Appunti esame di Neonatologia

Dispensa di neonatologia – per UniCusano

Indice

• 1. Le basi dello sviluppo fetale …………………………………………………………………………… pag.2
• 2. Il neonatologo e il neonato ……………………………………………………………………………… pag.5
• 3. Caratteristiche del neonato sano …………………………………………………………………… pag.9
• 4. Diagnosi prenatale …………………………………………………………………………………………… pag.14
• 5. Alterazioni cromosomiche ……………………………………………………………………………… pag.18
• 6. Sviluppo generale del neonato ……………………………………………………………………… pag.24
• 7. La seconda e la terza infanzia ………………………………………………………………………… pag.34
• 8. Gli aspetti sociali ……………………………………………………………………………………………… pag.36
• 9. Disturbi del sonno …………………………………………………………………………………………… pag.39
• 10. Principi di prevenzione ………………………………………………………………………………… pag.43
• 11. Principali malattie infettive della prima infanzia ………………………………………… pag.47
• 12. Infezioni più frequenti …………………………………………………………………………………… pag.62
• 13. Malattie infiammatorie croniche ………………………………………………………………… pag.68
• 14. Nido e scuola: microbiologia e contaminazione ………………………………………… pag.71
• 15. Tabaccologia …………………………………………………………………………………………………… pag.76
• 16. Alimentazione ………………………………………………………………………………………………… pag.80
• 17. Allergie alimentari ………………………………………………………………………………………… pag.88
• 18. Intolleranze alimentari ………………………………………………………………………………… pag.95
• 19. Lo stile di attaccamento ……………………………………………………………………………… pag.97
• 20. Problemi dello sviluppo psicomotorio legati alla scuola …………………………… pag.102

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Capitolo 1. Le basi dello sviluppo fetale

1. Sviluppo prenatale

Gli avvenimenti più importanti che avvengono nella vita di una persona sono quelli che avvengono prima della nascita. È nel periodo prenatale che avviene la trasformazione dell’uovo fecondato prima in embrione e poi in feto, con il successivo sviluppo di organi ed apparati.

L’utero materno è un organo che risente molto delle influenze provenienti dal mondo esterno, sia in senso positivo che negativo (malnutrizione, abuso di alcool, fumo di sigaretta, droghe, traumi psicologici, etc…).

Nello sviluppo prenatale si distinguono due periodi: quello embrionale e quello fetale.

1.1. Embrione

Dal 6° giorno post-concepimento, l’embrione è composto da un insieme di cellule che presentano una cavità centrale e prendono il nome di blastocisti → le cellule iniziano con “blasto” sono cellule che produrranno qualcosa.

Dalla 2° settimana l’impianto è completo ed inizia la circolazione utero-placentare. Adesso l’embrione è composto da 2 foglietti distinti che prendono il nome di entoderma e ectoderma e dopo una settimana si forma il terzo ed ultimo foglietto che prende il nome di mesoderma → da essi derivano tutti i nostri organi.

Dalla 4° settimana compaiono i bottoni delle braccia e delle gambe; in questo momento storico l’embrione misura circa 4-5mm.

Nella 5° settimana iniziano a formarsi bocca e raggi digitali delle mani e dei piedi. Successivamente, in 6° settimana, avremo un abbozzo di naso e palato con l’embrione che arriva a misurare ben 22mm.

Arriviamo all’8° settimana, ultima di questa prima fase, che vede sviluppare i primi rudimenti di tutti gli organi principali; l’embrione in questo momento arriva a pesare ben 9gr ed è lungo la bellezza di 5cm.

1.2. Feto

Il passaggio dalla vita embrionale a quella fetale avviene durante la 9° settimana di gravidanza (2° mese di gravidanza) con il completamento dell’organogenesi. Questo periodo consiste nell’aumento del numero e della grandezza delle cellule, oltre al rimodellamento di molti organi.

Arrivati alla 10° settimana è già possibile vedere il viso e le caratteristiche umane. Alla 12° settimana il sesso è già distinguibile osservando i genitali esterni.

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Tra la 20° e 24° settimana si formano gli alveoli primitivi ed inizia la produzione di surfactante polmonare → incrocio fondamentale, che determina la formazione dell’apparato respiratorio e quindi della possibilità di sopravvivere. Gli alveoli sono la più piccola parte dell’apparato respiratorio che si occupa di scambiare l’ossigeno con l’anidride carbonica. Il surfactante è un complesso tensioattivo fosfolipoproteico, responsabile dell’espansione degli alveoli del neonato nella respirazione, evitando il loro collasso durante l’espirazione. Prima di tale epoca, l’assenza di alveoli rende non utilizzabili i polmoni per gli scambi respiratori. Il peso è giunto quasi a 500gr e la lunghezza è arrivata a 20cm.

Dalla 25° settimana inizia il terzo trimestre, con un peso di circa 900gr ed una lunghezza di circa 25cm. Aumentano i depositi di proteine, grassi, ferro e calcio.

Durante la 28° settimana inizia ad aprire gli occhi, a piegare la testa e continua a crescere di peso.

Termine della gravidanza: 38° settimana.

2. Parto

È un momento particolarmente critico, che vede bruschi cambiamenti nel funzionamento di molti organi che si devono riadattare ad una nuova vita. Passare da una vita relativamente protetta come quella intrauterina a quella extrauterina può essere rivelatore di eventuali deficienze fetali, in tutto o in parte modificate e corrette prima della nascita, dall’attività funzionale e metabolica della madre. Il primo vagito è emesso in funzione del dolore che il neonato prova nel respirare per la prima volta.

Il neonato dovrà vedersela con:

• L’indipendenza della sua nuova circolazione sistemica (distacco dalla placenta);
• La funzione polmonare a garanzia di un corretto introito di ossigeno;
• La funzione gastrointestinale per la digestione dei nutrienti;
• Il sistema renale per l’escrezione delle scorie e la filtrazione di acqua, oltre che per il mantenimento degli equilibri biochimici;
• La funzionalità epatica per la sintesi e la metabolizzazione delle sostanze tossiche;
• L’attivazione del sistema immunitario per la difesa contro le infezioni;
• Il sistema endocrino, che rilascia ormoni fondamentali per crescita e lo sviluppo.

In generale quindi una grande opera di adattamento ad una nuova vita.

Il periodo più critico per il neonato è rappresentato proprio dalla difficoltà di adattamento e di modificarsi in funzione delle nuove esigenze richieste: pensiamo ad esempio alla difficoltà di adattamento di un nato pretermine,

Il periodo neonatale dura 28 giorni e rappresenta in un certo senso la fase più critica e vulnerabile della vita. La maggior parte delle morti avviene proprio nei primi 7

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giorni, fino al raggiungimento del 28° giorno di vita extrauterina → questo deve farci riflettere sull’importanza di garantire e tutelare la salute del neonato. Potrebbero essere evitati tanti drammi se venissero seguite le corrette indicazioni del medico.

2.1. Parto a domicilio

Ancora oggi la discussione relativa al parto nelle mura domestiche è molto accesa. L’impossibilità di prevedere le complicanze ed i rischi non sospetti in precedenza toglie ogni forma di fondamento scientifico alla rischiosa pratica del parto a domicilio → sono talmente tanti i rischi e gravi le conseguenze di tale pratica che, ad oggi in Italia, è caldamente sconsigliata. È quindi dovere di ognuno di noi, medico e non, fermare il rischio di un ritorno del parto a domicilio.

2.2. Parto cesareo

Anche in questo caso il dibattito è aperto e più vivo che mai, dal momento che le recenti statistiche riportano un dato molto allarmante circa l’aumento del ricorso al taglio cesareo. In soli 10 anni si è passati dal 25% al 36,9% → di questi il maggior numero avviene all’interno di cliniche private. Maggiore è l’età della donna, maggiore è l’indicazione al cesareo. In Campania, l’88% dei parti nelle cliniche avviene con taglio cesareo.

Sono dati allarmanti se pensiamo che nel resto dell’Europa, tale metodica viene scelta solo in condizioni strettamente necessarie e non supera il 20% dei casi. Purtroppo, ci dimentichiamo di come il parto spontaneo sia assolutamente vantaggioso sia per la salute del neonato (per il sistema immunitario in primis), sia per i tempi di recupero della donna.

Anche i costi sono nettamente inferiori, eppure i dati mostrano una tendenza verso la richiesta da parte della mamma di partorire non spontaneamente. Le motivazioni sono tante: l’aumento dell’età media della madre alla prima gravidanza che si traduce spesso in una ricerca di «rassicurazione», la sempre più alta frequenza di donne che hanno già subito un taglio cesareo, l’assicurazione medica familiare.

Ragioniamo però su una questione che spesso spinge proprio verso il taglio cesareo, cioè il dolore: è stato dimostrato come, durante il parto naturale, il dolore riferito dalla mamma sia tre volte maggiore rispetto al parto con taglio cesareo. È anche vero però che nei giorni seguenti il dolore riferito scende molto, mentre sale e diventa quasi il doppio il dolore nella mamma operata di taglio cesareo; inoltre presenta maggiori complicazioni, tra le quali la lesione vescicale, rischio di trombosi, etc…

Il 90% delle donne che aveva partorito spontaneamente ed il 77% delle donne che avevano partorito mediante cesareo hanno dichiarato che, potendo tornare indietro, avrebbero preferito partorire naturalmente. Questo dato è molto interessante e dimostra come spesso la paura di sentire dolore durante il parto rappresenti poi un motivo di ripensamento. Per questo motivo occorre sempre prestare le giuste informazioni ed evidenze alla mamma e al papà prima di far scegliere loro la miglior opzione, sempre che ne abbiano.

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Capitolo 2. Il neonatologo e il neonato

1. La neonatologia

La neonatologia viene considerata una disciplina a sé stante, quasi indipendente dalla pediatria, seppur un bravo neonatologo debba essere anche un bravo pediatra. La capacità del neonatologo si basa sullo studio e sulla pratica di anni di lavoro e questo è fondamentale soprattutto per i servizi di terapia intensiva di 2° e 3° livello

Vediamo nello specifico quali sono questi tre livelli e a che cosa di riferiscono.

1.1. Neonatologia di I livello

Riguarda tutte le strutture con meno di 1.000 nascite all’anno. Queste strutture sono in grado di fornire al neonato le cure base dopo la nascita.

Gli ospedali con Neonatologia di I livello devono:

• Garantire la rianimazione nei casi necessari;
• Valutare e fornire le cure neonatali ai bambini sani;
• Stabilizzare e curare i bambini nati tra la 35° e la 37° settimana di gestazione che sono fisiologicamente stabili;
• Stabilizzare i neonati malati e quelli nati prima della 35° settimana di gestazione, fino al trasferimento presso una struttura che può fornire un livello adeguato di assistenza.

1.2. Neonatologia di II livello

Riguarda tutti gli ospedali e le cliniche dove nascono almeno 1.000 bambini all’anno e che sono in grado di erogare cure più specialistiche.

Le strutture con Neonatologia di II livello devono garantire:

• L’assistenza a bambini di peso alla nascita superiore ai 1500 grammi nati oltre le 32 settimane di gestazione;
• La cura di bambini convalescenti provenienti da centri di terzo livello;
• La rianimazione e la stabilizzazione di bambini pretermine e/o malati prima del trasferimento presso una terapia intensiva neonatale.

1.3. Neonatologia di III livello

Sono strutture che possiedono macchinari in grado di monitorare la funzione cerebrale, cardiovascolare, respiratoria e di strumenti di diagnostica specifica (come risonanze magnetiche e TAC).

Le strutture con Neonatologia di III livello si dividono in 3 tipi:

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Terzo livello A. Sono le strutture che possono garantire:

• L’assistenza ai bambini nati dopo le 28 settimane di gestazione e che pesano più di 1000 gr;
• La ventilazione meccanica;
• L’esecuzione di interventi di chirurgia di base.

Terzo livello B. Sono le strutture che possono garantire:

• L’assistenza ad ogni neonato indipendentemente dal peso e dall’età gestazionale;
• Il supporto respiratorio avanzato
• L’accesso a numerosi specialisti pediatrici;
• La diagnostica per immagini comprensiva di ecografia, TC, RM.

Terzo livello C. Sono le strutture che possono garantire (oltre a tutte le caratteristiche delle strutture di Livello A e B):

• La possibilità di fornire un supporto tramite circolazione extracorporea;
• La chirurgica alle malformazioni cardiache congenite.

2. Età

Quando si parla di neonatologia conosciamo diversi tipi di età che rappresentano diverse fasi ben precise:

• Età gestazionale. È il tempo che passa tra il primo giorno dell’ultima mestruazione ed il giorno del parto. Il primo giorno dell’ultima mestruazione avviene circa 2 settimane prima dell’ovulazione e 3 settimane prima dell’impianto della blastocisti. Solitamente si usa il 1° giorno dell’ultima mestruazione per determinare la data approssimativa del parto. Viene espressa in settimane.
• Età cronologica. È il tempo che è trascorso dalla nascita.
• Età post-mestruale. È il tempo che è trascorso tra il primo giorno dell’ultimo periodo mestruale e la nascita più il tempo trascorso dalla nascita.
• Età corretta. È il termine utilizzato per descrivere bambini di meno di 3 anni di età che sono nati pretermine.
• Età concezionale. È il tempo trascorso tra il giorno del concepimento ed il giorno del parto. Utile nei casi di fecondazione assistita.

Quando la nascita avviene prima delle 36 settimane si parla di parto pretermine, altrimenti si parla di neonato a termine.

L’adattamento alla vita extrauterina richiede una serie di profonde modificazioni che devono necessariamente avvenire in tempi rapidi. Sicuramente garantire una corretta funzionalità respiratoria, la riorganizzazione della circolazione e l’attività intestinale. Anche l’acquisizione dei ritmi circadiani è fondamentale per il suo corretto adattamento e funzionamento biologico. Il ciclo sonno-veglia di 24h è di fondamentale importanza per il suo