Appunti Infermieristica in cardiologia

Infermieristica clinica in cardiologia 2019-2020

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Infermieristica in cardiologia

L’apparato cardiovascolare è costituito dal cuore e dei vasi sanguigni, nelle cui cavità il sangue circola in continuazione. Il cuore è la pompa che fornisce al sangue la spinta per circolare all’interno dei vasi.

I vasi sanguigni sono paragonabili a tubi di diverso calibro nei quali scorre il sangue per raggiungere le cellule e i tessuti. Ci sono:

• Arterie = trasportano sangue dal cuore ai tessuti.
• Vene = riportano il sangue dai tessuti al cuore.

Fra questi due tipi di vasi sono sempre interposti dei capillari. Il sangue è il fluido circolante che porta alle cellule, tessuti e organi tutto quanto è essenziale per il loro mantenimento e funzionamento come ossigeno, sostanze nutritive, ormoni, prodotti del catabolismo e altro.

Cuore

Il cuore è l’organo centrale dell’apparato circolatorio che con le sue contrazioni fa scorrere il sangue all’interno dei vasi sanguigni. Il cuore si trova in prossimità della parete anteriore del torace posteriormente allo sterno; è contenuto all’interno della cavità pericardica sita tra le due pleure all’interno del mediastino.

Non si trova in posizione centrata rispetto al piano di simmetria, ma leggermente spostato verso sinistra, debordando così per ⅔ del suo volume verso sinistra e per ⅓ verso destra.

Ha una forma di cono tronco, con la base in alto e l’apice in basso ed è compreso tra la 3° e la 6° cartilagine costale.

Il limite superiore del cuore, detto base, rappresenta la sede di emergenza dei principali vasi sanguigni e linfatici. È formata dalla faccia posteriore dei due atri e costituisce il limite superiore del mediastino. È localizzata a livello della 3° cartilagine costale.

Il limite inferiore del cuore detto apice corrisponde alla parte arrotondata del cuore, è diretto lateralmente e obliquamente verso sinistra raggiungendo la 6° cartilagine costale. Presenta una faccia anteriore o sternocostale e una faccia posteriore o diaframmatica.

I margini del cuore sono definiti:

• M. superiore dai due atri e i grossi vasi.
• M. laterale dx dall’atrio e parte del ventricolo destro.
• M. laterale sinistro o margine ottuso da parte dell’atrio sin. e dal ventricolo sin.
• M. inferiore del ventricolo dx.

Rapporti del cuore

Attraverso il pericardio il cuore contrae rapporti con formazioni ed organi del torace. In particolare si distinguono rapporti:

• Dalla faccia anteriore o sternocostale = la faccia sternocostale è in rapporto con la parte posteriore dello sterno e con la cartilagini costali dalla 3° alla 6° da cui è separato dai seni pleurali e dai margini anteriori dei polmoni.
• Dalla faccia posteriore o diaframmatica = la faccia posteriore o diaframmatica è in rapporto con il lobo sinistro del fegato e con il fondo dello stomaco, quando questo una volta riempitosi, si innalza nella cavità del diaframma.

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• Dal margine ottuso = attraverso la pleura è in rapporto con il polmone di sinistra che la accoglie in un’ampia depressione denominata fossa cardiaca.
• Dalla base e dell’apice = la base del cuore è in rapporto con il polmone di destra e con gli organi del mediastino posteriore.

Dall’ultimo l’apice ha rapporti con la parte anteriore del torace attraverso il polmone di sinistra.

Camere cardiache

Il cuore è l’organo centrale dell’apparato cardiovascolare, è un organo cavo ed è composto da 4 camere:

• Due atri, destro e sinistro.
• Due ventricoli che lavorano insieme per portare il sangue attraverso una fitta rete di vasi sanguigni dal cuore ai tessuti periferici.

Può essere diviso in due metà, cuore destro e cuore sinistro, ognuno composto da un atrio e da un ventricolo in comunicazione tra loro attraverso un ostio atrioventricolare o venoso dotato di valvole cuspidi che impediscono il reflusso del sangue dal ventricolo verso l’atrio, garantendo in questo modo l’unidirezionalità del flusso sanguigno. Dai ventricoli dipartono due osti arteriosi o coni arteriosi dotati di valvole semilunari da cui si origineranno il tronco polmonare e l’aorta ascendente.

Pericardio

Il cuore è avvolto dal pericardio che consta di due parti:

• Pericardio fibroso esterno la cui parte inferiore aderisce al diaframma e avvolge i grossi vasi che emergono dal cuore.
• Pericardio sieroso interno formato da un foglietto parietale e da uno viscerale, strettamente aderente al cuore. È formato da 2 strati:
  • Foglietto parietale, formato da mesotelio e connettivo fibroso.
  • Foglietto viscerale o epicardio, ricopre la superficie esterna del cuore strettamente aderente al miocardio, costituito da un mesotelio e da sottostante connettivo.

Le due pareti si continuano l’una nell’altra ma sono separate dalla cavità pericardica che contiene un liquido sieroso lubrificante che attenua i fenomeni di attrito fra di esse.

Tonache della parete cardiaca

Per la sua composizione strutturale il cuore è considerato un grosso vaso modificato perché la sua parete come i vasi è formata da 3 tonache:

• Epicardio, esterno, formato da mesotelio e connettivo sottostante.
• Miocardio, costituisce il parenchima cardiaco e comprende tessuto muscolare cardiaco e connettivo, vasi e nervi.

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• L’endocardio, interno, costituito da un singolo strato di cellule endoteliali che si continua con l’endotelio dei vasi in continuità col cuore.

La parete del cuore è formata prevalentemente da tessuto muscolare, il miocardio ma questo comprende anche una componente connettivale fibrosa ossia lo scheletro fibroso un sostegno del muscolo e della componente vascolare e una componente auto contrattile che costituisce il sistema di conduzione.

Tessuto muscolare cardiaco

Il tessuto muscolare cardiaco è formato da cardiomiociti cellule piccole, mononucleate, connesse dai dischi intercalari, dove sono presenti molecole che coordinano la contrazione muscolare cardiaca. Il muscolo cardiaco infatti funziona come un’unica grande cellula e perciò viene considerato un sincizio funzionale. Lo spessore del miocardio varia fra atrii e ventricoli, il massimo spessore è presente nel ventricolo sinistro.

Circoli

Ci sono due circoli:

1. Circolo polmonare = che porta il sangue povero di ossigeno dal cuore ai polmoni e riporta sangue ricco di ossigeno al cuore. Ha inizio dall’atrio destro che riceve il sangue dal circolo sistemico attraverso la vena cava superiore ed inferiore e le vene cardiache che trovano sbocco all’interno dell’atrio destro a livello del seno coronario. Passato all’interno del ventricolo destro grazie alla valvola atrioventricolare destra o valvola tricuspide il sangue viene spinto attraverso l’ostio arterioso polmonare nel tronco polmonare e da qui nel circolo polmonare.
2. Circolo sistemico = che porta il sangue ossigenato ai tessuti e lo riporta carico di anidride carbonica al cuore. Ha origine dalla parte sinistra del cuore. L’atrio sinistro riceve, infatti, il sangue ricco di ossigeno dal circolo polmonare, attraverso le 4 vene polmonari di destra e di sinistra sprovviste di valvole ed il ventricolo sinistro lo spinge nella circolazione sistemica. Quando il cuore batte si contraggono prima gli atri e poi i ventricoli; questi ultimi si contraggono simultaneamente per garantire lo stesso apporto di sangue alle due circolazione.

Ogni circolo inizia e finisce al cuore, le arterie portano il sangue che si allontana dal cuore mentre le vene portano il sangue che torna al cuore.

Atri, ventricoli e valvole

Il cuore è un organo cavo costituito da due atri e due ventricoli che si dividono a formare due metà indipendenti cuore destro e sinistro. Ogni atrio è in comunicazione col ventricolo dello stesso lato attraverso le valvole atrioventricolari destra e sinistra, ma la parte atriale e quella ventricolare o la parte superiore ed inferiore sono separate dal solco coronario, ben visibile sulla faccia posteriore del cuore.

Gli atri ed i ventricoli hanno funzioni molto diverse. Queste differenze funzionali si riflettono su differenze anatomiche e strutturali. Gli atri infatti presentano una parete muscolare relativamente sottile. Il limite di superficie tra atri e ventricoli è segnato dal solco coronario mentre in realtà non esiste separazione tra atri e ventricoli di modo che ogni atrio sia in comunicazione il ventricolo dello stesso lato. I due atri sono invece separati del setto interatriale mentre i due ventricoli sono separati dal setto interventricolare. Le valvole sono pieghe endocardiche di tessuto fibroso che circondano le aperture poste tra atrio e ventricolo dello stesso lato e garantiscono l’unidirezionalità del flusso.

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A livello miocardico per l’elevata estrazione di O2, circa il 70%, l’unico meccanismo di compenso in caso di aumentato fabbisogno di O2 è rappresentato da un proporzionale aumento del flusso coronarico, determinato da una vasodilatazione del distretto coronarico arteriolare, vasi di resistenza.

La capacità massima di vasodilatazione secondaria a uno stimolo metabolico è definita riserva coronarica.

Le valvole cardiache sono 4:

• Due valvole atrioventricolare, tricuspide e mitralica.
• Due valvole semilunari, aortica e polmonare.

Il ventricolo presenta uno strato di tessuto connettivo inserito sullo scheletro fibroso del cuore, e le cuspidi di tessuto connettivo fibroso che hanno il compito di chiudere la comunicazione tra atrio e ventricolo per impedire il reflusso sanguigno. Le corde tendinee ancorano i cuspidi alla parete interna del cuore grazie ai muscoli papillari.

Sistema di conduzione

La muscolatura cardiaca si contrae autonomamente e indipendentemente grazie alla presenza del sistema di conduzione del cuore costituito da una varietà di tessuto miocardico le cui cellule formano:

• Nodo-seno-atriale = pacemaker del cuore, presente nella parete dell’atrio destro.
• Nodo atrio-ventricolare = posto sul pavimento dell’atrio destro e forma il fascio di His che si divide in due branche le quali corrono lungo il setto interventricolare e continuano nella parete dei ventricoli e si diramano formando le fibre di Purkinje ossia piccoli fascetti muscolari che risalgono dall’apice verso la base dei ventricoli.

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Il sistema di conduzione è alla base della capacità contrattile endogena del cuore, ed è scatenata dalla depolarizzazione della membrana cellulare dei cardiomiociti che inizia a livello del nodo seno-atriale, e quindi si propaga a tutto il resto del cuore.

Benché il cuore abbia capacità contrattile autonoma, essa è però modulata dal sistema nervoso a seconda delle mutevoli esigenze dell’organismo.

L’attività cardiaca è sottoposta a due influenze antagoniste:

• Sistema ortosimpatico che accelera il battito cardiaco.
• Nervo vago che rallenta il ritmo di eccitazione del miocardio.

Le regioni atriale e ventricolare, sono abbastanza nettamente delimitate da un solco circolare che è chiamato solco coronarico, da cui partono dei solchi longitudinali estesi verso la punta, senza però raggiungerla.

Lungo i solchi corrono i vasi coronarici, che rappresentano il sistema di vascolarizzazione del cuore.

Circolazione coronarica

La circolazione coronarica fornisce ossigeno e metaboliti al muscolo cardiaco e ne rimuove i cataboliti.

Le arterie coronariche destra e sinistra alla base dell’aorta ascendente e formano dei rami, i più piccoli dei quali formano delle anastomosi.

Il seno coronarico situato nel solco coronarico, riceve il sangue refluo dalle vene cardiache e lo versa nell’atrio destro.

Entrambe le coronarie, destra e sinistra, prendono origine dall’aorta ascendente subito sopra la valvola semilunare.

Coronaria destra

La coronaria destra percorre il solco coronarico fino a raggiungere il margine destro del cuore e quindi la parte diaframmatica dello stesso e finisce per anastomizzarsi con il ramo circonflesso della coronaria di sinistra.

Nel suo decorso fornisce vari rami che servono all'irrorazione sanguigna di diverse parti del cuore:

• Ramo interventricolare posteriore per faccia posteriore dei ventricoli e III posteriore del setto interventricolare.
• Ramo atriale per il nodo seno-atriale.
• Ramo margine ottuso, MO, per il ventricolo di destra.

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Coronaria sinistra

La coronaria sinistra percorre il solco coronarico fino a raggiungere il margine destro del cuore e quindi la parte diaframmatica dello stesso e finisce per anastomizzarsi con il ramo circonflesso della coronaria di sinistra.

Nel suo decorso fornisce vari rami che servono all’irrorazione sanguigna di diverse parti del cuore:

• Ramo interventricolare posteriore per faccia posteriore dei ventricoli e III posteriore del setto interventricolare.
• Ramo atriale per il nodo seno-atriale.
• Ramo margine ottuso, MO, per il ventricolo di destra.

Sistema venoso

Nel sistema venoso il sangue refluo dalle pareti del cuore è raccolto dalle vene cardiache, tra loro ampiamente anastomizzate e confluisce in massima parte nel seno coronarico che è un breve e grosso vaso che si apre nell’atrio di destra in prossimità del setto interatriale al davanti della vena cava inferiore.

Il flusso di sangue attraverso le coronarie è influenzato da fattori:

• Anatomici = grossi vasi epicardici ossia vasi di capacitanza piccoli vasi intramiocardici e vasi di resistenza.
• Emodinamici = il flusso coronarico dipende da pressione di perfusione, resistenza offerta e variazioni fasiche intramiocardiche.
• Meccanici = presenza di stenosi o restringimenti.
• Metabolici = fibre adrenergiche e parasimpatiche, endotelina.

Lesione aterosclerotica

Una lesione aterosclerotica di un ramo epicardico determina a valle della stenosi una caduta di pressione proporzionale alla riduzione del calibro vasale.

Il gradiente pressorio che si crea stimola la dilatazione dei vasi di resistenza, allo scopo di mantenere un flusso adeguato in condizioni basali. Tale meccanismo è, ad esempio, alla base del quadro clinico dell’Angina Stabile.

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Se la stenosi riduce la sezione del ramo epicardico di oltre l’80%, si ha una riduzione del flusso anche in condizioni basali; in questa situazione l’albero coronarico impegna gran parte della sua “riserva” per mantenere un apporto metabolico adeguato.

In caso di aumento delle richieste metaboliche, il circolo coronarico non è più in grado di far fronte alle richieste con comparsa di ischemia.

L’ischemia interessa inizialmente gli strati subendocardici.

Una modulazione del tono coronarico legato a fattori neuroumorali può modificare temporaneamente la riserva coronarica; questo spiega la variabilità della soglia ischemica che abitualmente si osserva in clinica anche nello stesso soggetto.

Fabbisogno miocardico di ossigeno

Il cuore è un organo aerobio e fisiologicamente, la determinazione del fabbisogno miocardico di O2 fornisce un indice accurato del suo metabolismo complessivo, i principali determinanti del consumo miocardico di O2 sono:

• Frequenza cardiaca.
• Contrattilità.
• Tensione di parete.

L'aumentare della frequenza cardiaca aumenta il mvO2 inoltre la tachicardia agisce riducendo il flusso coronarico. Quando essa è maggiore, tanto più alto è il consumo di O2. La tensione di parete della cavità cardiaca dipende da 3 fattori:

• La pressione sviluppata al suo interno.
• Il raggio della cavità.
• Lo spessore parietale.

Le patologie cardiovascolare fanno riferimento alla condizione fra discrepanza tra il consumo e l’apporto di ossigeno al miocardio che può avvenire in presenza di un aumento della richiesta miocardica di ossigeno o di una riduzione del flusso coronarico.

Portata cardiaca

La portata cardiaca è generalmente direttamente correlata ai volumi telediastolici aumenta nei casi di tachicardia moderata e aumenta dopo stimolazione simpatica e diminuisce dopo stimolazione parasimpatica.

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Le cause principali della riduzione dell’apporto di O2 al miocardio è la malattia coronarica aterosclerotica.

Malattie cardiovascolari

Le malattie cardiovascolari costituiscono la principale causa di morte in Italia e negli altri paesi industrializzati con circa il 43% dei decessi totali, costi