Appunti lezioni di Elementi di psicopatologia

Elementi di psicopatologia

La questione della diagnosi: personalità “normale” e patologica

Il soggetto secondo la psicanalisi:

La diagnosi di “struttura” formulata a partire dall’interpretazione del transfert definisce soggetti nevrotici, psicotici e “stati limite”. A partire dalla relazione che l’individuo instaura con lo psicanalista, si definisce che l’individuo potrebbe manifestare segni e sintomi di un certo tipo (oggi non manifesta segni e sintomi, ma lo psicanalista riesce a capire che potrebbe manifestarli in futuro).

La classificazione “obiettiva” delle personalità, il DSM-5

La diagnosi per segni e sintomi formulata a partire dall’osservazione neutrale del paziente: assomiglia di più ad una diagnosi di tipo medico. Un individuo può essere definito, ad esempio, schizofrenico soltanto se manifesta allucinazioni e deliri; si tratta di una diagnosi che si fonda su segni e sintomi. Mira ad avere una assoluta intercambiabilità dell’operatore che la formula: chiunque formuli la diagnosi, questa deve essere esattamente identica (segni e sintomi rimangono gli stessi).

Queste due piste diagnostiche convivono, e Glen Gabbard ha provato a riunirle dicendo che una diagnosi di struttura formulata a partire dall’interpretazione del transfert e una diagnosi per segni e sintomi potessero avere dei punti d’accordo.

Ha tentato di riunire i due filoni, pubblicando un manuale di diagnosi psicodinamica per il DSM-5 (Diagnostical and Statistical Manual of mental disorder), che raccoglie tutte le patologie mentali distinte per segni e per sintomi.

La diagnosi di struttura

La “normalità” (funzionamento normale del pensiero): energia psichica

Si vede la normalità della vita psichica, per poi confrontarla per contrasto con le forme della patologia. La distinzione che vedremo fra il normale e il patologico è una distinzione più di tipo quantitativo che non di tipo qualitativo.

Centrale nella psicanalisi è il concetto di desiderio; autori diversi gli danno nomi diversi, ma di fatto parlano della stessa cosa (libido, pulsione, istinto, forza cieca).

Il desiderio è il motore della vita psichica del soggetto. Senza desiderio non c’è passione, “cuore”, volontà, ricerca intellettuale, pensiero, crescita.

Ma cos’è questo motore della nostra vita psichica?

Non è il bisogno.

Lacan distingue tra bisogno e desiderio. Il bisogno è acefalo, richiede una soddisfazione immediata, è tipico del mondo animale, è unilaterale dal soggetto verso l’oggetto del suo soddisfacimento (es. il sesso è un desiderio per una persona normale, ma un bisogno per un violentatore; in questo caso è unilaterale, poiché non è importante il desiderio dell’altro ma solo il proprio bisogno).

• Non è arbitrio o capriccio, privi di vera finalità e insofferenti a ogni forma di legge.
• È sempre desiderio dell’altro in quanto implica la presenza di due soggetti.
• È sempre desiderio d’altro mai soddisfatto; non è alla ricerca del nuovo (moltiplicazione degli oggetti) ma lo trova in ciò che ha. È la situazione per cui si ritrovano in situazioni già conosciute delle novità, senza il bisogno di moltiplicare (es. gli amanti o gli amici).

La “normalità”: l’ingovernabile

Ma il desiderio porta con sé dei paradossi.

• È mio ma non lo governo, non lo controllo (ad esempio, non scelgo di chi innamorarmi). Il desiderio è ingovernabile.
• Ex-timo: è al soggetto, termine lacaniano in cui si fondono esterno (lo si vive come fuori di sé, che prende e trascina) e intimo (rappresenta l’estrema intimità): è intimo, ma a volte deriva ad esempio da una storia familiare, da eventi pregressi, da cose accadute fuori di sé con altre persone significative.
• Emerge soprattutto quando “l’Io cade” nella vacillazione della razionalità e della ragionevolezza (es. mi piace una giacca che però costa troppo, ma la prendo ugualmente, cadendo nella vacillazione della ragionevolezza).

Esempio: il lapsus (faccio un’azione sbagliata ma che era quella che volevo fare).

Come abbiamo già accennato, il desiderio:

• Ricerca il desiderio dell’altro, non di un oggetto; voglio che l’altro mi desideri.
• Mai “sazio” in quanto desiderio d’altro che rinasce sempre nel sentirmi voluto dall’altro; il nuovo non è antitetico allo stesso.

La “normalità”: false antinomie

Esiste uno schema culturale (occidentale e moralistico) secondo il quale:

• Se siamo nel desiderio non siamo nel dovere. Falso: il desiderio non è opposto al dovere.
• Se siamo nel desiderio non siamo nella legge; desiderio e legge sono antagonisti.
• Dove c’è senso del dovere c’è sacrificio, dove c’è desiderio c’è libertà.

La psicanalisi smonta questo schema.

Un musicista “deve” suonare, un pittore “deve” disegnare o un architetto “deve” progettare, un medico “deve” curare; non può farne a meno, segue (felice) la legge del suo desiderio.

Freud: “Lieben und arbeiten, Amare e lavorare, questa è la mia ricetta contro i mali oscuri dell’uomo.” Sigmund Freud.

La “normalità”: legge e desiderio

Quando allora ci ammaliamo (quando, dal punto di vista psichico, ci scostiamo da questa normalità?) Tre varianti del rapporto tra legge e desiderio che indicano le tre forme principali della sofferenza mentale:

1. La psicosi: il desiderio sregolato, senza contenimento, che nega ogni limite e ogni realtà; la legge non esiste (schizofrenia) oppure la legge sono Io (paranoia).
2. La perversione: la legge è la mia volontà di godimento e voglio godere fino alla morte; l’unica legge invocata è la legge della natura. Il godimento non è il piacere ma lo scarico della tensione, è il modo che il soggetto trova di sfogare la propria pulsione/istinto.
3. La nevrosi: abdico dal mio desiderio per risultare amabile, mi sottometto alla legge; “viltà nevrotica” che prende le forme dell’utopia (isteria: non si vuole niente che non sia tutto; ad esempio, non si vuole una donna che non sia la più bella al mondo) e dell’impotenza (ossessione: si vorrebbe fare ma non si può. L’ossessivo è sempre in scacco, sempre legato a qualcuno).

Tre grandi categorie diagnostiche della diagnosi di struttura: psicosi, perversione e nevrosi.

La psicanalisi: concetti fondamentali

La sofferenza mentale è mentale, ossia non deriva né da un’alterazione fisico-biologica né da processi di sviluppo o di involuzione; essa è del soggetto. Esiste una sofferenza mentale che è indipendente dal biologico. Le sofferenze mentali possono essere più invalidanti e atroci di quelle fisiche.

Il soggetto si troverà ad agire o re-agire a questa sofferenza secondo i modi che gli sono consentiti dalla sua struttura di personalità, ovvero dal rapporto che il soggetto ha stabilito tra il suo desiderio e la legge. Esempio: se il mio rapporto con mia moglie è di tipo psicotico-simbiotico per cui io e lei siamo di fatto la stessa cosa e lei mi vuole lasciare, ammazzo lei e poi mi ammazzo io, poiché per me la separazione non esiste e posso solo negarla.

La struttura di personalità

La struttura di personalità si costituisce in funzione delle esperienze che il soggetto ha vissuto nel corso della propria infanzia.

L’infanzia è pensata come un percorso suddivisibile in fasi; in ciascuna di esse il soggetto è pronto ad affrontare specifiche difficoltà e raggiungere livelli evolutivi più elevati. Ciò non significa che non ci sia possibilità di recupero e di esperienza correttiva, ma è vero che in alcuni momenti ciò è più favorevole. Nella vita ci sono momenti specifici che possono essere particolarmente propizi per qualunque tipo di apprendimento e per la conquista di obiettivi evolutivi (ad esempio, se voglio imparare l’arabo lo posso imparare; ma c’è un momento della vita in cui posso imparare qualunque lingua senza particolare difficoltà. Se mi ci metto lo posso imparare comunque, ma è più faticoso).

Traumi e difese

In questo percorso di sviluppo che plasma la personalità del soggetto possono accadere eventi traumatici che ne costellano le fasi. Eventi periodizzanti: segnano un prima e un dopo; il soggetto non li riesce ad assimilare.

L’incontro con difficoltà intollerabili genera frustrazioni con differenti livelli di gravità che possono tradursi in traumi. Essi sono eventi inassimilabili per il soggetto e frequentemente si caratterizzano per la loro natura sessuale.

I traumi producono un arresto dello sviluppo e il soggetto tenterà di recuperare il proprio equilibrio ricorrendo a meccanismi di difesa.

La rimozione

Nel corso del suo sviluppo, il soggetto può incontrare eventi intollerabili e inassimilabili nel suo modello di funzionamento di pensiero, e da questi è costretto a difendersi impiegando alcuni meccanismi di difesa. Il meccanismo di difesa fondativo della psicanalisi è la rimozione.

La rimozione è il meccanismo di difesa (nei confronti dei traumi appena visti) che in qualche modo fonda l’intero impianto psicanalitico.

Parlando della rimozione Freud afferma: “la sua essenza consiste solamente nell’espellere e nel tener lontano qualcosa dalla coscienza.”

La rimozione non è dimenticanza: l’evento traumatico viene rimosso ma non dimenticato; non smette di esistere e produce più danni e difficoltà rispetto a quanto accadrebbe se non venisse rimosso.

In questo modo il soggetto non vuole sapere nulla di un certo contenuto o evento e tuttavia sa di cosa si tratta. La rimozione non è un non sapere bensì un non voler sapere, e rimosso e ritorno del rimosso sono facce della stessa medaglia.

Il soggetto sa cosa ha rimosso, ma non ne vuole sapere.

L’inconscio

L’inconscio, il “fuori coscienza”, è quindi inteso come un’istanza psichica, luogo dei contenuti penosi, intollerabili e pure “attraenti” lì collocati per effetto della rimozione.

I contenuti rimossi possono essere anche attraenti (come i film horror, spaventano ma attraggono).

Evento traumatico → Rimozione → Inconscio.

Il materiale inconscio non cessa per questo di esercitare la propria azione; Freud afferma: “i più complicati e perfetti processi di pensiero possono svolgersi senza eccitare la coscienza. Da questo punto di vista i fenomeni psichici consci sono quelli che costituiscono la parte minore della vita psichica, senza peraltro essere indipendenti dall’inconscio.”

Esempio dell’iceberg: la piccola parte emersa rappresenta la coscienza, ciò che è visibile al soggetto; la parte più importante sommersa non è visibile ma condiziona la parte emersa. La parte sommersa è la parte più importante della vita psichica.

Sogni, lapsus e sintomi

L’azione dell’inconscio si manifesta attraverso sogni, lapsus e sintomi. Essi segnano il ritorno del rimosso.

Il sogno come guardiano del sonno. In esso i contenuti rimossi (contenuti latenti, che rappresentano il piano inconscio del rimosso) riappaiono in forma cifrata (sotto forma di contenuti manifesti) per offrire al soggetto un soddisfacimento allucinatorio ed evitare la ricomparsa esplicita del rimosso.

Quando un contenuto rimosso è così scopertamente vicino al ritornare alla coscienza, per cui sta riapparendo, si hanno gli incubi, che svegliano il soggetto per impedirgli di vedere il rimosso (impedendo però anche il soddisfacimento, che invece è consentito dal sogno).

I lapsus come compromesso tra intenzione perturbata e intenzione perturbante. Si tratta di atti mancati, “errori” di parola o di comportamento che evidenziano analogamente al sogno la realizzazione seppur parziale di un desiderio inconscio.

I sintomi sono intesi come fenomeni soggettivi (ad esempio controllare oggetti, non sopportarne la presenza, ecc.) e non come malattie; essi mostrano analogamente a sogni e lapsus la ricomparsa e il soddisfacimento in forma cifrata di desideri inconsci. In questo senso il sintomo è essenzialmente una forma di godimento nel dolore.

L’angoscia

Il sintomo è pertanto caro al soggetto e la sua scomparsa, la cosiddetta guarigione, è spesso vissuta come un nuovo pericolo indicato dalla comparsa dell’angoscia, segno della ricomparsa del rimosso.

[…] la nostra attenzione è stata attratta da una relazione estremamente importante fra lo sviluppo dell’angoscia e la formazione di sintomi, e cioè dal fatto che un processo può stare per l’altro e sostituirlo. Le sofferenze dell’agoràfobo, ad esempio, cominciano con un attacco di panico per la strada. Ad ogni uscita in strada l’attacco si ripete. Il poveretto sviluppa a questo punto il sintomo dell’agorafobia, che si può anche chiamare un’inibizione, una limitazione della funzionalità dell’Io; in questo modo egli si risparmia l’attacco d’angoscia. Si osserva il fenomeno inverso quando si interferisce nella formazione dei sintomi, come si può fare ad esempio nel caso delle ossessioni. Se si impedisce all’ammalato di eseguire il suo cerimoniale di lavacri egli cade in uno stato d’angoscia difficilissimo da sopportare, contro il quale il suo sintomo lo aveva manifestamente protetto. Sembra cioè, che lo sviluppo dell’angoscia sia l’antecedente, e la formazione dei sintomi il conseguente, come se i sintomi venissero creati per evitare che esploda lo stato d’angoscia. (Freud, Introduzione alla psicanalisi, lezione 32, pp. 488-489)

L’angoscia non ha oggetto, poiché l’oggetto dell’angoscia è rimosso e non deve riemergere; si prova una sensazione di pericolo imminente senza sapere quale sia la causa. L’angoscia è una paura senza oggetto che appare nel momento in cui l’equilibrio stabilito dai meccanismi di difesa e dai sintomi viene meno e quindi quando il rimosso sta tornando. L’angoscia è il “messaggero” del rimosso che sta tornando.

La ripetizione

I sintomi così come sono stati definiti dalla psicanalisi rappresentano quindi i modi di funzionamento del soggetto che appaiono ripetutamente e sovente all’insaputa della persona nelle sue scelte.

Ogni uomo ha acquisito per mezzo della sua disposizione congenita e degli influssi esercitati su di lui durante l’infanzia, una determinata indole che caratterizza il modo di condurre la vita amorosa, vale a dire le condizioni che egli pone all’amore, le pulsioni che con ciò soddisfa e le mete che si prefigge. Ne risulta così un cliché (o anche più d’uno), che nel corso della sua esistenza viene costantemente ripetuto, nella misura in cui lo consentono le circostanze esterne e la natura degli oggetti d’amore accessibili (Freud, 1912).

L’apparato psichico: la seconda topica

Es, Io e Super-Io (la prima è: conscio, preconscio, inconscio).

Tre istanze dell’apparato psichico:

Es: serbatoio primordiale dell’energia psichica, esso rappresenta l’arena in cui si scontrano pulsione di vita (eros: componente vitale: ad esempio, un bacio, un rapporto sessuale) e pulsione di morte (thanatos: ad esempio, l’omicidio). I suoi contenuti, prevalentemente inconsci, sono di origine differente: in parte derivanti da tendenze innate ed in parte effetto della rimozione. L’Es è in relazione stretta e conflittuale con l’Io e il Super-Io, che sono sue modificazioni e differenziazioni. Ciò che caratterizza la pulsione è la sua richiesta di soddisfacimento immediato.

Io: è sede della coscienza ed opera in funzione del principio di realtà; l’Io è anche l’istanza del registro immaginario, del narcisismo e delle identificazioni.

Super-Io: “è l’istanza giudiziaria del nostro psichismo” (S. Freud). Esso sanziona secondo criteri morali le azioni e i desideri considerati riprovevoli producendo senso di colpa. Il senso di colpa viene prodotto ma non è l’obiettivo del mantenimento dell’equilibrio dell’apparato psichico; il vero obiettivo è che il soggetto abbia un soddisfacimento alternativo a quello direttamente rispondente alla pulsione.

Parametri per la descrizione delle strutture di personalità

I meccanismi di difesa

Le difese sono le operazioni messe in atto dal soggetto, volte ad evitare l’angoscia che lo invade nel momento in cui è a confronto con una rappresentazione intollerabile.

• La rimozione: esclusione “fallimentare” (perché il rimosso ritorna attraverso lapsus, sogni e sintomi) dalla coscienza di una rappresentazione intollerabile.
• La negazione: segna l’inaccettabilità permanente di una rappresentazione intollerabile (fa riferimento ad un contenuto che non è mai stato cosciente, che non ha mai potuto trovare una collocazione nell’insieme dei significanti contenuti nella mente del soggetto).
• La proiezione: un affetto appartenente al soggetto viene attribuito ad un’altra persona (un insegnante prova attrazione verso una studentessa, non lo può dire perché è riprovevole, allora lo proietta: dice che è la studentessa a provare attrazione verso di lui).
• Lo spostamento: un affetto viene indirizzato su un soggetto differente rispetto a quello a cui sarebbe stato correttamente rivolto (es. il marito ha avuto un diverbio con un uomo al bar; rivalendosi su di lui rischierebbe di prenderle, quindi ubriaco p