia sinusale: < 60 bpm (atleti)
• Tachicardia sinusale: > 100 bpm (esercizio fisico, processi digestivi, abuso di sostanze eccitanti)

Sinusale vuol dire che c'è una regolare distanza tra le onde P quindi i battiti avvengono regolarmente.

Aritmie cardiache

Esistono numerosi tipi di aritmie classificabili in base alle caratteristiche elettrocardiografiche. Sono la conseguenza di alterazioni che modificano:

• Automatismo del nodo del seno: autogenerazione degli impulsi a livello delle cellule del nodo del seno
• Conduttività delle cellule miocardiche: capacità di condurre un impulso elettrico a livello della muscolatura cardiaca

2 categorie principali

1. Disturbi del ritmo
   • Troppo lento o veloce (tachicardie o bradicardie)
   • Origine anomala del battito cardiaco
   • Irregolarità del ritmo
   • Insorgenza improvvisa (= tachicardie parossistiche)
   • Instabilità (= evoluzione verso aritmie pericolose per la vita)
2. Disturbi della conduzione (blocchi lungo le vie di conduzione dell’impulso elettrico)

Tachicardie (>100 b/min)

• Tachicardia atriale (= tachicardia sinusale)
• Tachicardia ventricolare

Bradicardie (<60 b/min)

Per effetto di un segnapassi lento:

• Bradicardia sinusale = tipica dell’atleta (fenomeno normale!)
• Ritmo giunzionale (il ritmo si genera in una sede non tipica)

Per effetto di un blocco (soprattutto Atrio-ventricolare):

• Blocco A-V di II° grado
• Blocco A-V di III° grado

Bradicardia sinusale = tipica dell’atleta (fenomeno normale!) Bradicardia perché è sotto i 60, sinusale perché è regolare Tanto bradicardico Tachicardia sinusale.